國內外醫療糾紛處理及醫療風險分擔策略的比較研究

廣冬梅，鄭小華

(1.成都農業科技職業學院，四川 成都 611130；2.四川省人民醫院衛生政策與信息技術研究所，四川 成都 610072)

?本期關注：醫療糾紛?

國內外醫療糾紛處理及醫療風險分擔策略的比較研究

廣冬梅1，鄭小華2

(1.成都農業科技職業學院，四川 成都 611130；2.四川省人民醫院衛生政策與信息技術研究所，四川 成都 610072)

通過對我國醫療糾紛發生情況、醫療糾紛處理途徑、醫療風險分擔策略與國外進行對比研究，認為醫療糾紛頻發是世界各國面臨的共同問題，但不同的是：在國外，由醫療糾紛演化為社會性沖突事件鮮有報道；我國醫療糾紛處理方式與國外相比有三大差異、存在三大法制缺陷。因此，完善醫療糾紛處理途徑及建立醫療糾紛社會分擔機制尤為重要。

醫療糾紛；醫療風險；處理途徑；分擔策略；醫療保險

隨著我國經濟、社會的快速發展，人民群眾對疾病的診治預期日益提升，這與有限的醫療衛生資源形成了沖突，加之醫療衛生行業高技術性、高風險性[1]、信息不對稱的行業特點，國民維權意識的不斷提高以及媒體對醫療過失行為的過度渲染，醫患關系日趨惡化[2-3]。醫療糾紛作為一種突出的社會矛盾，已經成為困擾我國醫療衛生事業發展的頑疾[4]。文章通過比較國內外醫療糾紛處理及醫療風險分擔策略，為我國醫療糾紛處理提供參考。

1 國內外醫療糾紛總體情況

國家衛計委統計數據顯示，目前全國每年發生的醫療糾紛逾百萬起，部分醫療機構醫療糾紛年增長幅度超過100%[5]。值得關注的是，在醫療糾紛增長的同時，由糾紛演化成社會性事件的頻率也在增長。患者及其家屬圍攻醫院，威脅、辱罵、毆打醫務人員等現象時有發生，不僅影響了正常的醫療秩序，而且嚴重影響了社會的和諧穩定。

醫療糾紛不僅在我國頻發，也是世界各國所面臨的共同問題。在美國，每年約有1/7的醫生被投訴，投訴后獲得賠償的概率是0.66，平均賠付金額是205,000美元。在德國，每年的醫療事故總數達到10萬起，其中2.5萬起甚至會導致病人死亡[6]，平均1/5醫生面臨一次醫療事故。在日本，每年大約有11,000～12,000件醫療糾紛發生，平均每名醫生每年發生醫療糾紛0.4件。與我國不同的是，這些國家由醫療糾紛演化為社會性沖突事件鮮有報道。

2 國內外醫療糾紛處理途徑

西方發達國家醫療糾紛處理的總體策略是在采用協商、行政調解、訴訟3種方式的基礎上輔以法制化的補償機制。醫療糾紛的處理比較典型的有以下幾種：一是美國從上世紀70年代起開始嘗試的替代性糾紛解決機制(Alternative Dispute Resolution，ADR)[7]，把調解(包括庭前審核、調解、仲裁等一系列替代性方式)作為解決醫療糾紛的主要手段。目前，美國一半以上的州通過立法要求醫療糾紛必須通過ADR方式解決[8]，約有80%以上的醫療糾紛是通過ADR解決的。二是英國自1994年啟動的醫療糾紛處理司法制度改革，以推行非訴訟解決機制為主要方向。通過訴前進行協商、調解、仲裁，有效分流法院受理案件，將醫療糾紛處理程序前置，當ADR方式不成功時，才能進入司法程序，極大提高了案件的處理速度[9]。三是日本以日本醫學協會(Japan Medical Association，JMA)調解醫療糾紛，應用的也非常廣泛，是一種類似仲裁的庭外調解機制[10]。

我國醫療糾紛處理主要參照《民法通則》、《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》進行處理，主要路徑與西方國家大體一致，包括協商、行政調解和訴訟。

2 國內外醫療風險分擔策略

國外醫療風險的分擔策略，總結歸納主要有以下4種：一是以美國為代表的自保型商業醫療責任保險，由醫療機構、醫師協會或醫務人員自己向商業保險公司購買，保險公司承擔醫療事故賠償責任[11]；二是以英國為代表的互助型醫療責任保險，由英國醫師維權聯合會、醫師保護協會和國民醫療服務訴訟委員會3家機構負責提供醫療責任保險，以會員繳納會費作為資金來源[11-12]，而且英國醫生執業守則中明確規定醫生必須加入互助責任保險機構或者購買商業責任保險；三是以德國為代表的社會責任保險模式，醫生責任保險和醫療事故類似于機動車的第三者責任險[13]；四是日本獨特的行業組織投保型商業醫療責任保險，日本醫學會(Japan Medical Association，JMA)作為投保人，JMA會員醫師及其雇員、助理醫師為被保險人，保險人為5家商業保險公司，利用會費支付保費和管理費用[10，14，15]。

我國現行醫療風險分擔模式從供需方的角度可以劃分為以下2種：一是由醫方籌資的醫療責任保險。我國從2000年以商業保險機構舉辦的模式開始推出醫療責任保險[10]。之后國家出臺了一系列促進醫療責任保險發展的政策文件，其中衛生部、國家中醫藥管理局和中國保監會三大部委聯合下發的《關于加強醫療責任保險工作的意見》(國衛醫發〔2014〕42號)中明確要求醫療機構購買醫療責任保險，一旦發生醫療損害責任事件，由保險公司代為賠付。截止2015年底，三級公立醫院全部參加了醫療責任保險，90%以上二級公立醫院也參加醫療責任保險。盡管我國政府出臺了一系列促進醫療責任保險發展的政策，云南、上海、北京、江蘇、黑龍江、吉林等地區相繼嘗試了醫療責任保險機制，但是由于尚未把醫療責任保險納入法定保險范疇，同時這些保險支付尚未與責任裁定機制有機結合起來，致使醫療機構參保積極性不高，醫療責任保險興辦困難、覆蓋面有限。二是由患方籌資的醫療意外保險。我國現行醫療意外保險也主要由商業保險機構舉辦，開展了母嬰安康保險、手術平安保險、精神病人住院意外傷害保險、人工流產安全保險、住院保險等[12]。但由于在醫療意外保險產品開發、承保及后續的理賠服務中商業保險公司與醫療機構之間缺乏有效的協作模式，以及商業保險公司缺乏醫學專業知識人才的瓶頸，在一定程度上限制了醫療意外保險的發展。

4 國內外醫療糾紛處理及醫療風險分擔策略的差異

一是醫療糾紛的處理在協商、調解和訴訟這三個環節中，協商成為我國解決醫療糾紛的主渠道，協商解決占約83.31%，行政解決占6.20%，訴訟解決占10.48%[6]。而西方國家則是以調解作為主渠道，以美國為例，80%以上的醫療糾紛通過第三方調解解決。

二是醫療糾紛的處理在調解制度建立上，我國以行政調解為主，未能建立起被醫患雙方共同認同的公允第三方的調解機制，而西方國家大多通過學會、協會等非政府組織實施調解。

三是醫療糾紛賠付機制存在差異，目前我國醫療糾紛賠償基本采用協議賠償方式，盡管一些地區嘗試了醫療責任保險機制，但由于尚未納入法定保險范疇，同時這些保險支付尚未與責任裁定機制有機結合起來，致使醫療責任保險興辦困難、覆蓋面有限。西方國家大多把醫療責任保險作為法定保險加以推廣，有些國家還把醫療責任保險投保與醫生的執業資格結合起來(如英國)，并把醫療糾紛仲裁與醫療責任保險賠付有機的結合起來，形成從調解到仲裁，從仲裁到賠付的完整流程。

5 我國醫療糾紛處理存在的問題

通過比較上述國內外醫療糾紛處理現狀，可見我國醫療糾紛處理存在三大法制缺陷：一是以協商為主要形式的醫療糾紛處理使得醫療糾紛規避了法律的監管，醫患之間的自由博弈容易導致糾紛升級進而演化成社會性事件；二是以衛生行政部門為主體的仲裁機構難以獲得患方的信任，致使這一法律主體形同虛設，未能發揮應有的作用；三是經濟賠付缺乏風險分擔機制和法定化的標準，使得醫患雙方的權益得不到保障，由此加劇了醫患關系的對立。

6 對我國的啟示

6.1 建立獨立、有公信力的第三方醫療糾紛處理的調解機制

調解是協商的一種延伸，由于第三方的參與，有時也被稱之為“便利性協商”。在調解中，要取得當事人的信任，第三方的中立地位至關重要[6]，只有保證第三方地位的中立性，才可以公平公正的評判醫療糾紛中醫方有無責任、責任大小及賠償金額等，患者也更容易接受第三方評定的結果，可以減少不必要的訴訟。這將有效縮短醫療糾紛解決時間和避免當事人因提起訴訟而產生的高昂費用，保護醫患雙方的利益，也有利于促進整體醫患關系的和諧。醫療糾紛人民調解委員會是一個非常好的醫療糾紛第三方調解機構，它是一個獨立于衛生行政部門、醫療機構、保險機構的機構，由具有較強專業知識和較高調解技能、熱心調解事業的醫學專家、法官、檢察官、警官，以及律師、公證員、法律工作者組成，能充分發揮醫療糾紛調解的公正性、客觀性、專業性，可以取得老百姓的充分信任。

6.2 建立統一的醫療責任保險模式和內容

在新醫改之際，政府部門可以制定《醫療責任保險條例》，以立法形式確立醫療責任保險，并規定醫療機構及醫務人員購買醫療責任保險之后才能執業。其次，政府部門應健全醫療糾紛法律制度，為醫療責任保險的發展創造良好的環境，鑒于短期內對《醫療事故處理條例》進行修改或者制訂專門的醫療民事侵權的特別法是不可能的，當下可由最高人民法院出臺關于醫療事故處理法律適用的司法解釋，明確醫療糾紛的法律適用問題，從而解決目前處理醫療風險相關的法律法規混亂或沖突的現狀[16]。

6.3 實施強制醫療責任保險

醫療責任保險組織模式主要分為商業保險、互助保險和社會保險3種，實施模式分為強制和自愿2種。我國醫療責任保險目前采用的是商業保險的組織模式和自愿投保的實施模式[17]。目前，國內有學者認為我國應向英國、瑞典等國學習，建立互助型醫療責任保險制度。這樣可以彌補我國保險市場不成熟的缺陷，節約有限的衛生資源、降低醫療風險的管理成本、強化防損能力。然而，互助型醫療責任保險優勢的充分發揮受到行業組織的法律地位、職能范圍、經濟實力等多方面的制約。我國的行業組織在法律地位和職能范圍上與國外相比有著明顯的制約性，就參加行業組織的人員比例、通過會員繳納會費及自行創收所組成的經濟實力來看，與發達國家有著明顯的差距，而且互助型醫療責任保險要求通曉醫學、法律、保險的復合型人才，這在我國目前的行業組織乃至整個社會都十分缺乏[10]?？梢?，我國還不具備開展互助型醫療責任保險的法律條件和經濟條件，應該優先發展商業醫療責任保險的模式。其次，由于目前我國醫療責任保險參保率不高，即使在部分西方國家醫療責任保險已開展很長時間，但仍面臨著如何緩解巨額賠償壓力的問題。因此，為了保證投保規模和大數法則效益，防止逆向選擇，平衡保險機構、被保險人、投保人、受益人各方的利益關系，必須實施強制醫療責任保險，從而提高醫療機構參保率，擴大醫療責任保險的覆蓋率，保障醫療責任保險的良性發展。

6.4 豐富醫療責任保險產品多樣性

根據醫院等級、科室風險大小、各崗位醫務人員發生風險的概率等提供個性化的保險產品，以給予不同群體更大范圍的保障。其次，將醫療意外、醫療差錯、并發癥等納入醫療責任保險責任范圍，這既符合保險保障功能的根本目的，而且也符合《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《侵權法》中關于只要醫方存在過失或者過錯，對患方造成了損害，且醫方的過失或過錯與患方的損害有因果關系，患方就可以要求醫方給予損失賠償的規定。擴大醫療責任保險保障范圍，不僅可以提高醫療機構的投保積極性，而且可以充分發揮醫療責任保險的功能。

[1] 醫療風險基金能為醫療風險埋單嗎?[J].中國衛生人才，2012，(3)：56-59.

[2] 申曙光，肖尚福.對我國實行強制醫療責任保險的思考[J].上海保險，2006，(2)：21-23.

[3] 劉 方，洪 宓，鄭雪倩，等.強制實施醫療責任保險的必要性和可行性[J].中國醫院，2007，11(9)：9-11.

[4] 李雪慧.中國法治藍皮書[M].北京：中國檢察出版社，2012.

[5] 李海軍，王番寧.國外醫療機構醫療糾紛防范與解決機制對我國的啟示[J].經營與管理，2012，(3)：118-119.

[6] 王將軍.我國醫療糾紛第三方調解機制研究[D].北京：北京協和醫學院，2011.

[7] 崔佳佳.國內外醫療責任保險概述[J].按摩與康復醫學，2011，2(10)：48.

[8] 王 瓊，黎志敏，黃 宵.推動我國醫療責任保險制度發展的建議[J].醫學與法學，2012，4(4)：17-19.

[9] 王 陽.從美國經驗看我國醫療責任保險制度改革[D].山東：山東大學，2009.

[10] 田睿娟.醫療責任保險制度研究[D].湖南：中南大學，2007.

[11] 張 鳴，李 南.美國醫療糾紛處理與立法經驗對我們的啟示[J].中華醫院管理雜志，2009，25(4)：243-246.

[12] AAA，ABA，AMA.Commission on Health Care Dispute Resolution Final Report[R].1998.

[13] 張新平.我國現行的醫療風險分擔模式分析[J].衛生軟科學，1999，13(5)：13-16.

[14] 王柯厶，萬立華.日本醫療糾紛防范處理措施研究[J].醫學與哲學，2009，30(12)：46-48.

[15] 楊 帆，劉 茜，楊天潼，等.日本的醫療責任保險制度及對我國的啟示[J].醫學與社會，2008，21(10)：53-54.

[16] 陳紹輝.我國醫療責任保險運行中存在的問題及對策[J].中國法制衛生，2005，(3)：31-34.

[17] 劉 思，胡 霞，余 正.對我國醫療責任保險制度的分析及政策借鑒[J].中國醫院，2014，18(2)：14-16.

(本文編輯：張永光)

Comparative study on the strategy of medical dispute resolution and medical risk sharing in domestic and foreign countries

GUANG Dong-mei1，ZHEN Xiao-hua2

(1.ChenduAgricultureScienceProfessionalCollege，ChenduSichuan611130，China；2.HealthPolicyandInformationTechnologyInstituteofSichuanPeople’sHospital，ChenduSichuan610072，China)

Comparative study on the strategy of medical dispute occurrence，resolution and medical risk sharing in domestic and foreign countries.It thinks that frequent medical dispute is a common problem which all countries are facing.Bur there are different such as that there is few news report about medical disputes become sociality conflict events.Secondly，compared to the resolution of medical disputes in our country and abroad，there are three big differences，and three major legal defects.Therefore，it is very important that perfect medical dispute resolution way and establish medical disputes social sharing mechanism.

medical disputes，medical risk，resolution way，sharing strategies，medical insurance

2016-08-10

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.11.001

廣冬梅(1989-)，女，四川樂山人，碩士，助教，主要從事公共事業管理方面的研究。

鄭小華(1956-)，男，四川成都人，碩士，教授，主要從事衛生事業管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)11-0003-03