白癜風的治療現狀與進展

魯功榮 綜述 許愛娥 審校

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白癜風的治療現狀與進展

魯功榮 綜述 許愛娥 審校

白癜風是一種常見的色素脫失性疾病，以皮膚或黏膜色素減退為特征。依據歐洲、日本、沙特阿拉伯、中國的診療指南，對白癜風患者進行分期、分型、分部位論證，其治療方法主要有外用激素、鈣調磷酸酶抑制劑、光療和手術移植等。白癜風的治療仍是一大難題，目前認為聯合療法治療白癜風最為有效。

白癜風；指南；治療；現狀；進展

白癜風的病因及發病機制迄今尚未完全明確，其治療仍十分困難。由于種族、膚色、文化等的影響，各國治療指南存在差異。2013年歐洲白癜風治療指南[1]、2013年日本白癜風治療指南[2]以及2014年沙特阿拉伯白癜風管理協定[3]等依據白斑面積、部位等不同將白癜風患者分為節段型、非節段型、混合型和未定類型來指導白癜風治療。日本皮膚學協會(JDA)[2]還依據白癜風區域得分指數(VASI)、受影響面積和褪色程度來指導白癜風分級。而2014年中國白癜風診療共識[4]則是依據VIDA評分、皮膚CT、臨床特征、Wood’s燈等對白癜風進行分型、分期，可分為進展期和穩定期來指導治療。其中以中國的診療指南最為詳盡。現將上述歐洲和3個國家白癜風指南的治療方法概述如下。

1 外用糖皮質激素(TCS)

日本白癜風治療指南[2]指出，TCS適用于非節段性且白斑面積<20%的白癜風患者，≤15歲外用中效激素每日1次，可連續使用4個月；≥16歲外用強效或超強效激素每日1次，可連續使用4～6個月。若TCS使用2個月后無復色現象，則應更換其他療法。一項隨機對照試驗研究[5]納入44例成人非節段性且白斑面積<20%的患者，隨機分為兩組：局部0.05%丙酸氯倍他索組和安慰劑組，治療12周，結果顯示治療組有更好的復色，但不良反應也較多，控制TCS在每周50 g或更少,可有效降低腎上腺皮質功能不全。

歐洲白癜風治療指南[1]則指出強效TCS用于光暴露部位(面頸部)的白癜風患者，指端白斑效果不佳，隔日1次，可持續6個月。中國白癜風治療共識[4]中，TCS適用于進展期白斑累及面積<2%～3%的患者。歐洲、日本、沙特阿拉伯、中國治療指南[1-4]均指出其不良反應有皮膚萎縮、毛細血管擴張、多毛癥、痤瘡樣皮疹和條紋增多等。

2 鈣調磷酸酶抑制劑(TCI)

歐洲、日本白癜風治療指南[1-2]均指出TCI(如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏等)對面頸部白斑復色效果最好且副作用小，每日2次外用，可連續6個月，歐洲白癜風指南中甚至可延長到12個月。而在日本他克莫司軟膏是唯一能用于白癜風的鈣調磷酸酶抑制劑，且封包可增強療效。中國白癜風治療共識則提到特殊部位如眶周可首選應用，黏膜部位和生殖器部位也可使用[6]，無激素引起的不良反應，但要注意局部感染。

已有報道[7]吡美莫司治療非節段性白癜風，該研究納入9例節段性兒童白癜風，1%吡美莫司每日2次，治療3個月，4例獲得輕中度復色，繼續治療后，其中3例有極好復色，1例中度復色，平均療程7.3個月。不良反應包括灼燒感、刺痛和瘙癢等。

研究[8]表明，他克莫司對進展期白癜風患者效果更好，34例患者(29例進展期，5例穩定期)經他克莫司治療后，75.9%的進展期患者趨于穩定，但只有60%的穩定期患者治療有效，無明顯不良反應。也有研究[9-10]表明他克莫司聯合窄譜UVB(NB-UVB)或308 nm準分子激光優于單一治療。

3 光療

3.1 光化學療法 歐洲白癜風治療指南[1]將補骨脂聯合UVA(PUVA)作為白癜風的二線療法而廣泛應用，日本白癜風治療指南[2]也指出其對白癜風的治療有效，但過多的PUVA光療射線可導致光毒性反應和皮膚癌，治療需限制總光量和累積次數。中國和歐洲指南[1，4]指出，PUVA的療效明顯小于NB-UVB，凱林UVA(KUVA)不推薦使用。

3.2 NB-UVB和微光療 日本治療指南[2]將NB-UVB作為成人白癜風的一線治療，也可用于兒童患者，軀干和四肢的療效優于手足者。目標NB-UVB(又稱微光療)對于局部面積<10%及節段性白癜風(多見童年時期)患者有效，且較全身NB-UVB更有優勢[11]，面頸部最明顯，患者的病程對結果影響不大。微光療[12]可選擇性手動發射到白斑部位進行治療，能減少光療擴散的副作用，且可根據不同的部位來定不同的治療劑量。

3.3 308 nm準分子激光 Do et al[13]報道了308 nm準分子激光治療80例節段性白癜風患者至少3個月，結果表明白斑復色與治療療程和累積UV劑量呈正相關性，與疾病時程呈負相關性。Al-Shobaili et al[14]研究48例患者有105片白斑，308 nm準分子激光治療每周2次，最多48次或達完全復色為止，結果顯示有63塊白斑復色率達75%，12塊白斑復色率達51%～75%，9塊白斑復色率達26%～50%，無明顯不良反應，表明308 nm準分子激光治療白癜風患者安全有效并可提高生活質量。一項隨機自身對照試驗[15]納入14例白癜風患者有48處對稱白斑，分別308 nm準分子激光和308 nm準分子燈治療，相同劑量每周3次，共20次。結果表明，308 nm準分子光和308 nm準分子激光治療白癜風療效無明顯差異。

4 系統療法

歐洲、日本和中國的指南[1-2,4]指出，對于快速進展期或VIDA>3分的白癜風患者，口服或肌內注射激素可以使進展期白癜風盡快趨于穩定。一項回顧性研究[16]中，口服小劑量地塞米松(每天2.5 mg)對治療進展期白癜風有顯著效果。Finamor et al[17]研究發現，每天給予35 000單位的維生素D對于治療白癜風是相對安全和有效的。

對于非節段性白癜風，研究[18]顯示130例患者隨機分為2組,口服抗氧化劑組和不用抗氧化劑組。給予口服菲斯果提取物(100 mg)、維生素E(4.7 mg)和類胡蘿卜素(10 mg)每日3次，治療6個月。兩組同時給予局部治療或光療，其中10例失訪。治療組頭頸部有意義復色。對照組頭、頸部、軀干和上下肢無復色率很高，其不良反應如炎癥、紅斑、新發白斑。研究[19]顯示口服甲氨蝶呤(MTX)每周25 mg對于治療白癜風安全、有效。

5 手術移植

中國、沙特阿拉伯、歐洲治療指南[1,3-4]均指出，移植適用于穩定期節段型和局限性白癜風患者；歐洲指南中，移植還可用于治療非節段型白癜風。各國指南顯示進展期白癜風、瘢痕體質、Koebner現象陽性病史及炎癥后色素沉著過度為移植禁忌證。

日本白癜風治療指南[2]顯示，手術有刃厚皮片移植、表皮片移植、微移植、自體非培養黑素細胞懸液移植和自體培養黑素細胞移植。歐洲白癜風治療指南[1]中，手術包括穿孔嫁接(組織移植)、表皮泡嫁接、超薄表皮片移植和自體培養黑素細胞混懸移植。而中國診療指南中常用的移植方法還包括單株毛囊移植和自體非培養毛囊外根鞘細胞懸液移植等。移植治療與光療聯合治療可提高療效。研究[20]表明，自體非培養毛囊外根鞘細胞懸液移植治療效果與患者的臨床特點和治療方式密切相關，從枕部生發區提取細胞制成懸液，用抗-HMB45和抗-CD200控制懸液中黑色素細胞和毛囊濾泡干細胞的質量。復色率大于75%，黑色素細胞和毛囊濾泡干細胞的數量及無炎癥反應是自體非培養毛囊外根鞘細胞懸液移植治療穩定期白癜風復色的關鍵因素。因此，提高這些技術有助于獲得更好的移植效果。

6 聯合療法

日本、歐洲、中國等治療指南[1-4]均表明，聯合療法治療白癜風是目前最為有效的方法，可縮短復色療程、減少不良反應，尤其用于對單一療法耐受和難治性白癜風患者，可使用光療聯合不同的外用藥物或系統用藥；也可手術聯合藥物治療。

對于局部進展期白癜風，研究[21]表明，系統激素、激光和外用他克莫司三聯療法作為其一線療法非常有效,14例進展期白癜風患者，5例節段性白癜風，9例面部白癜風，其中1例有橋本甲狀腺炎。14例均口服低劑量潑尼松[0.3 mg/(kg·d)]4～8周，0.1%他克莫司每日2次，激光(起始劑量100～200 mJ/cm2)每周2次，持續12周。每4周照片記錄，12周后可見復色。痊愈5例(35.7%)，復色極好4例(28.6%)，復色好1例(7.1%)，尚可2例(14.3%)，復色差2例(14.3%)。3例患者有激光和系統激素引起的不良反應，但并不嚴重。Saldanha et al[22]研究了自體表皮移植后外用艾洛松軟膏的療效，6個月后照片取證發現外用艾洛松軟膏的復色面積比未用者更大。對于穩定期白癜風，Zhang et al[23]進行的隨機對照研究發現，不同形式的NB-UVB光療聯合自體培養黑素細胞移植的療效不同，NB-UVB光療(20次)+移植+NB-UVB光療(30次)復色率最高，復色區顏色均勻，未發現瘢痕或其它嚴重的不良反應。對于穩定期或緩慢進展期白癜風患者，已有研究[24]表明，NB-UVB聯合阿法諾肽較單獨使用NB-UVB療效更好，NB-UVB光療1個月后(每周2～3次，要求每月至少10次)，在第28、56、84、112天時皮下注射阿法諾肽16 mg聯合光療，再接受NB-UVB單獨治療1個月，共6個月。臨床上有顯著好轉，復色更快。不良反應有色素沉著、瘙癢，胃腸道反應，較嚴重的是高血壓。

對于泛發型白癜風患者，研究[25]顯示口服歐亞水龍骨(一種生長在中美和南美本土的熱帶蕨類植物，有抗氧化和光保護的作用，保護紫外燈照射區，減少光老化、色素沉著和組織改變)[26]每日3次，每次250 mg，聯合NB-UVB每周2次，對比單獨使用NB-UVB，治療25～26周后觀察療效，聯合組的復色率明顯高于單獨NBUVB組，且頭、頸部復色最明顯。Matin et al[27]對150例伊朗白癜風患者進行回顧性分析，結果顯示308 nm準分子激光聯合0.1%他克莫司較單獨用308 nm準分子激光療效明顯更好。

7 其它干預療法

7.1 毛發區治療 Anbar et al[28]列入22例雙邊對稱穩定期且白斑面積<5%的患者，比較拉坦前列素，NB-UVB及兩者聯合的療效。0.005%拉坦前列素每日2次，光療每周2次，3個月后觀察療效，單獨用拉坦前列素較安慰劑組效果顯著，毛囊周及其邊緣均有復色。拉坦聯合NB-UVB治療較單獨NB-UVB效果顯著。表明拉坦前列素治療白癜風有明顯效果，聯合NB-UVB并非必要但效果更好。有研究[29]顯示抽取毛囊濾泡移植(PUE)治療1例12歲穩定期白癜風眉毛處白發的患者， 6個月后可見復色，12個月達完全復色。無復發并有極好的膚色吻合度。毛囊黑素細胞移植使白癜風患者的白發重新變黑也已獲得成功。

7.2 遮蓋療法 日本、歐洲等指南[1-2]指出遮蓋療法用于重度穩定期暴露部位的白癜風患者，目的是為了提高患者的生活質量。

7.3 脫色療法 用于全身廣泛、穩定且治療抵抗的白斑患者，很少用于日本，普遍應用于歐洲和美國等[2]。可使用脫色劑(如單苯乙醚對苯二酚)或激光(如Q轉換激光，Q-開關紅寶石激光)療法等。

7.4 心理療法 白癜風患者的心理治療也很重要，情緒、精神不穩定對白癜風的治療很有影響。心理治療干預可以很大程度地降低抑郁、改善心理、提高自身免疫功能，從而改善患者生活，減緩白癜風的發展，甚至扭轉色素脫失過程。

8 小結

有關白癜風的治療，迄今尚無統一的標準。治療方法因人而異，針對患者的年齡、皮損部位、疾病的分型、分期綜合考慮，各類患者均可采用聯合療法，未來的研究方向是尋找阻止黑素細胞破壞的方法以及尋找一些對黑素細胞生長和增殖起促進作用的藥物。

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國家自然科學基金(編號：81472887)

安徽醫科大學杭州臨床學院、杭州市第三人民醫院皮膚科，杭州 310009

魯功榮，女，碩士研究生； 許愛娥，女，教授，主任醫師，博士生導師，責任作者，E-mail：xuaiehz@msn.com

時間：2016-10-12 13:23:00

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20161012.1323.039.html

R 758.4+1

A

1000-1492(2016)11-1713-04

10.19405/j.cnki.issn1000-1492.2016.11.039

2016-06-15接收