腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石伴膽囊炎的體會

陳建伯　王云玲

【摘要】 目的 探討腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石伴膽囊炎的臨床價值。方法 36例膽囊結石伴膽囊炎患者均采用腹腔鏡輔助定位， 右上腹壁小切口將膽囊底提出腹壁外， 切開膽囊底部， 應用膽道鏡進行取石， 保留膽囊， 觀察治療效果。結果 36例患者成功進行了保膽取石術， 手術操作時間70～220 min。手術難易度不等， 膽囊體內結石容易取出， 膽囊頸部結石較難取出， 膽囊管結石最難取出。患者術后彩超復查膽囊功能恢復良好， 短期內未見膽囊結石復發。結論 腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石伴膽囊炎療效可靠， 保留了有功能的膽囊， 具有臨床推廣應用價值。

【關鍵詞】 膽囊結石；膽囊炎；腹腔鏡； 膽道鏡；取石；保膽

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.003

Experience of laparoscopic combined with choledochoscopic gallbladder preservation stone extraction in the treatment of gallstone complicated with cholecystitis CHEN Jian-bo， WANG Yun-ling. Department of General Surgery， Zhengzhou City First Peoples Hospital， Zhengzhou 450000， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical value of laparoscopic combined with choledochoscopic gallbladder preservation stone extraction in the treatment of gallstone complicated with cholecystitis. Methods A total of 36 patients with gallstone complicated with cholecystitis received laparoscope-assisted localization， the bottom of gallbladder is pulled out of abdominal wall through a small incision in the right upper abdominal wall， and choledochoscopic gallbladder preservation stone extraction was applied through opened bottom. Curative effect was observed. Results All the 36 patients received successful gallbladder preservation stone extraction， and their operation time was 70～220 min. Extraction of stone inside body of gallbladder was easy， followed by hard extraction of stone in neck of gallbladder. It is hardest for extraction cystic duct stone. Postoperative examination by color Doppler ultrasound showed good rehabilitation in patients， without short-term recurrence of gallstone. Conclusion Combination of laparoscopic and choledochoscopic gallbladder preservation stone extraction provides creditable effect in treating gallstone complicated with cholecystitis， and preserves gallbladder function. This method contains value for clinical promotion and application.

【Key words】 Gallstone； Cholecystitis； Laparoscope； Choledochoscope； Stone extraction； Gallbladder preservation

膽囊結石伴膽囊炎是一種常見病、多發病， 發病率為5%～10%[1]。目前膽囊結石伴膽囊炎的治療方法有三種：一是開腹膽囊切除術， 屬于傳統手術；二是腹腔鏡膽囊切除術， 被認為是治療膽囊結石伴膽囊炎的“金標準手術方式”；三是微創保膽取石術， 取出結石， 保留膽囊， 是一種新理念手術方式。膽囊切除后一系列繼發癥的出現， 以及人們對膽囊重要功能的進一步理解， 使人們逐漸認識到膽囊切除術的許多弊端。隨著腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術在臨床的推廣應用， 膽道系統完整性的保留以及微創保膽取石術術后患者的良好狀態， 微創保膽取石術的意識和理念被越來越多的患者及臨床醫師所接受， 正在逐步成為治療膽囊結石伴膽囊炎的首選方式[2]。現將本院2012年1月～2014年12月3年中采用腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術治療膽囊結石伴膽囊炎36例患者臨床資料分析報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 36例患者均因右上腹疼痛伴有或不伴有惡心嘔吐， 明確診斷為膽囊結石伴膽囊炎后入院治療。男10例， 女26 例， 年齡15～69歲， 平均年齡40歲。單發結石10例， 多發結石26例（含泥沙樣結石1例， 充滿型結石2例）， 最大結石直徑約3 cm。36例患者膽囊炎病變輕重不同， 腫瘤標記物檢查均為陰性， 36例患者中31例患者膽囊病變較輕， 符合一般保膽取石的要求。另5例患者不符合一般保膽取石要求， 病情分別如下：①例1：肥胖女性患者， 48歲， 彩超提示膽囊壁厚、多發結石；CT提示膽囊多發結石， 膽囊增大；磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查膽囊增大、壁厚、多發結石；術中探查膽囊腫大， 張力高， 膽囊壁厚約5 mm， 質韌， 囊內含少量深墨綠色粘稠膽汁及10余枚大小不等結石， 最大結石直徑約3 cm， 膽囊頸部有結石嵌頓。②例2：男性患者， 25歲， 彩超提示膽囊增大、多發結石及膽囊內沉積物；CT提示膽囊多發結石， 膽囊飽滿；MRCP檢查膽囊增大、飽滿、多發結石；術中探查膽囊壁厚約4 mm， 質較軟， 囊內含少量黃綠色粘稠膽汁， 較多泥沙樣結石及多枚小結石。③例3：男性患者， 69歲， 彩超提示膽囊多發結石；MRCP提示膽囊多發結石；術中探查膽囊無明顯腫大， 膽囊壁厚約3 mm， 質較軟， 囊內含少量黃綠色粘稠膽汁及少量泥沙樣結石、數枚小結石。④例4：女性患者， 30歲， 彩超提示膽囊頸管結石伴膽囊萎縮；CT提示膽囊未見顯示， 膽囊窩條形高密度影；MRCP提示膽囊顯影不明確；術中探查膽囊質軟， 壁不厚， 囊內含少量“白膽汁”。⑤例5：男性患者， 51歲， 彩超提示膽囊結石；CT提示膽囊頸部結石及膽囊管結石；MRCP提示膽囊結石；術中探查膽囊質軟， 壁不厚， 囊內含少量“白膽汁”。36例患者均采用腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術。

患者及家屬保膽意識堅定， 接受結石殘留或結石復發可能， 同意二次手術可能并簽訂相關協議書。術前患者均行肝膽胰彩超檢查、上腹部CT檢查及MRCP檢查， 充分了解膽囊結石、膽囊、膽囊管及膽道系統情況。均行腫瘤標志物檢查。患者膽囊炎癥伴疼痛明確， 故未行膽囊脂餐試驗（作者認為膽囊炎癥時及膽囊管阻塞時此實驗意義不大）。術前均行抗感染治療， 待炎癥消退或好轉后擇期行手術治療。患者術前各項檢查完善， 均無手術禁忌證。術前及術中均首先證實患者膽囊無以下情況：癌變， 瓷化硬化， 化膿壞疽穿孔， 畸形， 囊內分隔。術中觀察膽囊壁色澤、質地基本正常。

1. 2 手術方法 氣管插管全身麻醉， 頭高腳低仰臥位。在臍上緣切口穿刺1 cm 套管， 建立氣腹， 置入腹腔鏡， 探查腹腔， 鏡下仔細觀察膽囊情況并確定膽囊底位置， 在其體表投影位皮膚做3 cm 左右切口， 逐層分離腹壁入腹， 用無損傷抓鉗夾持膽囊底部， 將膽囊底牽出腹壁切口外， 在膽囊底周邊縫3根10號絲線與切口處腹壁皮膚固定， 將膽囊懸吊。電刀切開膽囊底約1 cm（可依據結石大小延長切口）， 切口周圍圍置紗布防止膽汁及沖洗液等流入腹腔， 切開同時用吸引器及時吸凈膽汁， 置入膽道鏡， 觀察囊內結石情況。大結石可以直接用取石鉗取出， 小結石可通過膽道鏡置入取石網直視下取盡結石， 細小結石及泥沙樣結石通過膽道鏡注入生理鹽水沖洗干凈， 最后探查證實膽囊管見有膽汁流入膽囊。用4-0可吸收線連續或間斷全層縫合膽囊切口， 漿肌層間斷加固縫合切口， 將膽囊放回腹腔。再次建立氣腹， 用腹腔鏡再次檢查腹腔， 吸凈膽囊周圍滲液， 觀察膽囊及周圍組織器官有無滲血、膽漏， 膽囊下放置引流管一根， 右腹壁戳孔引出。退鏡、排氣， 3-0可吸收線縫合腹壁各層， 皮下縫合皮膚， 腹帶加壓包扎切口。

2 結果

36例患者均完成微創保膽取石手術， 未行膽囊切除術， 手術操作時間70～220 min。手術難易度不等， 膽囊體內結石容易取出， 膽囊頸部結石較難取出， 膽囊管結石最難取出。取出結石大小不等， 多數為膽固醇結石， 少數為膽紅素結石、混合結石， 1例為黑結石（類圓形， 色黑， 表面有毛刺）。術中出血約10～20 ml。術后患者無明顯腹痛腹脹， 術后24 h可下床活動， 24 h 后可流質飲食， 術后順利康復， 術后未出現膽漏、腹腔感染、切口感染等繼發癥， 痊愈出院， 住院時間7～14 d， 出院前復查彩超未發現膽囊結石殘留。出院后3、6、12個月分別行彩超檢查未發現膽囊結石復發， 未發現膽總管結石， 膽囊大小形態功能基本正常， 術后隨訪患者未訴消化系統明顯不適癥狀。

3 討論

膽囊結石伴膽囊炎的治療理念分為兩大派[3]：一是膽囊切除術， 一勞永逸解決了膽囊結石膽囊炎問題， 但喪失了膽囊及其功能。二是保膽取石術， 取出結石、消除炎癥， 恢復膽囊的功能， 但存在結石復發的可能。兩種觀念出發點不同， 各有利弊， 針對膽囊結石伴膽囊炎的患者， 要結合患者的病情、患者及家屬的意向， 決定適當的手術方案。膽囊是消化系統的重要器官之一， 具有重要的功能：①具有濃縮膽汁、排出膽汁和調節膽道系統內膽汁壓力的作用；②具有一定的免疫功能， 膽囊黏膜能分泌IgA抗體， 是腸道IgA的成分之一。膽囊切除后的弊端有：①由于缺乏膽囊濃縮膽汁、排放膽汁的功能， 部分患者進食后會出現腹脹、腹瀉等消化不良等癥狀， 部分患者還會出現膽汁胃食管返流等綜合征[4]， 導致患者消化功能不良， 體重下降， 影響患者的正常工作和生活。②膽囊切除有可能導致膽總管及肝組織的損傷， 甚至死亡[5]。③膽囊切除后部分患者會出現膽總管、肝內外膽管擴張的現象[6]， 病程短、癥狀輕、膽囊功能良好的患者膽囊切除后更容易出現。④膽囊切除后膽總管、肝內外膽管結石發病率增高[7]。⑤有文獻報告膽囊切除后腸癌發病率升高[8， 9]。

醫師是幫助患者治病的人員， 不要把自身意志強加給患者， 應將兩種手術方式的利弊充分告訴患者， 由患者來選擇。當然如果膽囊的病變已經到了無法保留的程度， 如膽囊癌變， 膽囊瓷化硬化， 膽囊化膿壞疽穿孔等， 則應明確告訴患者， 切除膽囊才可能恢復健康。如果膽囊結石僅引起膽囊良性病變， 如炎癥， 預計取出結石后膽囊一般可以恢復正常， 也應如實告訴患者， 由患者選擇。在臨床實踐工作中， 單純膽囊結石不伴疼痛等臨床表現的患者一般不會行保膽取石術。出現疼痛等臨床表現的膽囊結石患者一般都希望行保膽取石術， 患者都希望既能把結石取出、炎癥消退、恢復健康， 又能保住膽囊， 所以保膽取石術在患者這一方有著非常大的吸引力。目前的醫療技術和條件從理論上講也能完全做到取出結石保留膽囊， 因此臨床醫師的理念起著非常大的作用， 手術醫師術前和患者及家屬談話時， 夸大膽囊切除的好處或夸大保膽取石的好處， 會直接影響患者及家屬的選擇。膽囊切除術和保膽取石術都能解決大多數膽囊結石伴膽囊炎患者的病痛， 但是保膽取石術能使患者達到生理性康復， 而膽囊切除術只能達到臨床康復， 毋庸置疑生理性康復才是臨床醫師追求的最高目標。膽囊不是形成結石的原因， 只是形成結石的場所， 結石形成的主要原因是膽汁的成分， 而膽汁是由肝臟分泌的， 調節膽汁的質量才是避免結石形成的根本方法。膽囊切除后的確不會再有膽囊結石， 但是因為膽汁的質量沒有得到根本的改善， 肝內外膽管結石的形成會增多， 尤其是膽總管結石的發病率明顯上升。肝膽外科醫師都明白：膽總管結石的治療原則是將膽總管內的結石取出， 恢復膽總管通暢， 不會因膽總管結石有復發可能而將膽總管切除， 除非膽總管硬化、狹窄或癌變等。泌尿外科醫師都明白：泌尿系結石的首選治療方案也是通過各種方法將泌尿系內的結石取出或排出， 而不會首先選擇將腎切除或將輸尿管切除， 因此因膽囊結石引起的膽囊炎等良性病變， 也大可不必以切除膽囊為代價， 取出膽囊內的結石， 消除引起膽囊炎的主要病因， 膽囊炎即可逐漸消退， 膽囊即可逐漸恢復正常。任何疾病都有復發可能， 而造成部分臨床醫師不能接受膽囊結石復發是因為膽囊只有1個， 一旦切除不會再有， 膽囊切除后的某些繼發癥將會逐漸出現， 會給一些患者帶來終生痛苦， 臨床手術醫師應本著為患者最大利益著想， 慎重選擇膽囊切除術。保膽取石術后， 即使結石復發或殘留也可二次手術治療， 這也是許多要求保膽取石患者的理念。著名肝膽外科專家黃志強[10]院士指出：“膽囊是一個器官， 不能因一顆結石而輕易切除膽囊。單純以傳統的外科方法治療膽石病的時代已經過去， 多學科、多方法、多途徑的治療已成了今后的趨向。”

傳統的保膽取石理念是術前行膽囊脂餐試驗， 膽囊收縮幅度在30%以上， 證實膽囊功能基本正常， 才能行保膽取石術。但是因膽囊結石導致膽囊炎的患者， 膽囊明顯病變時， 膽囊收縮功能不可能正常， 尤其是膽囊頸部結石及膽囊管結石， 這類患者不適合行膽囊脂餐試驗。將膽囊結石取出， 病因解除后， 膽囊形態及功能就有可能逐漸恢復正常。本組病例均未行膽囊脂餐試驗， 按照傳統的保膽取石理念， 其中5例患者的膽囊不能保留， 應該切除。目前這5例患者術后復查還未發現結石殘留或復發。所以在明確膽囊病變為良性病變， 有可能恢復正常， 并且與患者及家屬充分溝通病情， 患者及家屬接受結石殘留或復發可能， 可以適當擴大保膽取石的應用對象， 可以使更多的患者保留膽囊。

微創保膽取石術不僅取出了膽囊內的結石， 而且保留了有功能的膽囊， 明顯提高了患者術后的生存質量， 這對于年輕患者的意義尤為重大。內鏡微創保膽取石術是新技術、新概念， 保膽是目的， 取石是手段， 新式微創保膽取石術通過內鏡可以直視膽囊腔內的情況， 可以在直視下取凈視野內的結石， 大大降低了結石殘留率。新式微創保膽取石術保留了膽囊， 保留了膽道系統的完整性， 避免了膽囊切除術后出現的繼發癥狀；同時避免了膽囊切除過程可能導致的膽道及肝臟損傷。有文獻報道術后膽囊結石的復發率為2%～7%[11]， 與正常人群的膽囊結石發病率接近。術后可口服溶石藥物治療， 能有效減少結石復發， 微創保膽取石術的效果還有待更進一步的研究和長期隨訪。

參考文獻

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[10] 黃志強.當代膽道外科學.上海：上海科學技術文獻出版社， 1998：1-2.

[11] 張寶善. 腹腔鏡微創保膽取石新思維的討論.腹腔鏡外科雜志， 2009， 14（4）：241-243.

[收稿日期：2015-10-12]