微創術與病灶清除術在脊柱結核治療中的療效比較

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微創術與病灶清除術在脊柱結核治療中的療效比較

張岱陽, 羅政

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院 脊柱外科診療中心, 湖北 恩施, 445000)

關鍵詞:脊柱結核; 開放術; 微創術; 臨床療效

脊柱結核好發于骨和關節結核中，其病因主要是結核桿菌感染而導致脊椎骨損害，具有破壞性，多繼發于肺結核。近年來，耐藥菌的不斷出現導致脊柱結核發病率逐年升高，脊柱結核約占骨關節結核總數的一半，有著較高的致殘率[1]。目前，治療脊柱結核的方法主要是基于抗結核藥物上的傳統開放手術(即病灶清除術)[2]。作為效果好、創傷小的微創手術在脊柱結核的治療中也得到了廣泛推廣。本研究通過對脊柱結核患者分別施行傳統開放術和微創手術，對比兩種手術的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2009年4月—2013年12月在本院收治的脊柱結核患者的臨床資料，其中女29例，男50例，年齡為20～60歲，平均(46.1±7.2)歲；其中22例為腰骶椎，27例為胸腰段及胸椎，30例為頸胸段及頸椎。脊柱結核的確診依據手術病理檢查。每位患者術前均接受MRI檢查。本研究所納入患者椎體受累的情況為: 12例累及1個椎體，33例累及2個椎體, 24例累及3個椎體，10例累及≥4個椎體。患者均具有的結核病癥狀為：局部咳嗽、腰背僵以及拾物實驗為陽性，貧血、消瘦、食欲差、倦怠、乏力、盜汗、低熱等。入組標準: ① 影像學資料：X線片能將病變部位直觀、快捷地顯示出來，存在后突畸形的患者可以測量出Cobb角。CT主要是觀察硬化骨及死骨的存在與否。MRI顯示脊柱不穩、椎體塌陷、神經是否壓迫、椎間盤及椎體破換、瘺管。② 評估脊髓神經功能的受損情況：參照脊髓受損Frankel分級評定受損的程度[3]，該評測系統共分為5級(A～E)，A級最重，而E級最輕。③ 實驗室檢查：血沉(ESR)。④ 臨床表現：結核中毒癥狀(低熱、貧血、盜汗等)顯著，活動受限，局部疼痛，竇道和寒性膿腫，以及是否存在脊柱畸形的情況以及脊髓神經受損癥狀。

隨機將患者分成A、B組。A組采用微創手術法，入組需滿足以下條件：脊柱結核伴30°內后凸畸形者；全身狀況差，不能耐受根治術；合并輕度的神經壓迫的癥狀；清除病灶后竇道、復發形成；清除病灶后復發；病灶內有死骨形成；單純的椎體內結核。其中存在脊髓神經受損者17例，C/D級以下者29例。B組：脊髓神經受損者19例，入組條件同A。

1.2治療及標準

2組患者均接受同一組醫師所施行的治療。A組患者接受脊柱結核微創術(MISS)治療。B組患者接受傳統開放手術(病灶清除術)。脊柱結核治愈標準：MRI顯示病變椎體及病灶與正常椎體信號及周圍組織相同；恢復輕工作和正常活動3～6個月未復發；X線片表明病變椎體以及出現骨性愈合的現象，病變區的輪廓清楚，未有異常陰影；血沉經反復多次的檢查均在正常范圍中；患者局部無疼痛、食欲正常、無發熱、全身狀況良好。

2結果

2.1一般資料

本研究共納入79例患者，其中A組37例，B組42例。2組患者性別、年齡、BMI、血沉、Frankel分級以及Cobb角等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者一般資料的比較

2.22組治愈率的比較

A組37例患者中，有35例治愈，復發有2例，經二次手術后治愈，治愈率為94.6%。B組42例患者中，有36例治愈，術后復發有6例，治愈率為85.7%。2組患者的治愈率無顯著差異(P>0.05)。

2.32組患者手術前后ESR、神經功能Frankel

分級得分以及Cobb角的比較

2組患者術前ESR、Frankel分級得分以及Cobb角度數比較均無顯著差異(P>0.05); 術后，2組的ESR和Frankel分級得分比較也均無顯著差異(P>0.05), 但Cobb角度數的組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者手術前后ESR、Frankel分級得分以及Cobb角的比較

與B組術后比較，*P<0.05。

3討論

脊柱結核是因結核桿菌而引起的椎體病變，隨著耐藥菌的出現，結核桿菌所導致的疾病發生率逐年攀升。而在骨關節結核中，脊柱結核約占一半，居于首位，其中所有脊柱均可受累。診治脊柱結核若不及時，容易累及椎管，形成脊髓和神經壓迫。治療脊柱結核目前是以藥物的治療為基礎，輔以手術治療，實際上手術治療的方式已經成為治療脊柱結核的主要手段[4]。傳統開放手術能徹底清除結核病灶，其復發率較低，但是傳統手術具有出血量大、手術時間長、創傷面積廣等缺點，因而對患者具備手術條件要求較高[5]。而且在對病灶進行手術處理時，時常對組織造成極大的損傷，例如對胸髓的血管的破壞，一旦出現則增加了手術時間[6]。近年來，隨著內窺鏡的廣泛應用，微創手術在脊柱領域得到了發展。與傳統手術相比，微創手術在脊柱結核治療中具有出血少、損傷小、并發癥少、術后感染概率低、疼痛輕等優點，而且能即刻診斷并治療，及時終止病理進展，節省術前準備時間。微創手術能長期給予局部高濃度的藥物，能提高藥物在病灶內的濃度，發揮作用[7]。本研究在治愈方面，A、B組并無顯著差異，對患者都有著良好的療效。而微創手術通過引流可使膿液持續得到減少，從而使膿腫快速縮小，防止單純膿腫的出現，因微創手術可提高藥物濃度，可持續化療殺死結核桿菌，出現死骨，纖維組織能包裹死骨并進一步骨化，加快病灶的愈合[8]。

是否出現脊髓神經受損是評價脊柱結核患者預后的重要標準[9]。本研究結果發現，微創組手術后神經功能都能得以恢復，與開放組比較發現，神經功能受損在Frankel C級及以下的患者，傳統開放術和微創術無顯著差異，而術后Cobb角度數的組間比較，差異有統計學意義。有研究者[10]發現，脊柱<30°的結核病患者，進行微創治療可避免加重患者后凸畸形，如臥床休息、有目的矯正等，可使疼痛得以緩解，有很好的矯形率。

參考文獻

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收稿日期:2015-10-28

中圖分類號:R 681.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)03-114-02

DOI:10.7619/jcmp.201603037