氣管插管型喉罩在肥胖患者前路頸椎手術中的應用效果

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氣管插管型喉罩在肥胖患者前路頸椎手術中的應用效果

黃佳洋, 劉會長

(湖北省鄂州市中心醫院, 湖北 鄂州, 436000)

關鍵詞:氣管插管型喉罩通氣道; 肥胖; 頸椎手術

氣管插管型喉罩通氣道(ILMA)是一種非常有用的人工氣道和氣管插管輔助工具，是為困難氣道和急救氣管插管而設計的改良型喉罩通氣道。該喉罩有良好的氣管插管特性，本科將ILMA應用在擬行頸椎前路手術肥胖患者的正常氣道中，觀察其血流動力學變化，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組30例，男24例，女6例，均為ASA Ⅰ～Ⅱ級頸椎手術患者，年齡24～64歲；頸椎活動受限18例(寰枕關節伸展度Ⅲ級10例，Ⅳ級8例)，頸椎骨折12例；體質指數>25 kg/m2。所有患者均擬在靜吸復合麻醉下行頸椎前路手術，氣管插管方法采用ILMA引導氣管插管。

1.2方法

1.2.1麻醉方法：患者術前均禁食、禁飲，入手術室前30 min肌肉注射長托寧1 mg和苯巴比妥鈉0.1 g。入室后開放靜脈通路，輸注聚明膠肽注射液，使用Detax-Ohmeda多功能監測儀連續監測血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)。面罩加壓給患者吸入純氧，使SpO2達到100%。麻醉誘導：依托咪酯0.15 mg/kg，舒芬太尼20 μg，順式阿曲溴銨0.15 mg/kg。

1.2.2插管方法: ① 患者體位。將患者頭頸部置于正中位，操作者用左手手指輕柔地將患者的口張開。② 插入操作。操作者用右手的拇指和食指握持住ILMA的不銹鋼引導手柄，將通氣罩扁平的前端于上切牙的后方抵住硬腭插入患者的口腔內，直至將其推送至合適的位置。③ 充氣和預通氣。當通氣罩前端進入喉咽部基底時，操作者可感到有阻力。此時可將通氣罩充氣。然后，將ILMA的通氣導管與呼吸囊或通氣環路相連接，評估患者肺通氣的滿意程度。ILMA處于正確位置的征象包括: 正壓通氣時能夠產生20 cmH2O的氣道壓; 能滿意地進行人工通氣；正壓通氣時，可相當容易地獲得8 mL/kg的潮氣量。④ 引導氣管插管。將準備好的氣管導管涂抹好潤滑劑后，輕柔地推送氣管導管插入ILMA 的通氣導管中。如果在推送過程中未遇到阻力，可將會厭向上抬起，并使氣管導管順利進入氣管內。再將其套囊充氣并連接通氣環路進行試通氣。⑤ 氣管插管后拔除ILMA 。經氣管導管試通氣滿意后，即可通過以下步驟拔除ILMA: 取下氣管導管的接頭；抽盡ILMA 通氣罩內的氣體; 將ILMA 從患者口腔內拔出的過程與插入過程完全相反，將ILMA 從口腔內完全退出，操作者用另一只手扶持氣管導管，使氣管導管的套囊和充氣導管順利地從通氣導管內穿出。⑥ 將接頭重新連接到氣管導管的尾端，并繼續對患者進行通氣管理。

1.3觀察指標

多功能監護儀(Detax-Ohmeda公司)監測各時點(T1、T2、T3、T4)的BP、SpO2、HR、ECG。使用思創公司EtCO2-KMI605A監測呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)。觀察并記錄喉罩插管成功所需時間，一次插管成功率，術中和術后隨訪觀察氣管插管相關并發癥。

1.4統計學分析

2結果

在T1、T2、T3、T4時刻，SBP、DBP、HR整體比較，差異有統計學意義(P<0.05)。除T1和T4比較之外，其他時間點兩兩比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。4個時刻的SpO2、PetCO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　各時刻觀察指標的比較

與T2相比, *P<0.05。

本研究中，均是固定的相同二人操作，插管成功平均耗時為(128±12) s。本研究中無1例患者出現誤入食管、氣道水腫以及嗆咳反應。術后隨訪中發現有1例患者訴咽喉疼痛，聲音輕微嘶啞。

30例患者中，氣管插管1次成功率為86%(26/30), 2次成功率為14%(4/60), 總成功率為100%(30/30)。

3討論

目前，國內肥胖型患者逐漸增多。調查數據[1]表明，20%肥胖型患者的張口度、甲頦距離、顳頜關節活動度都小于正常人，在普通喉鏡下聲門暴露困難，Mallampati分級為3～4級，評估為困難氣道。頸椎病患者術前通常存在嚴重的肢體癥狀或外傷引起的頸椎骨折脫位，頸段脊髓會受到不同程度的壓迫，往往采用頸托來固定頸椎，頸部活動受限。這類患者使用傳統的氣管插管工具行全麻氣管插管有一定的困難，普通喉鏡氣管插管體位要求以寰枕關節為轉折點，使頭部盡量后仰，口咽兩軸線盡量平行，因此有可能加重頸脊髓段的損傷。因此，肥胖患者行頸椎手術，麻醉醫師應重視這些高危因素，特別關注氣道管理的相關問題。麻醉誘導后，如未能及時管理好困難氣道，患者氣道會發生損傷、水腫和痙攣，使后續的處理措施更加難以有效。嚴重者會發生缺氧，心肌和大腦供氧不足，導致心跳聚停，腦組織水腫死亡[2]。因此，術前評估氣道和使用良好的氣管插管工具十分重要。

ILMA是一種專門設計的喉罩通氣道，它與人類口咽部解剖結構相似，麻醉誘導后容易放置入口腔中，在進行引導盲探氣管插管的同時又能保持有效通氣，提供充足氧供，防止缺氧。該喉罩在國外應用廣泛，簡便易操作，插管迅速。2013年困難氣道管理指南中，ILMA已明確被認為是處理困難氣道的最有效的方法之一。ILMA結構設計獨特，通氣導管和手柄采用不銹鋼材料制作，形狀可塑，為頸椎手術患者氣管插管時，對體位無特殊要求。ILMA通過臨床使用，具有以下優點: ① ILMA設計合理，弧度仿生正常成人的生理解剖形態，喉罩能輕易地放置在口咽部的合理部位，手柄能方便快速地固定和引導氣管插管; ② 無需過度的暴露喉部，對插管時的體位無特殊要求，適合于頭頸部受限的患者，如本研究中的頸椎手術患者; ③ 引導氣管插管時可進行手控通氣，持續的高濃度給氧，從而避免低氧血癥發生，縮短無灌流時間，使呼吸道管理更安全; ④ 避免口腔分泌液及呼吸道分泌物對操作的影響。不足之處在于對張口度少于三橫指的患者不適于使用。這些獨特的結構使ILMA操作簡單易學，便于推廣。McCall等[3]認為在院外急救中，傳統喉鏡插管和使用ILMA氣管插管的總成功率相似。ILMA引導氣管插管，無需喉鏡，快速簡捷，一次性插管成功率高，利于患者搶救。Tentillier等[4]指出，術前評估為困難氣道的患者，應用ILMA引導插管，91%的患者可獲成功。Ye等[5]研究認為，和正常群體相比，ILMA引導一次插管成功率顯著增高。Malampati評估為3～4級患者插管的總成功率為91.5%，但在本研究中，30例患者體質指數(BIM)均大于25 kg/m2。Mallampati大于3級，常規麻醉誘導后，使用該喉罩引導插管，一次性插管成功率為86%(26/30)，說明該喉罩適合于肥胖患者的氣管插管，失敗率很低。 Bharti等[6]研究認為，與傳統的喉鏡插管方法相比，氣管插管型喉罩(ILMA)在插管過程中，血流動力學變化小，循環穩定。在本研究中，與T1時刻相比，T2時刻的血壓和心率有一定下降，差異有統計學意義；在T3時刻，SBP、DBP、HR升高，但又迅速下降；T4與T1相比，則無明顯變化。說明ILMA引導氣管插管過程中，對患者的血流動力學有一定的影響，但影響不大，血壓和心率可以迅速恢復正常。Petrini等[7]研究指出，在困難氣道處理中，保持患者充足的氧合作用是最關鍵的。ILMA引導氣管插管的同時可以有效地進行肺通氣，持續供氧，滿足氧合作用的需求，使插管時氧合作用受到的影響降到最低。研究中發現，在麻醉誘導后各時點的SpO2、PetCO2的差異無統計學意義(P>0.05)，表明在盲探插管時，患者肺泡中氧濃度較高，通氣功能未受到阻礙，安全可靠性高。在整個引導氣管插管過程中，所需時間為(128±12) s, 患者未出現嗆咳反應，也未發生誤吸和氣管攣縮。

綜上所述，在肥胖患者頸椎手術中可以用氣管插管型喉罩替代傳統的插管方法。該喉罩簡便易學，損傷小，成功率高，血液動力學的不良反應少，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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[2]Cheney F W. The American Society of Anesthesiologists Closed Claims Project：what have we learned, how has it affected practice, and how will it affect practice in the future[J]. Anesthesiology, 1999, 91(2): 552.

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[4]Tentillier E, Heydenreich C, Cros AM, et al. Use of the intubating laryngeal mask airway in emergency pre-hospital difficult intubation[J]. Resuscitation, 2008, 77(1): 30.

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[6]Bharti N, Mohanty B, Bithal P K, et al. Intra-ocular pressure changes associated with intubation with the intubating laryngeal mask airway compared with conventional laryngoscopy[J]. Anaesth Intensive Care, 2008, 36(3): 431.

[7]Petrini F, Accorsi A, Adrario E, et al. Recommendations for airway control and difficult airway management[J]. Minerva Anestesiol, 2005, 71(11): 617.

通信作者：劉會長

收稿日期:2015-09-22

中圖分類號:R 681.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)01-091-03

DOI:10.7619/jcmp.201601030