忘掉基因吧，醫(yī)療條件才是影響健康的第一要素

克勞斯·柯尼希斯（Klaus Koenigshausen）

張 鐸/譯

忘掉基因吧，醫(yī)療條件才是影響健康的第一要素

克勞斯·柯尼希斯（Klaus Koenigshausen）

張 鐸/譯

選自世界經濟論壇 2016年6月

當前，在發(fā)達國家中，改善低收入群體的健康狀況是降低公共醫(yī)療服務成本的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院和醫(yī)生也已經為此做了很多工作，比如為特定人群建立檢查表，以進行標準化的治療手段，或者基于歷史消費數據，來預測哪些人可能會成為高消費的病人等。不過，盡管做出了種種努力，與10年前相比，我們并沒有取得太多的成就，而巨額的醫(yī)療健康預算，特別是針對低收入群體、老年人和殘疾人的醫(yī)療支出，已經威脅到了今后數十年間政府財政的穩(wěn)定。那么，我們到底遺漏了什么？

我們通常認為，個性化醫(yī)療服務是解決目前醫(yī)療健康體系病癥的一劑良方，它通過測定個人的基因結構來預測病人對特定治療方法的反應，或者罹患某種疾病的風險，但是，基因結構目前只能對30%的健康問題做出解釋。為了推進個性化醫(yī)療的發(fā)展，我們對醫(yī)學研究和藥物創(chuàng)新投入了大量資金，但是，我們真的取得了突破性進展嗎？或者，在個性化醫(yī)療服務方面，是否還有另一條路，一條更加便捷的路可走？

醫(yī)療健康服務可以分為兩類，一是個性化護理管理，它著眼于決定健康的社會性因素；一是基于個人基因結構和DNA分子序列的個性化醫(yī)療服務。實際上，決定健康的社會性因素包括個人的社會行為和所處的環(huán)境，這些因素可以解釋60%以上的健康問題，特別是低收入群體，他們的健康問題往往都源于社會性因素。借助個性化護理管理，醫(yī)療保健服務的提供方可以將影響健康的社會性因素有機地納入治療方案中，醫(yī)療保健服務除了為病人制定治療方案之外，還要提供某些非傳統的治療手段。比如，當隔壁成立了一家專門運輸食品的公司，醫(yī)療保健服務的提供方為什么不與這家公司合作，為一位飽受肥胖困擾，又很難在家附近買到健康食品的病人訂一份新鮮的肉呢？

然而，個性化護理管理仍然沒有納入到醫(yī)療保健行業(yè)中，部分原因在于我們至今仍然缺乏對社會行為的“伴隨診斷（companion diagnostic）”。在個性化醫(yī)療服務中，伴隨診斷的目的是探尋病人基因結構中的各種組合是如何發(fā)生作用，從而導致產生了怎樣的病癥。而在個性化護理管理中，伴隨診斷是要告訴護理人員，不同的社會階層、行為習慣和家庭經濟條件等因素是如何共同導致某一個體出現健康問題的。現在，是時候運用個性化醫(yī)療服務這一成功的劇本了，用它來繪制人類的基因組，根據特定的生物標志物研發(fā)和測試藥品，除此之外，我們更要教育護理人員了解影響健康的社會性因素，并學會個性化護理管理。

只有當我們懂得了社會性因素是怎樣導致疾病的產生，只有當醫(yī)療保健的從業(yè)者掌握了簡單易用的伴隨診斷，我們才可以精準地測量某一特定群體罹患疾病的風險，預測高消費的病人，并且使醫(yī)療保健成為一項名副其實的消費者驅動行業(yè)。

財富如何影響健康

在發(fā)達國家，低收入往往與較差的健康狀況和較低的生活預期相伴而生。研究表明，美國一年的死亡人口總數中，有1/3是由包括教育水平、種族、社會支持系統和貧困等在內的社會因素造成的。我們通常認為，不同種族之間才會存在健康差距，而實際上，健康上的不平等在多種維度上都有所呈現，而且收入越低，差距越大。我們甚至可以發(fā)現，在預測健康時，一個人家里的郵政編號要比他的基因結構更有用。

發(fā)達國家中低收入群體的健康狀況造成了巨大的社會經濟成本，卻收效甚微。低收入人口往往會在醫(yī)療上耗費更多的錢，因為他們更容易暴露在疾病的威脅下。在美國，醫(yī)療補助計劃（Medicaid）是專門為低收入的成年人和兒童制定的醫(yī)療保險，它同時也是聯邦政府財政收支平衡表上最大的一項無準備金債務。盡管很多人都意識到了老齡化對公共醫(yī)療成本的巨大影響，但是當低收入群體的消費能力越來越低時，公共醫(yī)療的成本也將會隨之壓縮。

對社會行為的伴隨診斷

健康習慣和個體所處的環(huán)境統稱為決定健康的社會性因素，這一概念對于改善個人健康狀況，特別是低收入群體的健康狀況有著非常重要的意義。現在，圍繞著影響健康的社會性因素，已經產生了許多以社區(qū)為基礎的研究項目，從美國的“健康社區(qū)”（Accountable Health Communities）相關性研究方案，到其他國家的非正式社會網絡，此類研究項目遍及世界。但是，這些研究都是從社會上層開始，逐步向下開展的，而且，我們總是試圖將一種模式套到所有個體的身上，盡可能地減少多樣性，并獲得一個標準的治療方案。標準的方案在減少醫(yī)療事故方面扮演著非常重要的角色，此外，它還可以保證每一個人都獲得最好的醫(yī)療。不過，正如繪制個體的基因結構有助于精準用藥一樣，個人的社會行為資料也可以提升醫(yī)療服務的效率。

醫(yī)療保健服務提供方應該可以認識到個體獨特的社會行為習慣，找到可實施的計劃，并將其納入到服務流程中。如此一來，社會行為的伴隨診斷將促使醫(yī)療保健服務的提供方轉變?yōu)樘峁┙】档臋C構。

社會行為的伴隨診斷必須要能產生可以行動的方案而不是流于空談——它不僅要能夠幫助醫(yī)療保健服務提供方更好地了解現狀與健康間的差距，更要幫助他們制定合理的治療方案。比如，面對一個肥胖的、但又無法獲取健康食品的病人，醫(yī)療保健服務是否可以通過飲食療法來幫助他？或者對于一對生活在空氣嚴重污染環(huán)境中的母子，僅僅靠安裝空氣凈化器就能保障他們不會因哮喘癥而被送到急診室嗎？

眾所周知，大部分的公共醫(yī)療資金是被一小部分病人花掉了。根據這一事實，醫(yī)療資源應該分配給已經罹患某種疾病的人和個人歷史消費記錄上醫(yī)療開銷較大的人。然而，過去幾年的數據顯示，50%以上的“高消費”病人在第二年都不再被認為是“高消費”的。因此，在對社會行為的伴隨診斷的基礎上，我們可以做出更加科學的預測，這不僅有助于我們在長期內減少公共醫(yī)療支出，也有助于快速提升當前公共醫(yī)療體系的效率。

將社會行為的伴隨診斷付諸實踐的五種方法

在發(fā)達國家里，社會行為的伴隨診斷是控制公共醫(yī)療服務成本，特別是控制低收入群體醫(yī)療公共支出的一項重要工具。今天，如果人們購買保健服務的行為與降低公共醫(yī)療成本存在直接且密切的關系，我們就應該，而且必須鼓勵每一個人支持對社會行為的伴隨診斷的研究：

1. 政府應向社會公眾公開社會調查的數據，改變其原先的封閉狀態(tài)，而且要為醫(yī)生和醫(yī)學研究者提供相應的渠道，以使他們更好地診斷病人的狀況。

2. 正如醫(yī)療保健服務提供商需要懂得在提供服務時應如何運用基因資料，他們更要學會怎樣利用影響健康的社會性因素。

3. 醫(yī)療保健服務提供商應通過使用計費代碼，不斷縮小對個人社會行為的研究和提供健康服務（比如交通服務、營養(yǎng)咨詢等）之間的差距。

4. 政府要采取相關措施，鼓勵保險公司將資金投向那些給病人開出非標準性治療方案的醫(yī)療保健服務提供商，并為接受上述治療方案的病人埋單。

5. 政府需要制定一個更加清晰的標準，保護好病人健康資料的隱私權，以使醫(yī)療保健服務提供方在不斷提升服務水平的同時，避免給病人帶來負面的以及不必要的影響。

近年來，大數據分析取得了飛速進展。現在，我們可以對數以兆計的病人數據和資料進行整合研究，找到其中的規(guī)律，并將其深度納入醫(yī)療保健服務提供方的工作中。這么做，不僅可以讓社會中最需要醫(yī)療保健服務的群體獲得最好的服務，還可以大幅度減少我們在醫(yī)療健康方面的公共投入。

原文標題：Forget Genes: It’s your Zip Code that Influences your Health