原發性肝癌肝外側支血供動脈的特點和介入治療分析

呂江　陳茂恩　李沖

湛江中心人民醫院介入診療中心，廣東　湛江　524000

原發性肝癌肝外側支血供動脈的特點和介入治療分析

呂江#陳茂恩李沖

湛江中心人民醫院介入診療中心，廣東湛江524000

目的分析原發性肝癌患者肝外側支血供動脈的發生情況及其對介入栓塞治療的影響。方法選取行經導管肝動脈化療栓塞術的350例原發性肝癌患者，分析原發性肝癌患者肝外側支血供的發生率、發生部位、介入栓塞治療效果及肝外側支供血動脈的發現時機等。結果350例患者中發生肝外側支血供73例，占20.86%，其中肝外側支動脈85條，主要以右膈下動脈、胃十二指腸及網膜動脈為主，分別占41.18%和18.82%。經1次介入治療，肝外側支血供動脈的發現率為6.86%，經多次介入治療其發現率為14.00%，隨著介入治療次數的增多，肝外側支血供動脈的發現率升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。肝外側支血供動脈中插管成功率為90.59%（77/85），手術結束1周后，甲胎蛋白（AFP）值下降者占87.67%（64/73）。結論原發性肝癌肝外側支血供動脈發生率較高，且分布復雜，對肝外側支血供動脈進行介入栓塞治療，有利于提高介入治療療效。

原發性肝癌；肝外側支血供；介入栓塞治療；臨床療效

Oncol Prog，2016，14（7）

近年來，原發性肝癌的發病率呈逐年上升趨勢，其中大多數原發性肝癌患者在就診時已發展到中晚期，多數失去了手術切除的機會，僅有約20%的患者可進行外科手術，但手術治療效果欠佳，且術后復發率較高［1-2］。經導管肝動脈化療栓塞術（trans-catheter arterial ehemoembolization，TACE）是中晚期肝癌患者的首選治療方法，但是對于存在肝外側支動脈的肝癌患者，經TACE治療后療效下降［3］。因此，掌握和認識肝外側支動脈血供的形成規律、機制、特點對于TACE療效的提高具有至關重要的臨床意義。本研究旨在對原發性肝癌患者肝外側支血供的發生情況及其對介入栓塞治療的影響進行分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月至2015年7月湛江中心人民醫院介入診療中心行TACE治療的原發性肝癌患者350例為研究對象。所有患者均符合第四屆全國肝癌學術會議制定的原發性肝癌診斷標準，且均簽署知情同意書。350例患者中，男190例，女160例，年齡33～80歲，平均年齡（55.6±10.2）歲，其中經1次TACE治療的患者42例，經2次TACE治療的患者159例，經3次TACE治療的患者38例，經4次及以上TACE治療的患者111例。所有患者在經TACE治療前均進行MRI或增強CT檢查，以明確病灶位置，均無TACE治療禁忌證。

1.2方法

應用Seldinger技術對右側股動脈進行穿刺，穿刺成功后將6F或5F的動脈短鞘置入。應用RH導管或5F Cobra對腹腔動脈、腸系膜上動脈和肝總動脈進行常規造影，以明確肝內腫瘤染色的程度和范圍。若腫瘤染色缺失，則將造影結果與術前MRI或增強CT表現結合，若發現兩者結果不一致，則說明有可能存在肝外側支供血，對可能存在的肝外側支動脈再行腸系膜上動脈、腹主動脈、雙側膈下動脈、肋間動脈、腎及腎上腺動脈造影。對懷疑有門脈癌栓患者，應行脾動脈或腸系膜上動脈的間接門脈造影，以觀察目的血管的起源、走行及形態，詳細了解門靜脈通暢與否、側支循環如何。當確定為肝外側支動脈后，應用2.6F或2.7F的微導管進行超選擇性插管，經造影確認后進行TACE治療，輔化療藥物卡鉑100～200 mg、表阿霉素20～40 mg，若患者腫瘤血供比較豐富，則根據情況給予明膠海綿顆粒（1 mm×1 mm×1 mm）。所有患者在手術后均給予抑酸、保肝、抗感染等常規治療，并在手術結束后的第3天、第7天對肝腎功能、血常規、甲胎蛋白（alpha-fetoproteins，AFP）、血清離子進行復查。在出院后1～3個月進行隨診復查。

1.3統計學方法

采用SPSS 20.0-軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1原發性肝癌患者肝外側支血供來源及發生情況

350例原發性肝癌患者中，發生肝外側支血供73例，占20.86%，其中肝外側支動脈85條。各肝外側支血供來源、構成比及病灶部位，詳見表1。

2.2原發性肝癌患者肝外側支血供動脈的發現時機

在73例存在肝外側支血供動脈的患者中，經多次介入治療的肝外側支血供動脈發現率為14.00%（49/350），高于經1次介入治療的6.86%（24/ 350），差異有統計學意義（χ2=11.314，P＜0.05）。

2.3存在肝外側支血供動脈肝癌患者的TACE治療效果

85條肝外側支血供動脈中，77條插管成功，成功率為90.59%，插管成功的動脈均進行TACE治療。在73例存在肝外側支血供動脈的患者中，術前AFP均升高，手術結束1周后，64例患者AFP值下降，占87.67%。

2.4不良反應發生情況

73例患者經TACE治療后均表現出不同程度的栓塞術綜合征，此外發生嚴重嘔吐5例，呃逆癥狀1例，右肩部疼痛6例，不良反應在治療后得到了不同程度的緩解。

3　討論

原發性肝癌多數是富血供型腫瘤，僅有約1.6%為少血供型腫瘤，肝腫瘤血液的主要來源為肝動脈血供［4］，因此在對肝動脈進行造影時如果腫瘤染色缺失，則極可能為肝動脈血供變異，常見的有肝左動脈起至胃左動脈及肝右動脈起至腸系膜上動脈，應該對其進行逐一造影排查。

近年來，隨著介入栓塞方法和栓塞材料的發展，原發性肝癌患者經介入栓塞治療后生存期得到顯著延長，殘存的腫瘤細胞及原有供血動脈閉塞導致血管內皮細胞增長因子的分泌增多，對血管的生成起到了促進作用，肝癌肝外側血供的發生率也隨之升高［5］。隨著原發性肝癌經介入栓塞治療次數的增加，肝動脈發生閉塞或者狹窄的幾率升高，使肝外潛在的側支血管開放，進而形成肝外側支血供動脈。Kim等［6］研究表明，肝外側支血供動脈的形成與腫瘤在肝內表淺的解剖位置、介入栓塞治療的次數和方式及腫瘤直徑等有關。本次研究中，肝外側支血供動脈的發生率為20.86%，與文獻報道一致［7-8］，主要以右膈下動脈、胃十二指腸及網膜動脈、右腎上腺或腎包膜動脈為主，其中右膈下動脈主要供養Ⅶ、Ⅷ段肝腫瘤組織，胃十二指腸及網膜動脈主要供養Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段肝腫瘤組織，右腎上腺或腎包膜動脈主要供養Ⅶ、Ⅷ段肝腫瘤組織，驗證了肝外側支血供動脈的發生與腫瘤位置有關的研究結果。此外，本次研究發現，經多次介入治療的肝外側支血供動脈發現率高于經1次介入治療，與文獻報道一致［9］。肝外側支血供動脈分布在相應的正常器官和組織的血供部分，為了盡量避免栓塞治療時誤栓或損傷肝外側支血供動脈所供應的正常組織和臟器，因此栓塞治療時腫瘤供血動脈的超選擇性栓塞至關重要。本研究結果顯示，85條肝外側支血供動脈中，77條插管成功，成功率為90.59%，顯著高于以往文獻報道［10］，這主要是因為本組研究中應用了更細管徑的微導管，使得插管成功率升高。在73例存在肝外側支血供動脈的患者中，術前AFP均升高，在手術結束1周后，64例患者AFP值下降，占87.67%，說明了介入栓塞治療的有效性。在73例存在肝外側支血供動脈的患者中，經多次介入治療的肝外側支血供動脈發現率顯著高于經1次介入治療，差異有統計學意義，因此對于多次進行TACE治療的患者應更加重視肝外側支血供動脈，以提高原發性肝癌的綜合治療效果。同時對于原發性肝癌患者，多次行TACE術后易引發肝動脈閉塞，因此在行TACE術時應盡量避免導絲導管對血管壁造成損傷，以降低因肝動脈閉塞而引發的肝外側支血供。同時由于肝外供血動脈多迂曲，有的呈叢狀分布，當無法超選擇插管時，可選用肝外動脈供血支進行化療藥物灌注治療，以免造成異位栓塞，并輔以B超、CT或MRI引導下經皮肝穿瘤內粒子植入、無水乙醇注射、微波消融、射頻或栓塞治療，可以顯著提高治療效果，延長患者生存期。也有學者主張TACE術后全身化療，以控制復發和轉移。在不良反應分析中，73例患者經TACE治療后均表現出不同程度的栓塞術綜合征，此外發生嚴重嘔吐5例，呃逆癥狀1例，右肩部疼痛6例，不良反應經治療后得到了不同程度的緩解。

綜上所述，對于原發性肝癌患者，在進行介入栓塞治療時，考慮可能會存在肝外側支血供動脈，應選擇性地進行動脈造影，以便盡早發現肝外側支血供動脈，從而進行介入治療，提高治療療效。

［1］尚建強，李繼軍，陳頡，等.原發性肝癌肝外側支動脈供血的診斷及介入治療［J］.中華腫瘤防治雜志，2011，18（3）: 219-221.

［2］王天浩，任正剛，葉青海.術前輔助性肝動脈化療栓塞對可切除巨塊型肝癌術后生存的影響［J］.中華腫瘤防治雜志，2010，17（15）:1210-1213.

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［9］王鶴鵬，武長軍，陳百學，等.介入栓塞治療原發性肝癌異常動脈供血28例臨床分析［J］.中華實用診斷與治療雜志，2013，27（11）:1128-1129.

［10］張應戰，楊敬海，張玉英.原發性肝癌介入術后并發癥的臨床分析［J］.中華全科醫學，2011，9（12）:1904-1905.

Characteristics of the extrahepatic collateral vessels in primary hepatocellular carcinoma and the interventional treatment

LV Jiang#CHEN Mao-en LI Chong
Department of Interventional Radiology，the Central People's Hospital of Zhanjiang City，Zhanjiang 524000，Guangdong，China

ObjectiveTo analyze the incidence of extrahepatic collateral vessels in patients with primary hepatocellular carcinoma（HCC）and the influence on trans-catheter arterial chemoembolization（TACE）.Method350 cases of HCC treated with TACE were chosen，the incidence，location and timing of extrahepatic collateral vessels，and the effect of TACE were evaluated.ResultIn 350 patients，73 cases（20.86%）had extrahepatic collateral vessels，in which there were 85 extrahepatic collateral arteries，mainly were right inferior phrenic artery（41.18%），gastroduodenal artery（18.82%）and gastroepiploic artery；After 1 cycle of interventional treatment，the detection rate for extrahepatic collateral vessels was 6.86%，and then rose up to 14.00%after multiple cycles of interventional treatment，suggesting a significant correlation between the treatment and detection rate（P＜0.05）.90.59%（77/85）of extrahepatic collateral vessels had successful catheterization；In 1 week after surgery，AFP decreases were observed in 87.67%（64/73）of patients.Conclu-sionExtrahepatic collateral arteries are common in primary hepatocellular carcinoma，with complicated distribution，while trans-catheter arterial chemoembolization is an effective therapy.

primary liver cancer；extrahepatic collateral vessels；trans-catheter arterial chemoembolization；clinical curative effect

735.7

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.07.30

2015-12-15）

（corresponding author），郵箱：lj_lj187@sina.com