加強醫保基金風險管理的必要性

楊 潔

中華通信系統有限責任公司河北分公司

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加強醫保基金風險管理的必要性

楊 潔

中華通信系統有限責任公司河北分公司

由于醫療保險基金的安全程度關系著全社會的安定，因此對醫療保險基金的有效防范具有非常重要的作用。通過對醫療保險基金建立專門的風險管理機制，分析醫療保險基金的管理現狀以及存在的具體問題，在制定醫療保險基金的安全防范政策時應立足于基金的保值和增值、道德風險的控制以及宏觀管理等的角度進行思考，從而有助于醫療保險基金在風險防范管理水平方面的提升，使保險基金在安全狀態下進行運行。

醫保；基金安全；風險管理；對策

對老百姓來說醫療保險具有保命的作用，因此其安全性關乎社會的安定團結。由于醫療保險基金對醫療事業的發展具有非常重要的關系，所以對醫療保險進行風險防范意義重大。當前社會醫療保險基金還在由政府進行管理，通常基金多分散在社會醫療保險局之類的政府機構，還不能實現和其他社會保險的統一管理，由此增大了醫療保險基金的風險系數，另外，還受到增值能力較低和醫療保險道德風險等的影響，造成社會醫療保險基金的安全受到威脅。

一、醫療保險基金的管理現狀

受到醫療保險制度的深化，使得醫療保險在責任以及壓力方面不斷增大，加之當前我國相關政策的調整，居民相對于自身的健康不斷重視，醫療保險基金的支出方面表現出急速增長的態勢，同時由于老齡化等問題，使得醫療保險基金的收支平衡面臨著崩潰的威脅。從近幾年的有關統計數據發現，我國當前的醫療保險基金呈現供不應求的局面。由此說明，針對醫療保險基金進行風險防范具有非常重要的作用。

二、進行醫療保險基金的風險分析

1.老齡化帶來的風險

由于老齡化社會的原因，退休人員在參保人員中所占比重在不斷上升，從而造成了統籌基金的支出不斷增大。在醫療消費群體中老年人占據了較大的成分，所以此類人群的繼續增長對醫療保險基金的支出帶來了考驗。另一方面由于瞻仰系數的上升增加了醫療的費用開支，從而對醫療保險基金在共濟能力方面來說具有消弱作用，因此也使醫療保險基金的隱性債務逐漸顯露出來，由此可見，基金支出持續增長的主要原因是退休人員比重的持續上升。

2.道德方面的風險

受到醫療保險制度改革的影響，使醫患雙方逐漸顯現出道德風險。在部分定點醫院以及定點藥店出現較多的參保人員的不合理就醫現象。如違規騙保等。

3.管理中的風險

因為參保人群數量龐大，醫療保險的經辦較為繁瑣，因此在現階段經辦單位較多的存在人員數量不足、素質較差，以及專業人才不足、經費較少和信息管理系統落后等，因此無法完成對醫療機構的有效管理，由此也說明了經辦管理能力的提高所具有的緊迫性。

三、防范醫療保險基金風險的具體方法

1.建立財務分析以及風險管理指標體系

通過醫療保險基金的相關運行分析制度的建立，就可以對基金的運行風險進行全面的分析。按照從實際中得到的指標和基金運行狀態的相關聯系，進行綜合性的分析以及篩選，建立起相關的指標體系，然后采用不同的形式進行分析，從而達到全面掌握基金運行的實際情況。另一方面，通過對征繳機制的完善保證基金的穩定供給。利用對基金收支結余整體情況的分析，能夠及時發現基金的運行異常問題，然后予以應對，同時也為政府對政策的調整提供了依據。

2.加強宣傳引導以及社會監督作用

利用廣泛對醫療保險工作的宣傳，讓全社會加深對醫療保險制度的深入理解，從而引導病人養成合理進行就醫的習慣。在進行宣傳教育的同時，還應該對違反相關醫保規定的個人以及單位制定出明確的懲治方法，如列入有關系統的黑名單，同時在對其進行網上公示的前提下降低本人下一年的醫療消費額度。針對單位來說，需要制定出詳細的經濟懲罰標準，但對懲罰性的收入必須納入到社保統籌賬戶，用來加強基金對風險的抵抗能力。由于外企是以盈利為目的，若直接讓其參與相關的救治，則產生道德風險的機率會非常高，所以外資企業通常不被選作定點基本醫療機構，然而外資醫院在醫療技術方面較為先進，因此，可將其規劃在醫療保險救治機構的備選部分。

3.對醫療費用發生行為進行監管

為了有效控制醫療費用的浪費，通常需要對相關的重點支出環節進行重點防控，對醫保費用的重點支出項目進行跟蹤分析，如門診費用、大病住院費用以及大型檢查費用等。對醫療保險費用實行由專家會審制度，制定由專家定期對相關異常治療現象進行集體審核，如過度施治、治療標準偏低以及醫療費用偏高等，經審核后若產生的違規費用應進行扣除。此外，應積極完善信息化監管機制，將基本醫療信息融入到相關的網絡化傳輸系統中，且使相關的統籌地區加以全面利用，做到對定點機構和相關的參保人員的就醫過程的實時監控，從而實現在事前能夠預防、事中能夠控制以及在事后還能審核的作用。

三、結語

以上說明，所有的社會保險經辦機構均應按照各自的實際情況，組建基本醫療保險基金的風險管理機構，從而實現進行風險防范以及規避制度的強化，做到有效防范以及規避在醫療保險基金運作過程中由于內外因素而帶來的基金運作風險，由此不但做到了有效防患的最佳效果，同時對相關的科學決策以及完善政策提供了最客觀的依據，也為醫療保險基金的安全運行提供了保證。

［1］董丹丹，孫紐云，孫冬悅，房珊杉，梁銘會.醫保基金有效使用：風險管理、國際經驗與政策建議［J］.中國衛生政策研究，2013，（01）：21-27.

［2］王永忠，王智.攀枝花加強醫保基金風險管理［J］.四川勞動保障，2015，（12）：51.