病案封存的現狀與對策

袁白楊

病案封存的現狀與對策

袁白楊

病歷封存是處理醫療糾紛的一個重要環節，封存不當，往往會給今后的糾紛處理埋下隱患。目前我國現行的相關法律法規對指導病案封存和起封并沒有一個詳細統一的路徑規定，因此，醫院應該制定出一套合理合法的病案封存流程，當糾紛發生時，以最大限度保護醫患雙方的合法權益。

病歷封存對策

隨著社會的發展，我國法律法規制度越來越健全，人們的法律意識得到不斷提高，醫療糾紛的發生率呈現出逐年升高的趨勢。當患者因醫治無效致殘或致死時，患方往往第一時間要求封存病歷。此事應按衛生部、國務院有關規定執行，但目前，我國在病歷封存這方面沒有一個完整統一的路徑。當糾紛發生時，我們大多數醫護人員由于忙于搶救病人而疏于對病歷資料進行及時的書寫，另一方面由于封存病歷衛生部沒有一個統一要求，特別是在病案封存方式及暫時保存地點等方面都沒有統一規定，因此每個醫院及不同封存經辦人都根據自己的判斷進行病歷封存操作。不恰當的封存往往會給日后的糾紛處理埋下隱患，封存不當也給我們病案管理工作帶來了問題。本文將談談病案封存的現狀與對策。

1　現狀

1.1病案是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和［1］病案既是患者接受診療活動的檔案資料，也是具有法律效力的醫療證據，在醫療侵權訴訟中，法庭確認的是法律事實，病案資料是認定法律事實依據的重要證據［2］。對于病歷中的客觀資料，我國《醫療事故處理條例》中明確規定患者有權復印客觀病歷資料，主觀病歷資料不能復印，但患方往往都會第一時間要求醫院封存病案，患方同時也會因為情緒激動阻撓醫務人員完成病案，有的甚至搶奪或撕毀病案，根本不給醫護人員完成病案記錄的時間，這些都給病案的安全性和完整性帶來了隱患。

1.2病歷封存與相關手續當醫療糾紛發生時，封存病歷往往是糾紛發生時第一時間要做的。由于情況復雜，醫護人員和患方都想最大限度的保護各自的權益，但《醫療機構病歷管理規定》中并沒有規定封存病歷的具體操作方法和規程，此外，患方大都處于高度警覺狀態，往往拒不提供任何身份證明材料即強行要求封存病歷。我們有的醫務人員法律意識淡薄，在對患方病歷申請封存人員身份的審核和把關上不嚴格，這些問題處理不當或稍有偏差都會引起患方的質疑，都會在病歷封存過程中引發新的糾紛問題。多年來病案封存的各個環節上都發生過糾紛。

1.3病歷封存的保存與啟封目前對封存病案沒有統一的流程和規定，很多病案封存后出現登記不詳，加上封存現場情況復雜，醫患雙方大都處于高度警覺狀態，封存人員很容易在封存袋上漏寫一些重要的信息，有的甚至病歷封袋外面一片空白，由于封存信息的填寫不完整，封存后難以查找。病歷的啟封時間也不明確，導致很多病歷處于長期封存狀態。這些都容易在封存后引起爭議，也給日后病案管理工作帶來隱患。

2　對策

2.1規范病案書寫，妥善保管好現病歷2002年9月1日我國國務院和衛生部出臺《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫規范（試行）》等規章制度，都對病案書寫質量提出了具體要求。我們作為醫療單位必須要對醫務人員定期進行相關培訓和考核，嚴把病歷質量關，讓醫務人員充分認識到病歷書寫質量是一項保護自身、患者和醫院三方利益的重要工作。病案內容質量控制主要是對病案記錄準確性、完整性、及時性、合法性等方面進行監控［3］。醫務人員在醫療記錄過程中絕對不能麻痹大意，特別是在面對急、危、重癥患者搶救和治療的過程中尤需謹慎。當醫療糾紛發生時，病歷作為重要的證據資料，根據《條例》第十六條中指出，“發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管［4］。”每一位醫護人員都有義務保管好現病歷，防止患方因情緒過激而發生搶奪、盜竊、撕毀病歷。當發生患方搶走、撕毀或阻止病案正常書寫工作時，醫護人員應該立即報告當地派出所登記備案，并寫書面情況說明，留存于病歷中，明確記錄缺失部分及其原因，切不可重寫缺失部分病案。醫護人員應當在法定時間內認真、準確、及時記錄病歷的相關內容，如病情變化、治療、護理情況記錄，搶救病歷應在6h內補齊。并給患方做好相關法律的解釋工作［5］。

2.2嚴格審查病歷封存申請人的身份證明材料院方醫療糾紛主管部門相關人員需嚴格審查封存申請人的身份證明材料，根據我國《醫療機構病歷管理規定》第十九條規定，醫院需指派專職人員負責受理封存病案的相關事宜，需留存患者本人及其代理人的身份證明、委托書以及證明其法定關系的相關材料。對于無法出具有效身份證明的封存要求，醫院相關部門對其封存要求應一律給予拒絕。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管”［4］，病歷原件交由病案科統一歸檔。有利于患者日后的病情復查和就診，也有利于醫院的病歷檔案管理和科研需要。

2.3病歷封存過程需表格化我院明確規定，封存的病歷資料必需由患方要求封存病案的合法申請提出者在封存的病案袋騎縫處簽名和印上指模［6］，院方需在封口處加蓋公章，同時注明封存日期和啟封時間。由于病歷封存現場氣氛緊張，為了避免遺漏信息，我院統一制定表格，寫明患者姓名、性別、年齡、住院號、住院科室、住院時間、聯系電話、聯系人地址、與病人的關系、身份證號碼、聯系電話、病歷起封時間等。為了避免致使病歷長期甚至永久封存，根據《醫療事故處理條例》中規定：“住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或專（兼）職人員負責集中、統一保存與管理。如果患方在2年內不提起訴訟，醫院有權對病歷進行正常程序的啟封與管理工作”。不論何種處理結果，封存、啟封病歷最終交予病案管理科統一保存與管理。

由于《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》中對封存和啟封病案沒有具體的操作規程，相關工作都處在探討中。以上是我院在實際工作中對糾紛病案處理得出的一些經驗和教訓。希望相關機構能夠盡快出臺病案封存管理的相關規定。讓醫療機構在糾紛病歷封存環節上能夠統一規范，有法可依。

1中華人民共和國衛生部．病歷書寫基本規范［S］.．2010：3．

2杜淑英，張秋紅，王全虹．護理證據相關問題引發的法律思考［J］．中華護理雜志，2009，44（12）：1119～1121．

3劉愛民．醫院管理學-病案管理分冊［M］．北京：人民衛生出版社，2003：185～187．

4國務院．醫療事故處理條例［S］.2002：4．

5張強，王湛濤.病案封存的管理［J］.中國病案，2012，13（1）：10～11．

6杜淑英，曹紅英.復印和封存病案應注意的幾個問題［J］.中國病案，2012，13（8）：4～5．

/（編審：劉文華）

Current Status and Countermeasures of Medical Records Safekeeping

The Second People's Hospital，Hefei 230041，Anhui
YUAN Bai-yang

Medical records safekeeping is an important part of the duly handling of medical disputes，and hidden problems may be planted with the ignoring of proper procedure.The current laws and regulations does not have a unified path with provisions of guidance to medical records safekeeping，therefore，a reasonable and legitimate medical records safekeeping procedure in the hospital should be developed，to protect the legitimate rights and interests of both parties when medical disputes occur.

Medical Records Safekeeping；Countermeasures

R197.323【文獻標識碼】A

1671－8054（2016）01-0013-02

安徽省第二人民醫院合肥230041

2015-12-13收稿，2016-01-06修回