基于博弈論的醫患關系問題研究

張駿驍

同濟大學

基于博弈論的醫患關系問題研究

張駿驍

同濟大學

近年來，我國醫患之間的關系愈發緊張。本文對我國醫患關系緊張的現狀進行博弈分析，探究信息不對稱情況下的醫患關系，并假設雙方的博弈為靜態博弈，在此前提下探討雙方進行的博弈。進而分析在此前提下政府、輿論與醫保制度等對醫患博弈的影響。醫患雙方的對策會基于追求自身利益的最大化這一目的，考慮醫療機構會提供何種服務、患者病情如何等因素，最終出現不利于醫患關系和諧的結果，而在完善的醫保制度等因素的影響下，情況將變得不同。最終將嘗試給出我國政府在新醫改中為改善醫患關系可采取的措施。

醫患關系；博弈論；信息不對稱

隨著時代的發展，我國的醫療水平逐步提高，民眾的健康得到了更好的保障。在醫療行為中，醫師與患者應應當相互協作，以達到使患者康復這一目的。但在現實中兩者的關系卻遠達不到人們期望的程度，由醫患關系緊張引發的惡性事件時有發生。在經濟社會劇烈變革的今天，醫患信任危機的原因是復雜的，既有社會環境因素，也有醫療體制因素。醫藥衛生事業關系到人民群眾的安全與健康，在當前環境景下，如何有效改善醫患關系值得各方思考。

一、信息不對稱與醫患關系

當前醫患關系緊張狀況成因復雜。對于患者來說，對醫方的不滿主要是源于“看病貴”和“看病難”這兩大問題。這兩大問題的形成，除了受我國經濟社會發展水平等因素的影響，醫患雙方的信息不對稱也是一個很重要的因素。醫療活動中，由于其專業性較強，患者除了會像普通消費者那樣，對醫療機構提供的藥品，設備等的成本缺乏了解以外，在有關醫療的專業知識更是較為匱乏。這一方面會使患者的權利受損，從而造成其對醫療機構及其醫務人員的不滿，另一方面則會因信息量的差異加深患者對醫務人員的誤解，增大醫患雙方溝通的難度。

事實上，由于醫患雙方的信息不對稱，一般的市場調節在醫療領域會出現失靈。一方面，就“看病貴”問題而言，信息不對稱使得醫療費用難以通過市場自發調節而降低。對于一般商品或服務，其需求隨著價格上升而下降，有供給和需求共同決定均衡價格。而對于醫療服務而言，患者缺乏必要的信息，無法準確知曉何種程度的治療是必須的。因而，即使政府嚴格約束藥品和醫療儀器使用費用，醫院方面仍可以通過醫療機構便可以通過提供過量的醫療服務來增加收入，造成了過度醫療。這嚴重影響了醫療支出的降低。

另一方面，“看病難”的問題也困擾著廣大患者。對于這一問題，我們可以建立關于患者就醫選擇的如下博弈模型。對于博弈的參與者醫患雙方，我們假設其決策的出發點均是為了追求自身利益的最大化，且雙方的博弈為靜態博弈，即假設雙方同時做出決定。對于患者來說，不到萬不得已不會放棄治療，這種情況暫時不予考慮，其可能的對策包括對某一醫療機構選擇就診或尋找其他醫療機構。將患者對自身病情的判斷用X來表示，其取值范圍為(0，+∞)。對于醫療機構，其可能的對策為提供何種程度的醫療服務，用Y來表示，其范圍是[0，z]，其中z是醫療機構受到自身條件限制而可提供的最高質量服務。

在患者接受治療前，可能出現以下兩種情形：

A 當X＞Y時，患者有兩種可能決策。當其信任醫方水平時，會認為醫院提供了合理的治療方案并選擇接受治療；反之，患者則會認為醫方判斷失誤，處于健康方面的考慮轉而去更高水平的醫療機構尋求治療。

B 當X＜Y時，患者如對醫方足夠信任，便會認為自己低估了病情而愿意接受治療；如患者對醫方不夠信任，便可能認為醫方提供了過度的治療，患者的對策更可能是要求醫生減少不必要的檢查或藥物，而非前往其它醫院。

在不考慮過往經驗的情況下，患者對醫院的信任度取決于該醫院提供的醫療服務水平的期望。可以假定醫療機構提供的治療水平符合某一正區間上的均勻分布U[a，b]，則患者對醫療服務質量的期望為E=(b-a)/2。而大型的醫院與小型社區門診相比，可提供的醫療服務的最高水平b明顯更高，最基本醫療服務a則至少不會低于后者，其期望值E便高于后者。由此，大型醫院比起小規模的醫院或社區醫療機構更易得到患者認可。上述過程得出的結果便是患者過多的流向大型醫院，造成這些醫院醫療資源緊張，各種社區診所、衛生室等就診患者偏少。

醫患信息不對稱除了會影響到患者就醫費用和難度，造成其不滿以外，也可能帶來患者對醫務人員的誤解。診療活動本身就存在一定的不確定性，而許多患者及其親屬由于相關知識不足，可能會對治療存在過高的期望。在這種情況下，一旦治療失敗，很容易激化醫患矛盾。

二、正確輿論導向對改善醫患關系的作用

當今社會中媒體對于醫患關系的反映是存在偏失的。一方面，許多媒體關于醫患關系的報道往往為了吸引眼球，把重點放到易引起轟動的惡性事件，往往是反映醫患關系的負面。另一方面，相關的正面的報道大多是充斥著官話套話的政績宣傳，對公眾的影響力相當有限。

這樣的輿論環境，會使醫療行為向醫患之間的零和博弈的方向演化，一方的獲得等于另一方的損失。由于相互之間的不信任，醫患雙方會形成所謂的“經濟對立”。兩者的決策均會出于使自己利益最大化的目的。由于雙方在醫療活動中信息等的巨大差異，使患者處于不利地位，雙方的博弈便成為非均衡的零和博弈，醫生便會為了實現經濟利益最大化而提供不必要的藥物和治療。事實上，在這種環境下，即使醫生的提議真的是出于患者健康方面的考慮，也不會被患者信任。這種情況的持續會使得部分人感到無法用符合“規則”的手段保障自身權益，便可能引發惡性事件。

而如果能通過加強輿論宣傳與教育，培養有助于促進醫患之間信任的社會環境，加強醫務人員職業道德的宣傳，情況又會不同。考慮以下收益矩陣。（見表1）

對于醫生而言，其選擇包括遵守職業道德或優先考慮經濟收入，患者則可以接受或拒絕治療方案。當患者接受治療時，醫生如采取符合道德的行為，提供高質量且價格合理的醫療服務時，經濟收入為10，而提供價格過高的治療和低質量服務時，經濟收入為20；如患者拒絕則醫生收入為0。對于患者而言，如拒絕治療，由于病情惡化其收益為-20；接受治療時如醫生盡職則收益為20，如醫生不盡職則其收益為-30。而矩陣中的X代表醫生在救助病人后的精神滿足。通過輿論與教育等的引導可以使這種滿足感增強。當10+X的值大于20-X時，該博弈的納什均衡為(遵守職業道德，接受治療方案)。顯然這是對醫患雙方都有利的結果。由此可見，合理的輿論導向在改善醫患關系方面可以發揮重要作用。

表1 醫患博弈收益矩陣

三、醫療保險與醫患關系

由于醫療活動的特殊性，只靠醫院間的競爭可能會出現市場失靈的狀況。而完善的醫療保險制度，對規范醫療行為，遏制醫療活動中由于信息不對稱等因素造成的以過度醫療為代表的不合理現象有重要意義。

醫療保險除去減輕患者負擔的顯著作用外，還應發揮更多作用，可以對減少不必要的醫療費用起到積極作用。當原來的醫患雙方博弈變為醫方、患者和保險機構三方的博弈后，保險機構出于自身利益考慮，其策略必然是要求盡可能降低治療費用以減少賠付。對患者而言，一方面希望降低醫療費用，另一方面又要確保所接受的治療足以治愈疾病，記這種必須的治療給院方帶來的利潤為N。醫院方面有時希望提供過度的治療來增加收入，記由此帶來的額外的利潤為n。當醫院試圖增加不必要的治療時，便有可能被保險機構發現并收到有關政府部門的處罰，罰金記為m，且與n線性相關，記為m=an+b。由于越大的額外費用越容易引起重視，從而越容易被發現，因此可設其被發現概率p=f(n)，f(n)是n的增函數，取值范圍為[0，1]。由此可得醫院方面收入的期望為E=N+n(1-p)-mp=N+n-(m+n) p= N+n-(an+n+b)f(n)。隨著n的增加，E先增后減。這樣，醫院為了使獲利的期望最大便不會使額外的醫療費用超過某一程度。在現實中，考慮到院方無法準確判斷f(n)，因此便不能準確推斷使收益期望最大的n的值，加之人內心中規避風險的傾向，則醫院很可能會選擇盡量少的不必要治療。由此，過度醫療可受到有效限制。

四、博弈視角下醫患關系的幾種類型

結合上文，再以信息量差異與醫患對直接經濟利益的重視程度為標準，可以將醫患關系分為以下情況：

1、醫患信息量差異大，且雙方十分看重直接經濟利益。一般來說此種情況最為糟糕，易激化醫患矛盾。在此情況下政府應盡可能多的介入，加強監管并努力推動改變這一環境。

2、醫患信息量差異大，但雙方信任度高，并非一味追求經濟利益。在此情況下雙方可能相互合作，但會過于依賴醫方的自覺性。政府應加強監督，同時嘗試幫助患者提升知識水平。

3、醫患信息差異小，但兩者對直接經濟利益十分看重。此種情況下醫患雙方的博弈最為激烈，醫患關系可能較為緊張，但醫療活動中出現欺騙與過度治療的可能也會降低。對此政府應允許商業保險之類的外部力量介入以平衡醫患博弈，并通過教育與宣傳改變醫患雙方的觀點態度。

4、醫患信息差異小，且雙方能相互理解，愿意放棄部分經濟利益來換取合作。這是較為有利的情況，醫患雙方容易合作且關系相對融洽。政府在此時可以放寬社會資本進入醫療領域以節省精力資源，但也應密切關注環境可能出現的變化。

事實上，在現實中以上醫患關系類型可能同時存在，這就要求政府應加強對環境的了解，并提高應變能力。

五、改善醫患關系的對策與建議

(一)努力縮小醫患雙方的信息差異

鑒于醫患雙方在信息不對稱情況下的博弈無法達到令多數人滿意的均衡，為了盡可能消除醫患之間的信息不對稱帶來的負面影響，公共部門必須擔負起相應責任。一方面，政府相關部門應加強對醫院特別是公立醫院的管理、監督，促進醫院改善其管理方式。例如可以采取改革醫院的補償機制，建立有效的監管機制，督促醫院內部創新引入績效管理，增強醫院運營的透明度。另一方面，政府應注意到患者在醫患博弈中的弱勢地位，既要出臺相應措施保障患者的合法權益，也要推動基本醫學知識的普及，從根本上提升患者在醫療活動中的辨別能力，縮小醫患信息差。

(二)加大投入與合理利用醫療資源

醫患雙方的沖突，很大情況上是因為要為相當有限的資源展開博弈。盡管受到我國的國情的制約，政府在醫療方面的支出在短時期內必然無法與某些福利國家的水平相比，但這一方面適當的投入增加還是必不可少的。同時，適當的利用社會資源也可以在一定程度上彌補政府投入的不足。除去投入的不足，現有醫療資源的利用效率也有提升空間。政府應采取調整措施，促進現有資源在不同地區間，不同醫療機構間合理分配；加強監管，及時發現醫療資源的浪費并采取應對措施；努力引導患者的就醫選擇，避免就醫者過分集中在大型醫院。

(三)發揮宣傳與教育的作用

鑒于輿論對醫患關系的巨大影響，相關部門應積極引導鼓勵醫患關系方面的正面宣傳，處罰夸大事實、散布謠言者，形成有利于醫患相互信任氛圍。同時要加強對醫務工作者的道德教育，提升其道德水平，加強其自律性的培養，對于醫學專業的學生也應注重良好道德水平的培養。至于患者方面，相關部門既要重視基本醫學知識的普及，盡可能消除患者在信息上的弱勢地位，也要加強法律教育，促使患者采取合法手段維護自身權益。通過這些舉措，將改變博弈雙方的心理，增加其合作的可能。

(四)建立和完善醫療保障制度

醫療保障制度對減輕廣大人民的醫療負擔起著重要作用。當以醫療保險為核心的醫療保障方作為第三方勢力介入醫患博弈后，可以提供更多的制約力量，使醫患雙方無法為追求利益最大化而無視規則。要完善醫療保障制度，充分發揮醫療保險的作用，擴大覆蓋面，提高保障水平，以基本醫療保障為主體，以商業保險等為補充，保障廣大人民就醫享有保障。還要加強對醫保基金的監督，改善醫保的管理水平。只有真正解決好群眾看病貴，看病難問題，才能從根本上創造改善醫患關系的條件。

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