徐經世理脾陰法淺析

張國梁，李　艷，趙進東，李永攀，張　莉

(1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥　230031；2.安徽中醫藥大學國醫堂，安徽 合肥　230061)

徐經世理脾陰法淺析

張國梁1，李艷1，趙進東1，李永攀2，張莉1

(1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥230031；2.安徽中醫藥大學國醫堂，安徽 合肥230061)

[摘要]歷代醫家治脾胃,多重脾陽而忽脾陰，新安醫家吳澄較系統地闡述了理脾陰之說。徐經世根據脾胃生理功能及病理特點，結合前賢“理脾陽”“養胃陰”的思想，提出“補不峻補，溫燥適度；益脾重理氣，養脾用甘平”的理脾陰觀點，彌補李東垣脾胃學說之未備，與葉桂“養胃陰”之說相得益彰。

[關鍵詞]理脾陰；不居集；徐經世；臨床經驗

徐經世，號筱甫，系安徽中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，第二屆“國醫大師”，全國第二、三、四、五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國中醫藥傳承博士后合作導師。徐經世臨證60余載，學驗俱富，對肝膽脾胃諸多病證的論治頗具心得，并根據臨床經驗繼承并發展了“理脾陰”的學術思想，成為傳承新安醫學的重要組成部分。

1理論溯源

《黃帝內經》雖未提出“脾陰”一詞，但在相關論述中已包含脾陰的生理功能、脾陰不足的病因病機和治療等方面的內容。《靈樞·本神》提出“脾藏營”，認為脾具有貯藏營血的功能。從陰陽的角度而言，營血為“陰”，脾陰以“營血”形式存在，是有形之物。五臟六腑皆可分陰陽，以靜止、內守、下降、滋潤等為主要屬性的精微物質當為脾陰，脾陰與脾陽相互協調、相互依存，才能共同發揮其主運化、主升清、主統血的功能，達到濡養臟腑之目的。又十二經脈中，凡屬臟及其循行于肢體內側的經脈為陰經，下肢內側為足三陰經，脾經命名為足太陰脾經，從陰陽的角度而言，脾固然有脾陰之理。唐容川言：“脾陽不足，水谷固不化。脾陰不足，水谷仍不化也。”說明脾之運化功能不僅源自脾陽，與脾陰也密切相關。唐容川以釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟為例，形象說明了上述觀點。

新安醫家吳澄明確脾陰虛乃“相火者……熾而無制，則為龍雷，而涸澤燎原……上入于脾，則脾陰受傷”。王泰林認為“思慮傷脾之陰”，指出內傷七情，五志化火，或思慮過度，脾陰暗耗。《素問·生氣通天論》曰：“味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚”，指出苦味太過，苦燥傷脾陰。此外，外感六淫之邪，消灼陰精，亦可致脾陰虧損。《格致余論》曰：“脾土之陰受傷，轉輸之官失職。”《丹溪心法》謂：“脾土之陰受傷……遂成鼓脹。”可見，脾陰不足，則影響胃之消化、氣血生化、布津精等，而生一系列病證。

雖醫家對脾陰證遣方用藥各有特色，然皆宗《素問·五臟生成》之“脾欲甘”，均守《素問·刺法論》之“欲令脾實……宜甘宜淡”之訓。即養脾陰須甘淡之藥。張仲景創麻子仁丸以治脾約證之脾陰不足。明代張景岳曾制理陰煎，該方系理中湯之變方，變溫補脾陽為溫補脾陰。吳澄《不居集》曰：“如六脈數而不清，滑而無力，大便閉結，嘈雜，中消多食易饑。此脾陰虛，本經血虛胃熱，以清補為主。”倡導用“芳香甘淡之品補中宮而不燥其津液”的理脾陰法，而不拘泥于“古人多以參芪術草培補中宮”之說。主要選用太子參、山藥、石斛、扁豆、薏苡仁、茯苓、白芍等，創制了理脾陰正方、中和理陰湯、理脾益營湯、資成湯等方劑。吳氏在理脾陰的同時，又注重顧及脾氣，多選芳香醒脾之藥，如荷葉、荷鼻、蓮肉等輕清之品，不僅升發脾之清陽之氣，使氣機調暢；又可免柴胡、升麻之溫性燥傷脾陰，加重病情；還可減少滋陰藥之黏膩之性，妨礙脾之升散。

2臨證發微

徐經世認為，理脾陰之基石首推新安醫家吳澄所著的《不居集》，且于《石山醫案》《醫學心悟》《醫宗金鑒》等新安醫著用功尤勤，在繼承新安醫學基礎上，將理脾陰理論進一步凝練與升華。

徐經世認同《靈樞·本神》中所指的“脾藏營”的觀點。中焦脾胃運化水谷，輸布精微，維持生命，又脾胃為營血化生之源，故為“后天之本”。“營”當屬經脾胃純化過的精微，精微物質即脾陰。然脾陰又不同于胃陰，胃陰多指胃之津液，用于濡潤、腐熟、消化水谷，似現代醫學中所說的胃液。

徐經世認為，李東垣偏于補脾陽而略于補胃陰，偏于升脾而略于降胃；葉天士補益胃陰過于滋膩，有礙脾陽的升發。其根據脾胃生理功能及病理特點，綜參前賢“理脾陽”“養胃陰”的觀點，提出新時代下的“理脾陰”之學術觀點為“補不峻補，潤燥適宜；益脾重理氣，養脾用甘平”四要素，以期彌補李東垣脾胃學說之未備，與葉桂“養胃陰”之說相得益彰，使脾胃升降平衡，五臟隨之而安。“圓活變通”，是徐經世在方藥把握上的精妙之處。其認為疑難雜癥重在調節，“諸虛不足，先調脾胃”“久病多郁，調肝理氣”“久病緩攻，俟其生機”[1]，治療用藥既要抓住主要矛盾，又要綜合權衡，統籌兼顧，效成法而不拘。尤其于藥對之宜，生制之異，惟求協同以增其效，制約以矯其偏。徐經世對“陰常不足”理論進行發揮[2],形成獨特的理脾陰用藥特色。

2.1補不峻補，潤燥適宜徐經世強調，臨證用藥既不能克伐太過有傷于脾，又當適度掌握方藥配伍及劑量大小，針對不同病情，常以平和多效方藥，運籌帷幄，補不宜峻，當緩圖之，培補中宮，不燥津液，而理脾陰。并采用雙向調節，以達到脾胃升降平衡，五臟即隨之而安。正合張景岳“善治脾胃者，即可以安五臟”之言。

辛香理氣藥，少投則可行氣化濕，悅脾醒胃，過用則破氣化燥反損臟腑，暗耗脾陰，對陰血不足及火郁者更當慎之，以防止耗陰助火，故用丁香、沉香等辛竄溫燥之品，均不過投，常配伍白芍以制約其性。脾陽喜燥惡濕，用藥忌柔用剛；脾陰喜潤惡燥，用藥忌剛用柔。因此，在脾的調治過程中，對溫燥及滋潤藥物的使用，慎重有加，以防出現脾陰耗傷或補困脾陽之弊端。即使出現脾陰不足或脾陽不振之證，亦應牢牢把握脾之生理特性，以剛柔相宜、燥潤相濟為原則，掌握寒溫、燥濕之度。如白術與白芍相伍，健脾陽而不燥脾津；有脾陰不足之象，以山藥滋養脾之陰，加以石斛、沙參亦可潤養脾之陰。

2.2益脾重理氣，養脾用甘平脾為陰土，性善升運，而大凡滋補之品多為陰藥，滋膩之藥每易助濕且礙脾之運化，故補脾陰不宜純用滋補，而以平補為貴，不燥傷津液、營血。徐經世提出“護脾而不礙脾，補脾而不滯脾，泄脾而不耗脾”三原則。脾陰虛者治宜甘寒滋潤，既可理脾陰，又可健脾陽，使氣機樞紐之機正常，以達到運行水谷精微于五臟之目的，從而使氣血得以充盛，陰陽得以平衡。常選用補而不燥、滋而不膩、行而不滯的平補之品，如天花粉、葛根、五味子、山藥、石斛、麥冬、沙參、玉竹、蓮肉、扁豆、甘草、糯米。

脾陽主升，脾陰主降，脾得陽始運，脾得陰始和。甘味補中，故以甘溫之劑運其氣，辛甘之劑助其陽，甘寒之劑滋其液，酸甘之劑化其陰。臨床運用理脾陰法時，常配以綠萼梅、香櫞皮、白扁豆等運脾和中之屬，使方中靜中有動、滋而不膩；對濕熱較著者則宜慎用滋陰法，或酌加藿香、佩蘭等芳香開竅之品。同時，還須避免香燥耗陰和消導苦寒之品，常用熟地黃配伍砂仁、黃柏、陳皮等，以防滋膩傷中。

3驗案舉隅

楊某，男，43歲，2008年11月4日初診。患者患有乙型病毒性肝炎病史20余年，因無明顯癥狀而疏于治療，3個月前出現右脅部脹痛，脘腹脹滿，飲食少進，多食則脹甚，偶有惡心欲吐。2008年7月26日在某醫院行腹部CT和B型超聲檢查均提示肝占位性病變，診斷為原發性肝癌，已行經導管肝動脈化學治療栓塞術3次，本次介入時間為2008年10月16日。現右脅肋脹痛，納食不香，稍食即脹，口干苦，二便調暢，面色萎黃，大便色黃，乏力，右上腹仍可觸及包塊，睡眠尚可，舌絳紅，苔薄黃，脈弦細。此乃肝郁氣滯、脾陰不足之象，病屬“積聚”范疇，按其病證，擬開郁醒脾為治法。醋鱉甲、谷芽各25 g，北沙參、山藥、綠萼梅各20 g，枳殼、石斛各15 g，陳皮、靈芝、竹茹各10 g，炮穿山甲6 g。共10劑。

2008年11月18日二診，服藥后胃脘脹滿、惡心欲吐好轉，食欲略增，仍有肝區疼痛，口干苦，面色蒼黃，晦滯，夜間睡眠較差，小便稍黃，大便尚可；復查肝功能提示丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、總膽紅素較前下降，甲胎蛋白70.41 ng/mL；舌絳紅，苔薄白微黃，脈弦細。擬方：醋鱉甲、谷芽各25 g，北沙參、山藥、綠萼梅各20 g，枳殼、香櫞、石斛各15 g，陳皮、竹茹、靈芝、土鱉蟲各10 g，炮穿山甲6 g。共15劑。

2008年12月26日三診，服前藥月余，諸癥改善明顯，口干苦、肝區隱痛皆除，納食增加，睡眠尚可，面色漸紅潤，小便稍黃，大便尚可；復查肝功能示各項指標趨于正常，甲胎蛋白59.23 ng/mL，復查B型超聲示肝臟腫塊較前略有縮小；舌紅，苔薄，舌微黃，脈弦細。擬予滋養肝脾之陰，以善其后。白芍、薏苡仁各30 g，醋鱉甲、山藥各20 g，北沙參、綠萼梅各20 g，石斛、郁金、半枝蓮各15 g，土鱉蟲10 g，炮穿山甲6 g，甘草5 g。

2009年6月8日四診，上方服用至今，自感情況良好，無其他不適癥狀，現在北京務工，囑其每日以西洋參5 g、石斛10 g、靈芝10 g泡茶飲服。

按近年來，腫瘤患者與日俱增。手術及放射治療、化學治療后的患者，其臨床證候多屬虛象。治以扶助正氣為先，然補氣不惟四君，補血不任四物，重在調整五臟六腑之功能，而五臟六腑之中，尤以脾胃的功能最為關鍵。腫瘤手術及放射治療、化學治療后，每見有納呆、腹瀉、嘔吐、腹脹等脾胃受損之象，故當先調其脾胃，方可言之扶正。

本案病至后期，肝癌介入術后，氣血衰少，消灼真陰，津液不足，導致脾陰虧損，納谷不香，稍食則脹。徐經世囑理脾陰須甘平養陰，以沙參、石斛、山藥、白芍平補脾陰，或再結合其具體病證，予綠萼梅、香櫞、枳殼、陳皮、谷芽等芳香悅脾之藥以調理脾胃，以穿山甲、土鱉蟲、鱉甲活血化瘀，軟堅消積，以半枝蓮、生薏苡仁解毒利濕，西洋參、靈芝扶正益氣，郁金、綠萼梅疏肝理氣，皆隨證而用之。雖為重癥頑疾，而法不亂，藥不雜，守治半年而癥減體復。可見，其處方用藥也體現“補不峻補，溫燥適度，益脾重理氣，養胃用甘平”的原則。蓋坤土為萬物之母，四運之軸，五臟之中心，脾胃又合為后天之本。前賢張錫純曰：“脾陰足自能灌溉諸臟腑”，即脾陰足，可以權衡五臟，灌溉四旁，生心營，養肺氣，柔肝血，填腎精。此外，若言治本病，其對肝的調理亦為必要。因腫瘤患者，每有憂思驚恐過度而致肝郁，此即由病而郁，醫者須及時予以調治，切不可再因郁而致他患，而治郁之逍遙散、越鞠丸皆可靈活加減施用，務必使肝條脾健，正氣旺盛，精神愉悅。

參考文獻：

[1]張莉,徐升,李永攀,等.徐經世臨證思維探析[J].安徽中醫藥大學學報，2014,33(4):42-43.

[2]鄭勇飛,陶永,張國梁,等.徐經世對“陰常不足”理論的臨床發揮[J].遼寧中醫雜志,2013,40(7):1461-1463.

基金項目：國家中醫藥管理局徐經世國醫大師傳承工作室

作者簡介：張國梁(1961-)，男，主任醫師，碩士生導師

[中圖分類號]R249[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.03.017

(收稿日期：2015-09-27；編輯：張倩)