Barrett食管采用內鏡下氬離子凝固術療效觀察

王戰波

【摘要】 目的 研究氬離子凝固術（APC）治療Barrett食管（BE）的臨床價值。方法 104例因不同程度的燒心、反酸和胸骨后疼痛等反流癥狀經內鏡及病理組織學檢查確診為BE患者， 在內鏡下行氬離子凝固術治療（功率60 W）， 術后3、6個月復查內鏡和病理組織學檢查。結果 104例患者共進行147次APC凝固治療， 均獲隨訪。94例復查時未見BE殘留及復發；3個月復查發現1例、6個月復查發現9例復發， 得到病理檢查證實， 其中5例腸上皮化生， 再次APC治療消失。術后21例出現不同程度胸骨后疼痛、燒心等不適， 經抑酸藥物治療1周左右緩解， 未發現出血、穿孔等術中和狹窄等術后并發癥。結論 APC治療BE簡便易行， 安全有效、并發癥少， 近期療效確切。采取60 W凝固治療功率及術后較長時間服用抑酸藥物有助于降低復發率。

【關鍵詞】 Barrett食管；氬離子凝固術；療效觀察

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.024

Barrett食管（Barretts esophagus， BE）是指食管下段的復狀鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現象， 可伴腸化或無腸化， 其中伴有特殊腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變[1]。近年來， 食管腺癌增長速度高居各種惡性腫瘤榜首， 病死率高， 預后極差， 5年生存率僅為13%， 因此早期檢出及嚴密監控和干預BE這一癌前病變具有重要臨床意義[2]。本研究采用氬離子凝固術（Argon plasma coagu-lation， APC）對BE進行內鏡微創治療， 探討適應證及并發癥， 隨訪治療效果， 提出安全有效的內鏡治療BE的治療方法。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2015年3月因不同程度的燒心、反酸和胸骨后疼痛等反流癥狀在平煤神馬醫療集團消化內科病房和門診就診的104例患者， 其中男69例， 女35例， 年齡31～78歲， 平均年齡49歲。經內鏡及病理確診為BE， 按內鏡下形態分：全周型18例， 舌型21例， 島狀65例。

1. 2 BE的診斷標準[3] 全周型表現為橘紅色胃黏膜與粉紅色食管黏膜的交界線呈環周性上移至胃食管連接處上方， 交界線形狀呈不規則、波浪狀或有中斷；舌型為橘紅色胃黏膜呈不規則舌狀自胃食管連接處向食管口側延伸；島狀表現為食管下端見一處或多處斑片狀紅色黏膜， 其表面黏膜增粗、充血水腫及周邊發白。病理檢查可見食管鱗狀上皮間夾雜柱狀上皮化生。

1. 3 器械與方法

1. 3. 1 主要器械 日本生產的Olympus GIF-260電子胃鏡， 德國ERBE公司生產的APC300ICC性氬離子凝固器。

1. 3. 2 治療方法 術前準備：術前禁食6～8 h， 完善心電圖、血糖、血常規、凝血功能等檢查， 簽訂治療知情同意書。APC治療方法：胃鏡進入食管后， 先白光觀察齒狀線上方的BE病灶， 隨后采用 NBI 技術清晰顯示病灶， 氬離子凝固器導管通過內鏡鉗道插入， 定位于病變病灶上方約0.5 cm處進行電凝治療， 流量設置為2.0 L/min， 60 W功率， 凝固用時1～3 s/次， 病變變為白色、灰黃色痂為度， 允許出現少量棕黑色改變， 凝固面積超出BE病灶邊緣3～5 mm。根據病灶數量和大小來確定凝固治療時間， 以整個病灶灼除為目標。術后處理：術后2 h后偏涼全流食， 次日恢復正常飲食， 術后服用埃索美拉唑腸溶片20 mg， 2次/ d， 枸櫞酸莫沙比利片（加斯請片） 5 mg， 3次/d， 治療6～8周。隨后建議患者堅持服用埃索美拉唑腸溶片20 mg， 1次/d， 服用3個月。

1. 4 隨訪 術后3、6個月， 分別復查胃鏡， 觀察有無BE殘留或復發， 如有復發再次APC治療。

2 結果

104例患者共行147次APC治療， 其中1次治療患者69例， 2次治療27例， 3次治療8例， 全部獲隨訪。94例復查時未見BE殘留及復發， 創面恢復好；復查胃鏡， 3個月時發現1例、6個月時發現9例復發， 可見新生鱗狀上皮間混有島狀橘紅色黏膜， 病理證實為柱狀上皮， 其中5例腸上皮化生， 再次APC凝固治療消失。21例患者術后出現不同程度燒心、胸骨后疼痛等癥狀， 程度輕微， 經埃索美拉唑腸溶片20 mg， 2次/d， 聯合枸櫞酸莫沙比利片（加斯請片）5 mg， 3次/d， 治療1周左右緩解， 無穿孔、出血等術中和狹窄等術后嚴重并發癥。

3 討論

BE作為公認食管腺癌的癌前狀態， 其患者極易發生食管癌[4]。其癌變較一般人高30～125倍， 且約80%的食管腺癌來源于BE[5]。病理研究發現， BE癌變的過程為特殊腸上皮化生（SIM）-低度不典型增生（LGD）-高度不典型增生（HGD）-原位癌-浸潤期腺癌 ， 這個過程為臨床癌前發現、癌前診斷、癌前治療提供了依據。

氬離子凝固術通過氬等離子高頻氣流燒灼腸化生黏膜， 形成一定深度的黏膜損傷， 破壞異常上皮， 使黏膜在無反流的環境下再生， 由于再生腸上皮化生的幾率較低， 從而達到治療目的， 由于電凝治療時導管與組織并不直接接觸， 故不會與組織產生粘連， 燒灼后病灶表面均勻平坦， 可有效消融BE黏膜。目前普遍認為APC治療BE效果確切， 安全性高， 但最大缺點是復發率高， 有報道高達50%。實踐中發現提高根治率減少復發的關鍵是APC對BE黏膜的凝固徹底， 增加APC凝固治療功率及適當延長凝固時間能提高BE黏膜的APC凝固徹底。本研究采取60 W治療功率和1～3 s凝固時間共完成APC凝固治療147次， 21例患者術后出現不同程度燒心、胸骨后疼痛等癥狀， 經藥物治療1周左右緩解， 無出血、狹窄、穿孔等并發癥。結果證實APC消除BE黏膜采用60 W功率比較適宜， 與文獻報道相一致[6]。通過提高APC對BE黏膜凝固徹底而增加凝固治療功率和延長凝固時間增加了透壁灼傷、穿孔等并發癥的風險， 預防此類風險的關鍵在于對治療深度的準確判斷把握， 凝固太淺不易徹底， 太深增加出血、透壁灼傷、穿孔的風險。

本研究中10例復發病例均為全周型， 考慮復發原因為病變節段較長、范圍較大、APC沒能完全凝固徹底導致。為降低復發率， 除了提高技術水平對病變APC凝固徹底外， 建議術后較長時間給以抑酸藥物治療， 本研究術后應用抑酸藥物3個月， 目的就是降低BE復發率。

總之， APC治療BE安全有效、簡便易行， 并發癥少， 有確切療效。另外APC治療BE對設備及技術要求不高， 適合基層醫院廣泛開展， 但為了醫療安全， 對操作流程及熟練掌握相關技術參數仍需要規范化培訓。本研究隨訪6個月近期療效很好， 但遠期效果需要進一步評估。目前內鏡黏膜下層剝離術（ESD）技術能對病灶一次性大塊剝離， 治療后復發率低， 目前已被認為是更為可靠的內鏡治療新方法， 已用于食管胃早癌等治療；但針對BE的治療ESD研究不多， 且ESD有手術時間長、并發癥多及操作技巧難度大等缺點， 不易基層醫院開展， 需要進一步探索。

參考文獻

[1] 房殿春， 林三仁， 于中麟， 等. Barrett 食管診治共識（修訂版2011年6月重慶） . 胃腸病學， 2011， 16（8）：485-486.

[2] 蔣承霖， 王雯. Barrett食管及早期食管腺癌染色粘膜形態評價. 實用醫學雜志， 2010， 26（15）：2854-2856.

[3] 徐肇敏. Barrett食管診治中的問題. 中華消化內鏡雜志， 2005， 22（4）：221-222.

[4] Calvet X， Villoria A. Esophageal diseases：GERD， Barrett， achalasia and eosinophilic esophagitis. Gastroenterol Hepatol， 2014， 37（Suppl 3）：53-61.

[5] 劉萱， 于中麟， 張澎田. Barrett食管內鏡治療的現狀與展望. 中華消化內鏡雜志， 2003， 20（3）：213-214.

[6] 史偉， 韓樹堂， 徐肇敏， 等. 氬離子凝固術對食管黏膜損傷的探討. 中華消化內鏡雜志， 2004， 21（3）：171-173.

[收稿日期：2015-10-13]