淺談高原地區新生兒破傷風的診斷及治療

陳明晶

（甘肅省甘南州人民醫院兒科，甘肅　甘南　747000）

淺談高原地區新生兒破傷風的診斷及治療

陳明晶

（甘肅省甘南州人民醫院兒科，甘肅甘南747000）

甘南州人民醫院的住院患者都是以小兒和新生兒為主的特殊人群，由于甘南州隸屬少數民族高原地區，農牧民群眾家中舊法接生比例很大，因此新生兒破傷風的發病率較為常見，易合并多種并發癥，病情變化快，病死率較高，通過筆者近些年總結的臨床治療，取得了良好的療效，現進行簡單的介紹，希望基層醫院對本病的預防及治療引起足夠的重視。

新生兒破傷風；診斷；治療

1　概述

新生兒破傷風是由于不潔分娩造成破傷風梭狀桿菌侵入臍部，并產生痙攣毒素而引起以牙關緊閉和全身肌肉強直性痙攣為特征的急性感染性疾病。一般在出生后4-7d發病，發病越早，病情越重，死亡率也越高。

2　發病機理

破傷風梭狀桿菌產生的痙攣毒素侵入中樞神經系統引起全身肌肉強烈持續收縮并興奮交感神經，引起心動過速，血壓升高，多汗等。

3　診斷思路

1）出生史：舊法接生或斷臍消毒不嚴病史，臍部常感染史。

2）病史要點：多在出生后4-7d發病，家長訴小兒哭鬧，口張不大，吃奶困難。隨后發展為牙關緊閉，面肌緊張，口角上牽，呈“苦笑”面容，伴有陣發性雙拳緊握，上肢過度屈曲，下肢伸直，呈角弓反張狀。痙攣發作時患兒神志清楚，任何輕微刺激即可誘發痙攣發作。

3）查體要點：早期無明顯抽搐時，可用“壓舌板實驗”，即用壓舌板檢查患兒的咽部，若用力下壓，壓舌板被患兒咬的很緊，無法看到咽部，則為“壓舌板實驗”陽性或稱“鎖口”，可確診。患兒神志大多清醒，口腔內唾液較多。

4　輔助檢查

4.1常規檢查

1）血常規：白細胞總數和中性粒細胞稍增高。2）患兒臍分泌物可培養出致病菌。

3）血生化中丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST），肌酸激酶（CK）可升高。

4.2其他檢查

腦脊液檢查外觀清、細胞數正常、有輕度蛋白增加。

5　診斷標準

具備上述第1～2或第1～3項者可確診為新生兒破傷風。

6　鑒別診斷

1）新生兒缺氧缺血性腦病。患兒常有圍生期嚴重窒息史，多在生后12h左右發生驚厥，開始為微小的抽搐，以后可出現強直性或陣攣性驚厥，發作時無牙關緊閉。

2）新生兒低鈣血癥。可表現為驚跳、震顫、驚厥。抽搐發作時常伴呼吸改變、心率增快和發紺，但無牙關緊閉。血清總鈣＜1.75mmol/L或血清游離鈣＜1mmoL/L可確診［1］。早期低血鈣多在出生后72h內出現，見于早產兒，糖尿病及妊娠高血壓疾病母親所生的新生兒。晚期低血鈣為出生72h后發生的低血鈣，多為牛乳喂養的足月兒，也見于長期腸吸收不良的患兒。

3）新生兒顱內出血。驚厥出現較早，一般在出生后2～3d出現，缺氧或難產的足月兒多見，常可致蛛網膜下腔出血或硬腦膜下腔出血；早產兒缺氧后可表現為腦室周圍.腦室內出血，通常在出生后12～24h即出現神經系統癥狀，無牙關緊閉。頭顱CT可確診。

4）新生兒化膿性腦膜炎。可有發熱、全身性痙攣和抽搐，但常有皮膚、黏膜破損感染史或敗血癥史，很少出現牙關緊閉，血白細胞計數明顯增高，腦脊液檢查呈化膿性改變有助于診斷。

7　治療措施

7.1治療原則

控制痙攣、預防感染、保證營養。

1）一般治療。置患兒于安靜、避光的環境中，盡可能避免不必要的刺激，各種必要的護理與治療應集中在同一時間進行，盡量采用靜脈用藥；保持氣道通暢，有缺氧發紺者，應及時吸氧。待痙攣減輕后插胃管鼻飼喂養。臍部用3%過氧化氫清洗，涂抹碘伏.

2）中和毒素。只能中和尚未與神經組織結合的毒素，因此越早用越好.有不潔分娩史者應立即肌內注射精制破傷風抗毒素（TAT）1萬～2萬U稀釋后緩慢靜脈注射，1次即可，同時在臍周用TAT1500～3000U注射。用前應做皮膚過敏試驗.

7.2藥物治療

1）止痙：止痙是治療成功的關鍵。首選地西泮（安定），劑量從每次0.3mg/kg開始，緩慢靜脈注射，每3～6h一次，若止痙效果不佳，可逐漸增加劑量至每日5～10mg/kg，分多次給藥。由于地西泮半衰期短，對個別重癥破傷風痙攣不易控制，可試用地西泮每日10～15mg/kg，持續靜脈滴注，靜脈滴注速度0.05mg/（kg·min）。

2）苯巴比妥鈉：首次負荷量15～20mg/kg，緩慢靜脈注射；維持量每日3～5mg/kg，，每4～8h一次，靜脈注射。

3）10%水合氯醛：每次0.5mL/kg，灌腸或胃管注人。體溫過高，抽搐發作頻繁者，可用氯丙嗪每次1～2mg/kg，每4～6h靜脈推注一次。

4）控制感染。可用青霉素每日10～20萬U/kg，靜脈滴注。甲硝唑首劑15mg/kg，以后7.5mg/kg；每12h一次，靜脈滴注，7～10間接阻止破傷風桿菌的生長，還可防止并發癥.

5）并發癥及其處理：破傷風常見并發癥有呼吸衰竭，心臟搏停，新生兒肺炎，水、電解質及酸堿平衡失調，可根據常規搶救及治療措施處理。有缺氧性腦水腫時，應用甘露醇或地塞米松等脫水劑。

8　預后評價

本病預后與以下因素有關。

1）潛伏期潛伏期越短，病死率越高，預后越差。

2）痙攣發作的頻率和持續時間。痙攣發作頻率高、持續時間長則預后差，故止痙劑是否合理地應用是治療本病的關鍵所在。

3）有否并發癥。因喉肌、呼吸肌痙攣引起呼吸肌麻痹引起窒息而致命［2］。

4）破傷風抗毒素的使用。因破傷風抗毒素只能中和游離的外毒素，故使用時間越早，效果越好，預后也越好。

9　結論

1）大力推廣新法無菌接生，廣泛宣傳使用無菌臍帶夾或臍帶圈。如遇急產，可用2.5%碘酊涂抹剪刀待干后斷臍，結扎臍帶的線繩應用2.5%碘酊消毒。

2）接生不嚴格者爭取在24h內剪去殘留臍帶的遠端再重新結扎，近端用3%過氧化氫或1：4000高錳酸鉀液清洗后涂碘酊，同時肌內注射破傷風抗毒素1500～3000U或人血免疫球蛋白75～250U。對斷臍消毒不嚴者可重新處理，同時肌內注射TAT 3000U，口服或靜脈滴注甲硝唑。

3）對不能保證無菌接生的孕婦，于妊娠晚期可注射破傷風類毒素，每次0.5mL，共2次，每次間隔1～2個月。

［1］王衛平.兒科學［M］.第8版，北京：人民衛生出社，2013，131

［2］章紅萍.氣管切開患者氣道管理的護理進展［J］.護理與康復，2007，11（6）734-736.

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