《溫病條辨》甘苦合化法運用探析

林　敏，魯玉輝

(福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州　350122)

《溫病條辨》甘苦合化法運用探析

林敏，魯玉輝

(福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州350122)

[摘要]甘苦合化法是指苦寒藥和甘寒藥相配，以苦寒清熱、甘寒養陰，且養陰藥常數倍于清熱藥，使清熱而不傷陰的治療方法。甘苦合化法在《溫病條辨》中被廣泛運用，涉及衛、氣、營、血各個階段，其適宜病證包括小便不利、下痢、大便不通以及熱傷營血諸證，病機均包含熱盛陰傷，治當清熱養陰。具體運用時，可加入咸寒、酸寒之品，配合苦寒藥增強清熱涼血的效果；亦可加入酸味藥配合甘寒藥以酸甘化陰，增強養陰的作用。并應根據臨床實際情況適當加強清熱力度，火熱毒盛者當以清熱解毒為先；傷及陰血之時，又當注意涼血養血，尚可配合益氣之品以益氣生津、益氣生血。

[關鍵詞]溫病條辨；甘苦合化法；配伍；適應證；運用規律

《溫病條辨》是清代溫病學家吳鞠通的代表醫著，吳氏在辨治溫病的過程中，常根據藥物的四氣五味來立法、配伍、選方。甘苦合化法，又稱甘苦法、苦甘法、甘苦合化陰氣法，該法是指苦寒藥和甘寒藥相配，以苦寒清熱、甘寒養陰，且養陰藥常數倍于清熱藥，使清熱而不傷陰的治療方法。其源頭可上溯至《素問·至真要大論》之“司天之氣……熱淫所勝，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之”，以及“諸氣在泉……熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之”[1]。咸寒可清熱，苦甘合化既可清熱，又可養陰，酸味藥可斂陰，酸甘合用又可化陰。苦甘合化法及其與咸寒、酸味之品的配合在《溫病條辨》中被廣泛運用于各種熱盛傷陰病證，茲對其主要適宜病證及其代表方藥進行梳理、分析和探討。

1原法探析

《溫病條辨》中明確提到以甘苦合化立法的病證有二，分別為溫病小便不利及春溫內陷下痢。其中溫病小便不利有邪熱郁閉肺衛，肺氣不化所致；亦有因小腸熱盛，陰津不化所致。前者以銀翹散加減治之，后者以冬地三黃湯治之。對春溫內陷下痢，吳鞠通參照葉天士治療經驗，以加減黃連阿膠湯治之。

1.1溫病小便不利吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》第29條冬地三黃湯自注中指出：“溫熱之小便不通，無膀胱不開證，皆上游(指小腸而言)熱結，與肺氣不化而然也。”即溫病小便不利系小腸熱盛，陰津虧耗或肺不化氣所致。據此吳氏提出兩條治療禁忌證，分別見于《溫病條辨·中焦篇》第30條之“溫病小便不利者，淡滲不可與也，忌五苓、八正輩”，以及《溫病條辨·中焦篇》第31條之“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒也，服之反燥甚”。因淡滲動陽燥津，而純用苦寒易化燥傷陰，故吳鞠通認為“惟以滋水瀉火為急務”，創造性地提出甘苦合化陰氣法治療溫病小便不利，運用的方劑有銀翹散加減及冬地三黃湯。

1.1.1銀翹散加減銀翹散用于太陰溫病初起，邪在肺衛者。若外感風熱病邪不解，肺失宣肅，且肺又通膀胱之氣化，可致小便不利；素體陰虛或治不得法，邪熱郁肺，耗傷肺陰，或邪熱雖去，但陰傷未復，均可致肺氣不化，無源作尿，從而出現小便不利。對于邪熱郁閉肺衛，肺氣不化所致小便不利，吳氏在《溫病條辨·上焦篇》第4條“銀翹散加減”中指出：“再不解，或小便短者，加知母、黃芩、梔子之苦寒，與麥、地之甘寒，合化陰氣，治熱淫所勝。”[2]銀翹散可辛涼解表，加入黃芩、梔子等苦寒藥和麥冬、生地黃等甘寒藥，組成甘苦合化之法，以解表熱，清肺熱，滋肺陰。肺之宣發肅降功能恢復，水之上源充足，小便不利自愈。此外，病延數日，病位在肺而熱邪漸漸深入，有入營分而耗傷營陰的趨勢，甘苦合化，清熱滋陰，可以抑制亢盛之邪熱，有助陰托邪之功。

1.1.2冬地三黃湯加減冬地三黃湯見于《溫病條辨·中焦篇》第29條之“陽明溫病，無汗，實證未劇，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黃湯主之”。方以黃芩、黃連、黃柏苦寒清熱解毒，并以麥冬、生地黃、玄參、葦根汁、銀花露等甘寒之品滋陰潤燥，防苦寒更傷陰，組成甘苦合化之劑，其中甘寒藥為多，藥量大，單麥冬一味便用至八錢，而黃芩、黃連、黃柏各只用一錢。本方“甘寒十之八九，苦寒僅十之一二”，意在強調對熱結陰傷之小便不利，須在重用甘寒滋陰生津的基礎上使用苦寒降火。張文選[3]認為，應根據陰津虧損與火毒郁結證的輕重，調整涼血滋陰生津與瀉火解毒通小便兩組藥用量。陰津虧損明顯者，當以滋陰生津為主；火毒郁結證甚者，則以瀉火解毒為主。黃綏心等[4]認為，本方已有大隊甘寒藥監制，在黃芩、黃連、黃柏基礎上增加苦寒清熱之品或增加三者用量不會有化燥傷陰之虞。且本證熱盛不僅傷津而且耗氣，氣損則肺氣不化，津液不生，當加入益氣生津之品。筆者認為，使用本方還應注意三點。其一，熱入血中，煎熬血液，可使脈絡瘀塞。雜病小便不利往往伴有血分郁熱，血熱絡傷的病機，如小便刺痛、小便帶血[3]。本方已有生地黃、玄參涼血散血，若血絡瘀熱明顯，可仿導赤承氣湯之意，加入赤芍增強涼血散血的功效，且赤芍酸寒，一則酸可斂陰，二則酸甘可化陰，增強養陰清熱的效果。其二，熱邪內蘊，不僅傷津，而且可暗耗陰血，出現血虛之證時，可仿當歸貝母苦參丸之意，加入阿膠、當歸等養血之品。當歸貝母苦參丸見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證治》之“妊娠，小便難，飲食入故，當歸貝母苦參丸主之”[5]。本證小便難乃血虛熱郁、津液澀少所致。方以苦參苦寒，貝母苦甘微寒，甘苦合化，一以清熱通淋，二以滋陰增液，并合用當歸和血潤燥以滋潤化源。另外，本方選用貝母極為巧妙。《神農本草經》謂貝母“主傷寒煩熱，淋瀝邪氣，疝瘕，喉痹，乳難，金創，風痙”[6]，既可清肺潤燥，又可開郁散結，切中冬地三黃湯證熱盛陰傷且肺氣不化的病機，臨床可參考選用。其三，吳鞠通雖言溫病小便不利“無膀胱不開證”，但若確實出現膀胱氣化失調導致的小便不利，仍應以淡滲通陽之法治之。

1.2春溫內陷下痢《臨證指南醫案·痢》記載：“某，春溫內陷下痢，最易厥脫，川連、阿膠、淡黃芩、炒生地，生白芍、炙草”[7]。吳鞠通據此擬加減黃連阿膠湯，藥味與之完全相同。可見，此方實際是葉天士運用黃連阿膠湯的經驗。黃連阿膠湯在《溫病條辨·下焦篇》第11條也有記載：“少陰溫病，真陰欲竭，壯火復熾，心中煩，不得臥者，黃連阿膠湯主之。”方以黃連、黃芩之苦寒清心瀉火，阿膠、白芍之咸酸甘寒滋肝腎真陰，雞子黃滋養中焦，交通心腎。吳氏稱此方為苦甘咸寒法，可外瀉壯火，內護真陰，以苦甘法加入咸寒之品可加強清熱之力。而加減黃連阿膠湯記載于《溫病條辨·中焦篇》第97條：“春溫內陷下痢，最易厥脫，加減黃連阿膠湯主之。”春溫之邪內陷，多因熱盛且真陰虧損較甚，即邪盛正衰。故當以救陰為要，去黃連阿膠湯甘微溫之雞子黃，并加入生地黃、甘草增強滋陰之力，命名為加減黃連阿膠湯。吳氏稱此方為苦甘合化陰氣法，方以黃連、黃芩之苦寒清熱堅陰，阿膠、生地黃之甘寒養陰，并合芍藥、甘草之酸甘化陰，清泄里熱，補養真陰。本方用量養陰者居三分有二，清熱者居三分之一，與冬地三黃湯相比，其清熱之力有所增加。因春溫一病，熱勢較甚，兼有陰傷，虛實夾雜，但仍以邪實為主，故須增加清熱之力。甘苦合化法針對春溫內陷病機而設，以苦寒清里熱,并合用養陰生津法,有助于里熱外透[8]。此外，下痢是由痢疾桿菌引起的腸道傳染病。實驗研究[9]表明，養陰藥具有中和內毒素、抗菌、抗病毒以及提高機體免疫力等作用。加之苦寒清熱解毒，甘苦合用也有利于痢疾的治療。

2拓展運用

2.1溫病大便不通吳鞠通認為，“溫病之不大便，不出熱結液干二者之外”。甘苦合化法既可清熱又可養陰，治療溫病大便不通多有運用。代表方如增液湯、增液承氣湯、護胃承氣湯、導赤承氣湯、新加黃龍湯。其中增液湯適用于溫邪耗損津液之大便不通，方以玄參咸寒而苦，善入營血分，可涼營生津、涼血祛瘀，合麥冬、生地黃之甘寒，構成咸寒苦甘之劑，共奏清熱滋陰涼血之功。服增液湯仍不下者，可服增液承氣湯，方以增液湯加大黃、芒硝，與增液湯相比增強瀉下攻積、清熱解毒、涼血祛瘀的功效。護胃承氣湯在增液湯基礎上加入生大黃、知母和牡丹皮，用于攻下后邪逐未盡或邪氣復聚，耗傷津液，癥見下后仍發熱，口燥咽干，舌苔干黑或金黃，脈沉而有力者。吳瑭稱此方為苦甘法，方中大黃苦寒通下，并以麥冬、生地黃之甘寒合知母、牡丹皮之苦寒，甘苦合化，以護其陰。對脈沉而弱者，說明陰津虧損較重而腑實較輕，仍應選用增液湯。導赤承氣湯適用于陽明腑實與小腸熱盛并見，患者大便不通，伴見小便赤澀，時而心煩口渴。本方為導赤散去淡滲通陽之竹葉、木通、甘草，加黃連、黃柏、生地黃、赤芍、大黃、芒硝等組成。方以黃連、黃柏與生地黃、赤芍組成甘苦合化之法，且生地黃與赤芍相配可涼血散血，可治療小便澀痛不利，尿中帶血。此外，大黃與芒硝可通瀉大腸燥結，治療大便不通，從而構成“二腸同治之法”。若陽明溫病下之不通，或應下失下，邪氣留連，耗損正氣，久則證候危重，身體虛弱甚至無法吸收運化藥物。新加黃龍湯以人參大補元氣，大黃之苦寒攻下，芒硝之咸寒軟堅散結，玄參、海參之咸寒滋養陰液，配合麥冬、生地黃之甘寒養陰而組成咸寒苦甘之劑，但以苦甘為主，并加入姜汁鼓舞胃氣、宣暢氣機。共奏攻下腑實、滋養陰液、扶助正氣之功。

2.2熱入營血諸證邪熱深入營血，可灼傷營陰，擾神竄絡，甚至動血耗血，導致瘀熱內阻。甘苦合化法中清熱藥的使用可清營熱、血熱，而養陰藥既有補充津液、恢復正常血量等增液行血之效，亦有直接消散瘀血之功[10]。此外，營分證是否向血分傳變，主要取決于營熱陰傷的程度及治療是否得當[11]。因此，在營分證初期積極運用甘苦合化法，對熱入營血諸證有積極的預防和治療意義，代表方有清營湯、犀角地黃湯及清宮湯。

2.2.1清營湯據《溫病條辨》相關條文描述，本方主要用于熱入營血、暗耗營血甚則閉竅動風之證，本方適應證涉及4個方面：一是血熱津傷證，證見苔黃燥、舌質絳；二是營熱津傷證，證見舌絳而干、反不渴；三為營熱閉竅證，證見煩渴、譫語、目常開不閉或喜閉不開；四為營熱動風證，證見卒然痙厥、手足瘛疭。由咸寒之犀角、玄參，合連翹之苦寒，及生地黃、麥冬之甘寒為主，構成咸寒苦甘之劑，清營熱，養營陰，并可涼血散血。

2.2.2犀角地黃湯犀角地黃湯主要用于熱入血分致陰津損傷的出血證、瘀血證及神志異常證[3],方以犀角咸寒，入血分以涼血止血、清心瀉火解毒，合以苦寒之赤芍，甘寒之牡丹皮、生地黃，共成苦甘之劑，一以清熱涼血，二以滋陰生津。

2.2.3清宮湯清宮湯主要用于熱入營分、營熱擾心閉竅之證。其熱入營血傷陰證表現為舌絳苔少，心包熱證表現為神昏譫語。方以犀角、玄參之咸寒，合連翹、蓮子心之苦寒，麥冬之甘寒，構成咸寒苦甘之劑。犀角、玄參可清營涼血，麥冬可養營生津，連翹、竹葉心、蓮子心可清心包之熱。

3結語

甘苦合化法在《溫病條辨》中運用廣泛，涉及衛、氣、營、血各個階段，所見病證包括小便不利、下痢、大便不通以及熱傷營血諸證，病機均包含熱盛陰傷，治當清熱養陰。其配伍以苦寒清熱，甘寒、甘潤之品養陰，清熱不傷陰，養陰又可托邪，實為扶正祛邪兼顧之妙法。甘苦合化法中甘寒藥常數倍于清熱藥，因有大隊養陰藥監制，故具體運用時可視臨床實際情況適當加強清熱力度。若火毒郁結較甚，當清熱以救陰，以清熱解毒為主。甘苦合化法中以苦寒清熱，且常配合咸寒、酸寒之品加強清熱涼血的效果；以甘寒養陰且常配合酸味藥以酸甘化陰，增強養陰的作用，傷及陰血之時又當注意涼血養血，尚可配合益氣之品以益氣生津、益氣生血。

參考文獻：

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[10]馬紅,付梓云,楊進.論養陰生津法在溫病治療中的作用[J].南京中醫藥大學學報,2013,29(5):401-404.

[11]楊進.溫病學[M].北京：中國中醫藥出版社,2004:55.

作者簡介：林敏(1991-)，女，碩士研究生

通信作者：魯玉輝，luyuhui2006@163.com

[中圖分類號]R254.2[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.03.004

(收稿日期：2015-12-18；編輯：張倩)