腔靜脈濾器保護下經小隱靜脈置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓

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腔靜脈濾器保護下經小隱靜脈置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓

陳培升, 羅漢傳, 周瑞, 吳瑞正, 覃俊仕, 滕奔宇

(廣西壯族自治區貴港市人民醫院 肝膽腺體外科, 廣西壯族自治區 貴港, 537100)

關鍵詞:腔靜脈濾器; 深靜脈血栓; 溶栓治療; 尿激酶

血栓類疾病，尤其是急性下肢深靜脈血栓(DVT), 發病率比較高[1-2], 主要由血管內膜損傷、靜脈內部血流受阻和血管內高凝狀態所致，目前DVT的治療方法仍存在爭議[3]。抗凝、溶栓治療有助于抑制血管內膜的炎癥反應，降低血管內膜通透性，使血栓機化延緩，保護血管壁正常功能，最終達到靜脈再通[4]。傳統的系統性溶栓治療藥物不能充分發揮作用，必須加大劑量并延長治療周期，同時常伴有術后肺栓塞等并發癥，嚴重威脅患者生命。本研究采用植入腔靜脈濾器(VCF)保護下經患肢小隱靜脈置管對急性下肢DVT進行溶栓治療，取得了滿意的療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2011年2月-2014年2月收治的急性下肢DVT患者50例為試驗組，2007年6月-2010年12月收治的急性下肢DVT患者69例為對照組。所有患者均經下肢靜脈造影或靜脈超聲多普勒檢查確診，并出現腹股溝區疼痛或壓痛、患肢脹痛等癥狀。2組患者的年齡、性別以及血栓部位等一般資料比較，均無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

對照組采用常規抗凝或系統溶栓方法治療。試驗組采用植入VCF保護下經小隱靜脈置管溶栓治療，方法: ① 植入下腔靜脈濾器：植入永久性濾器35例、可回收性濾器15例，植入可回收性濾器10～15 d后，其中14枚順利取出，1枚由于周圍有大塊血栓聚集，放棄取出。② 置管植入：超聲檢測評估血栓部位及范圍，決定置管位置及長度。患肢小隱靜脈起始段常規消毒、局部麻醉，于患肢外踝與跟腱連線中點做1 cm小切口，顯露小隱靜脈起始段，插入4F鞘，通過導管鞘將導絲沿小隱靜脈直接進入腘靜脈，上行插過近心段頭部，通過導絲將溶栓導管植入血栓內部，進行常規固定。③ 溶栓給藥治療：每天尿激酶用量40萬U/次, 2次/d, 自溶栓導管推注，約60 min/次；常規肝素1.25萬U+生理鹽水60 mL維持24 h, 至拔除導管。超聲監測，至血栓完全溶解，靜脈血流恢復后，將溶栓導管后退約15 cm, 繼續治療，治療周期一般為3～5 d。

1.3觀察指標

觀察2組臨床療效，對比平均治療時間、尿激酶用量、血栓復發情況、肺栓塞及出血性并發癥發生率等指標，術后隨訪12個月，據Villalta評分準則[5], 記錄2組Villalta評分。

1.4療效評價

無效：下肢腫脹、腫痛仍然存在，并未減輕，影像學檢查靜脈血栓未溶解，靜脈血流不暢；有效：下肢腫痛、腫脹明顯減輕，影像學檢查深靜脈內仍有殘留血栓，且再通/閉塞比例小于50%; 顯效：下肢腫脹明顯減輕，疼痛明顯減弱或者消失，影像學檢查深靜脈血流通暢，但仍然殘留部分血栓，再通/閉塞比例大于50%; 治愈：下肢腫脹、疼痛完全消失，影像學檢查下肢深靜脈血流再通，或有少許附壁血栓殘留。

2結果

2.12組臨床療效比較

試驗組50例，失訪1例，治愈13例，顯效34例，有效2例，總有效率98.0%(49/50); 對照組69例，治愈11例，顯效26例，有效5例，無效27例，總有效率60.9%(42/69)。試驗組療效總有效率明顯高于對照組(P<0.01)。

2.22組一般檢測指標及Villalta評分比較

與對照組比較，試驗組平均治療時間、尿激酶用量、出血性并發癥均減少，差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；血栓復發及肺栓塞減少，但差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后2組Villalta評分均明顯降低，且試驗組低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組一般檢測指標及Villalta評分比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05, **P<0.01;

與治療前比較, #P<0.05。

3討論

對于急性下肢DVT急性期采用常規抗凝、系統溶栓方式治療，溶栓藥物很難在血栓處高濃度聚集，不能完全溶解血栓，靜脈是否能夠恢復血流，有很大的隨機性。靜脈置管溶栓治療DVT手段雖然優于全身用藥，但其適應癥存在局限性，多用于急性期，藥物溶栓治療時間窗很窄，一般在發病48～72 h，超過此時限藥物溶栓效果明顯下降[6]。目前眾多研究[7-9]發現，VCF可獲取溶栓治療后脫落的血栓，有效防止肺栓塞，使患者術后并發癥明顯減少。VCF分永久性和可回收性2種，一般建議青壯年患者選用可回收性，于術后10～15 d肺栓塞危險期度過后取出[10-11]，也可作為永久性濾器留置于下腔靜脈。本研究采用VCF植入術經小隱靜脈置管溶栓術聯合治療，與對照組比較，術后Villalta評分明顯低于術前，且試驗組低于對照組；試驗組平均治療時間也顯著減少(P<0.05或P<0.01)。治療后，試驗組無1例出現肺栓塞、血栓復發及其他出血性并發癥，溶栓有效率高達98%, 治療效果明顯優于對照組。

DVT治療方案多以急性期尿激酶沖擊治療進行溶栓居多。尿激酶在激活纖溶酶原進行溶栓的同時也會造成全身纖溶系統功能亢進，導致皮膚、黏膜甚至顱內出血等一系列出血性并發癥，尤其以顱內出血最為嚴重，進而引起腦壓迫性全身癥狀，其嚴重程度與尿激酶用量成正比。本研究中通過置管溶栓將尿激酶直接送達血栓處，大大增加血栓局部尿激酶的濃度，提高尿激酶利用率，使得試驗組尿激酶用量明顯低于對照組(P<0.05)。證明VCF保護下經小隱靜脈置管溶栓治療急性下肢DVT, 既降低了尿激酶用量，有效溶解血栓，也減少了由尿激酶過量而引起的嚴重出血性并發癥。

參考文獻

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基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11524306)

收稿日期:2015-07-23

中圖分類號:R 543.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)01-098-02

DOI:10.7619/jcmp.201601033