單純性下肢淺靜脈曲張合并血栓性靜脈炎早期手術效果觀察

尚立新　張一博　石紅曉　王仲超

【摘要】 目的 探討單純性下肢淺靜脈曲張合并血栓性靜脈炎行早期手術的效果。方法 單純性淺靜脈曲張合并血栓性靜脈炎患者286例（患肢）， 隨機分為實驗組和對照組， 各143例， 實驗組患者入院積極準備后即行手術， 對照組患者抗炎抗凝7 d后手術。觀察比較兩組療效。結果 兩組患者切口一期愈合、感染情況比較差異無統計學意義（P>0.05）；實驗組的皮下硬結、局部蟻走感、局部麻木、色素沉著及平均住院時間均明顯少于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 早期手術治療單純性下肢淺靜脈曲張合并血栓性靜脈炎， 住院時間少， 術后恢復快， 并發癥少， 可降低深靜脈血栓形成的風險， 且易于操作， 值得在基層醫院應用和推廣。

【關鍵詞】 血栓性淺靜脈炎；早期手術；下肢；靜脈曲張

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.029

單純性下肢淺靜脈曲張合并血栓性靜脈炎在臨床上比較常見， 并且可以引起顯著的不適和功能受損， 尤以疼痛為甚， 雖然這是一個良性、自限性疾病， 但可能復發并持續存在。相關文獻報道[1]， 血栓性淺靜脈炎的病例中約11%血栓蔓延而導致深靜脈血栓形成， 可并發肺栓塞， 盡管少見， 但仍有一定的危險性， 特別是存在血栓性淺靜脈炎而又被動或被迫制動的患者， 發生率明顯增加。傳統的方法是保守治療1周后再進行手術治療。本研究選取本科2008年4月～2014年8月收治的單純性下肢淺靜脈曲張合并血栓性靜脈炎患者共286例（患肢）， 分組治療， 觀察其效果。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本文選取的286例（患肢）患者均為住院手術下肢單純性淺靜脈曲張的患者， 發病后1～3 d入院。患者中男180例， 女106例， 年齡29～73歲， 平均年齡50歲；左下肢155例， 右下肢131例， 共286例（患肢）。術前癥狀：患肢疼痛腫脹， 沿靜脈行徑可觸及條索狀或團狀腫物伴壓痛；周圍皮膚呈充血性紅斑， 可伴有輕度水腫。術前常規行下肢血管彩色多普勒超聲檢查及下肢深靜脈順行造影以了解曲張靜脈內血栓的部位及鑒別是否存在深靜脈血栓形成。其中大隱靜脈膝下段合并靜脈炎63例， 小腿團狀靜脈117例， 小隱靜脈曲張30例， 腘隱結合部3例， 大隱靜脈膝上段至隱股結合部40例， 大隱靜脈全程靜脈炎28例， 血栓頭部入深靜脈者5例（其中入股靜脈2例， 入腘靜脈3例， 術中探查后將血栓頭取出后證實）。將患者隨機分為實驗組和對照組， 各143例。兩組患者的一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 實驗組患者入院積極準備后即行手術， 對照組患者抗炎抗凝7 d后手術。兩組患者術前常規應用低分子肝素鈣等抗凝藥物， 均采用連續硬膜外麻醉， 除腘隱結合部3例先采用俯臥位而后再置平臥位外均采用平臥位， 常規行大隱靜脈高位結扎分段剝脫， 對于小隱靜脈有病變者也給予高位結扎， 遠端分段切除結扎， 若CockettⅠ、Ⅱ、Ⅲ及外踝上方10 cm及20 cm交通靜脈位置有明顯都竇樣膨起且局部有血栓者， 先于該處做一縱行切口， 長約1.5 cm， 充分游離后顯露該處交通靜脈并確認其腔內無血栓后于深筋膜下結扎之， 4號絲線間斷或“8”字縫合該處深筋膜裂隙[2]。所有曲張靜脈屬支及其腔內血栓行多點式小切口切除， 對于有血栓性靜脈炎的切口應用地塞米松鹽水混合液沖洗切口， 常規放置橡皮片引流條以利于引流。切口縫合后敷料覆蓋， 彈力繃帶自趾根處開始自下向上加壓外支持直至腹股溝處切口下緣。術后鼓勵患者早期下床活動， 通過腓腸肌泵作用促進下肢靜脈血液回流， 同時彈力繃帶加壓包扎， 有助于深靜脈血液回流， 減輕肢體腫脹， 避免切口內血腫形成。術后24～48 h換藥， 拔除引流條。

1. 3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

286例患者均治愈， 術后下肢疼痛及血栓性靜脈團狀曲張消失， 患肢活動自如， 術后臥床時間不超過1 d， 多在術后6 h下床活動， 平均隨訪6個月， 療效滿意。

實驗組患者切口一期愈合142例， 皮下硬結3例；感染1例， 后經抗感染治愈；局部蟻走感0例， 局部麻木2例， 經物理治療后好轉， 色素沉著2例；住院時間5～8 d， 平均住院時間（4.5±1.3）d。對照組患者切口一期愈合140例， 皮下硬結80例；感染3例， 后治愈；局部蟻走感64例， 局部麻木22例， 色素沉著51例；住院時間6～14 d， 平均時間（8.5±1.2）d。兩組切口一期愈合、感染情況比較差異無統計學意義（P>0.05）；實驗組的皮下硬結、局部蟻走感、局部麻木、色素沉著及平均住院時間明顯少于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

經典的Virchow認為：血管壁損傷、血流異常和血液成分改變是引起靜脈血栓的3個主要因素。體內凝血-抗凝-纖溶3個系統在正常情況下處于平衡狀態， 任何使凝血功能增強、抗凝-纖溶作用抑制的因素都將促使血栓形成[3]。而下肢靜脈曲張合并血栓性靜脈炎也屬此范疇， 無論是屬于大隱靜脈或小隱靜脈的屬支， 由于靜脈血的瘀滯， 足靴區皮膚常因營養性變化繼發慢性感染， 可使曲張的靜脈遭受缺氧和炎癥性的損害， 導致血栓性淺靜脈炎。病變一開始由于靜脈壁嚴重變性， 靜脈瘀滯， 液體滲出， 血液的粘稠度增高， 血小板聚集性和粘附性增強[4]， 靜脈內膜受損。廣泛的整條淺靜脈血栓形成， 迅速導致整條淺靜脈壁的炎癥反應， 靜脈壁呈急性纖維素樣變性和壞死， 形成血栓， 繼而發生靜脈炎， 甚至累及靜脈周圍組織， 并有炎性滲出液。因而在受累的靜脈局部表現為疼痛、腫脹和質地比較柔韌的壓痛性條索狀物， 往往伴有全身反應， 但多不嚴重。一般經過7～12 d， 隨著炎癥的消退和滲出液的吸收， 遺留無痛性硬條索及棕色色素沉著， 則表示血栓經過機化和再通化的過程， 可以重新建立新條件下的血液循環。而在此時行手術治療可加重局部滲血， 不利于術后恢復， 增加感染率， 同時在診治過程中雖然也應用抗凝藥物， 但也有血栓擴展蔓延傾向的病例， 尤其是易患因素多或易栓癥者或對抗凝藥物不敏感的患者。而早期手術可避免此種病理機制的發生。有時急性炎癥可被慢性炎癥狀態替代血栓靜脈發生纖維化， 受累血管及周圍可以長期存在壓痛。有復發或多次發作的傾向， 能夠引起靜脈周圍組織發生輕度的蜂窩織炎， 皮膚上形成硬結和色素沉著， 沿硬結可捫及一條或數條血栓形成的淺靜脈支[5]。這也是行早期手術的理論依據。而晚期手術由于血栓與周圍組織機化粘連嚴重， 術中分離困難， 對周圍組織損傷大， 尤其是加重皮膚局部缺血缺氧， 從而增加感染率。患者有局部異常， 如麻木、蟻走感及色素沉著等。并且術后血栓性靜脈炎所致炎癥反應區發生皮膚硬結的恢復時間變長， 可達1年以上。當然， 早期手術雖然能降低深靜脈血栓形成發生的危險， 但也存在切口局部炎癥反應嚴重， 組織水腫滲出液增多等情況， 針對此常規用地塞米松鹽水混合液沖洗切口， 放置橡皮片引流， 從而解決了以上問題。

綜上所述， 早期手術治療單純性下肢淺靜脈曲張合并血栓性靜脈炎， 術中血栓所致的炎癥組織易于分離， 可減少不必要的創傷， 縮短病程， 術后恢復快， 并發癥少， 降低深靜脈血栓形成的風險， 且易于操作， 值得在基層醫院應用和推廣。

參考文獻

[1] 張培華， 蔣米爾.臨床血管外科學.北京：科學出版社， 2007： 566-568.

[2] 王仲超.微創電凝術治療下肢靜脈曲張的圍手術期護理.醫學理論與實踐， 2011，24（8）：965-966.

[3] 王玉琦，葉建榮.血管外科治療學.上海：上海科技技術出版社， 2003：216.

[4] 尚德俊.中西醫結合周圍血管疾病學.北京：人民衛生出版社， 2003：558-559.

[5] 李令根，趙鋼.周圍血管病臨床治療.北京：人民軍醫出版社， 2004：194-195.

[收稿日期：2015-10-08]