基于信息系統成功模型的衛生信息系統建設效果評價模型

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隨著衛生服務呈現出領域交叉和服務協同的發展特點，衛生信息系統的建設成為組織衛生管理活動的重要鏈條，對衛生系統高效運行起著耦合器和加速器的強大作用，各個國家在醫藥衛生體制管理和改革中都加強了衛生信息系統的建設。在此背景下，如何科學、客觀地判斷和測量衛生信息系統建設的實際效果，以確保其真正發揮了提高衛生服務管理決策能力的作用，成為各級衛生管理人員關注的焦點。本文在借鑒國外評價信息系統建設效果的經典模型的基礎上，從技術-組織管理-業務支撐的整合視角出發構建了衛生信息系統建設效果評價通用模型，以期為衛生管理人員全面考察衛生信息系統建設效果提供參考。

1 衛生信息系統建設效果的內涵

效果是一個可以從不同角度理解的多維概念，衛生信息系統建設的目標不僅在于形成功能合理的軟硬件結構，也在于改善各個層次衛生服務管理水平及提高衛生服務的效果和效率，這里面隱含了對用戶個人績效的改善以及對組織整體績效的改善。傳統的衛生信息系統建設效果評價往往關注技術水平層面，如信息系統數量、信息量、網絡帶寬等，對于信息化剛剛起步的時期具有較強的可操作性和指導性，但對于信息化發展的成熟期來說難以反映衛生信息系統建設效果的真實內涵，原因在于這些指標僅僅代表了信息系統建設效果產生的原因，而非效果本身。從信息系統建設對象來說，既包括技術內容的建設，又包括對技術應用和推廣所需要的組織建設，如用戶培訓、管理機制等，只有將這些因素納入考慮才有可能得出“效果好的衛生信息系統對業務有更好的支撐作用”的結論。同時僅從技術角度出發也忽略了信息化與業務的內在聯系。因此，我們認為衛生信息系統建設效果包括3方面：一是衛生信息系統建設的技術有效性，包括系統運行效果，信息收集和共享效果等；二是衛生信息系統組織管理的有效性，包括系統使用能力和積極性等；三是衛生信息系統業務支撐的有效性，主要根據具體業務目標的實現程度進行衡量。我們將衛生信息系統建設效果定義為通過信息系統軟硬件實施、標準規范應用和信息化組織建設實現的系統有效利用并實現預期效果的狀態。

2 國內外衛生信息系統建設效果評價研究調研

為系統分析國內外信息系統建設效果評價方法及評價指標，建立適用我國衛生行業信息系統建設效果的評價模型，筆者于2015年5月利用Scopus數據庫和CNKI數據庫檢索了“衛生信息系統評價”方面的文獻，并由專業人員閱讀梳理評價方法和評價指標，通過定量的方式勾勒出衛生信息系統評價研究現狀。

2.1 檢索條件

主要檢索了Scopus數據庫中的中文文獻和CNKI數據庫，檢索未限定起始時間，分析結果截止至2015年5月。各數據庫檢索條件及檢出文獻數量如下。

“Clinical information system”OR“electronic health record”OR“electronic medical record”OR“health information exchange”OR mehealth OR ehealth ) AND TITLE ( assessment OR evaluation ) ，共檢出355篇文獻。CNKI數據庫：SU=((‘衛生’+'‘健康’+‘醫療’)*(‘信息化’+‘信息系統’+‘信息平臺’))+電子病歷系統+電子健康檔案系統+醫院信息系統+公共衛生信息系統+新農合信息系統+醫療信息系統 AND TI=(效果+質量+效益)，共檢出1 005篇文獻。

2.2 數據清洗

首先通過閱讀標題和摘要，去除與研究主題、研究對象和研究設計不符的文獻。對于無法通過以上信息進行判斷的，在查找全文后由兩名專業人員分別獨立進行全文篩選；對于納入結論存在爭議的文獻，以討論方式決定，最后形成統一的篩選標準。中英文文獻篩選流程和結果如圖1所示。

圖1 中英文文獻篩選流程和結果

其次，根據設計的數據提取表進行數據提取，主要提取內容包括標題、來源、評價領域、評價方法、評價維度和評價指標，對于存在歧義的內容由兩名成員進行討論、分析，達成統一后進行數據錄入，并不斷完善數據提取表。最后，對國內外相關文獻的主要評價方法、一級指標和二級指標進行計量分析。

2.3 評價方法分析

通過分析納入文獻的評價方法可以發現，主要的評價方法有數據分析、綜合評價、系統綜述和定性研究。衛生信息系統建設效果評價方法與評價視角存在較大關系，使用數據分析方法的評價研究多為目標視角或用戶視角，更多關注衛生信息系統對支撐業務影響的評價，如提高效率、質量，降低成本等。因此該方法主要圍繞衛生信息系統對應的業務運行效果數據分析開展研究，如Peter Makai[1]等人利用前后對照研究方法對社區老年人使用社區衛生信息系統中在線健康社區功能前后運動量、精神健康情況和社交活動情況進行差異分析，從而了解信息系統的建設效果。

數據分析更多地采用統計學方法，如比較研究、前后對照研究、描述性統計分析等。從用戶視角出發的研究者則更多關注醫務人員、患者對衛生信息系統的態度，如Janis B. Smith[2]等人通過對醫務人員的滿意度進行統計分析評價臨床信息系統的建設效果，從而為系統功能完善提供及時反饋。

使用綜合評價法的研究多從綜合視角出發，同時兼顧了技術、組織和用戶等多方面的效果，其中以信息系統成功模型為理論框架建立評價模型是較為通用的方法，如Mobasheri M.[3]等人利用修正的信息系統成功模型對教學醫院信息系統評價建立了指標體系，他們通過隨機抽樣方法挑選了系統用戶、開發人員、管理人員進行問卷調查，根據結果評價了信息系統的信息質量。Cho K.W.[4]等人利用信息系統成功模型構建了評價指標體系，包括6個一級指標和12個二級指標，并利用該指標體系對醫院信息系統進行績效評價。

系統綜述和定性研究方法以文獻計量學為主，傾向于在已有研究基礎上進行模型改造或總結提出新的指標體系。因此仍停留在理論層面，重在方法學探討，實證研究較少。評價方法使用情況見表1。

表1 基于文獻計量的衛生信息系統效果評價方法分析

2.4 評價維度分析

對于使用綜合評價方法實施的評價，往往具有多個評價維度，這些評價維度反映了研究者對于衛生信息系統建設效果的測度視角和目標定位，建立在對信息社會的特定模式基礎之上。只有確定了信息系統建設效果測試的出發點和目標，才能構建“合乎邏輯”的指標體系。

在綜合評價的研究中，國外比較重視理論模型的解釋能力，因此在設計評價維度時參考了廣泛使用的幾類評價模型，如信息系統成功模型、鉆石模型、任務技術匹配模型等，這也反映出國外學者對于衛生信息化發展的目標定位已有一個較為統一的認識。國內比較重視實踐經驗的解釋能力，評價維度設計主要源于研究者對衛生信息化實踐需求的梳理，以此提供經驗借鑒。

通過分析發現，信息系統成功模型在系統效果評價領域應用最為廣泛。具體評價維度設計情況如表2所示。

表2 基于綜合評價方法的衛生信息系統效果評價維度分析

對于數據分析、系統綜述、定性研究的研究，其評價維度與研究主題一致。為了便于分析，我們以信息系統成功模型的維度類別對其他方法研究的維度進行歸類(表3)。

表3 基于其他方法的衛生信息系統效果評價維度分析

綜合兩種方法的評價維度發現，衛生信息系統表現出的業務支撐效果是評價建設效果最常用的維度，這也體現了目標視角的評價觀點；其次是系統質量、用戶滿意度、信息質量、使用情況和服務質量等以信息系統成功模型為基礎的評價維度；最后是組織、人員、任務技術匹配等以其他模型為基礎的評價維度。

2.5 評價指標分析

評價指標是對相應評價維度本質特征的反映。由于不同學者對于衛生信息系統建設效果評價維度的“關鍵點”理解不同，因此衡量同一維度所使用指標也不盡相同。我們以列出的評價維度為基準，對相應的評價指標進行統計，從而明確衛生信息系統建設效果的主要測量指標，詳見表4。

表4 基于文獻計量的衛生信息系統效果評價指標分析

3 衛生信息系統建設效果評價模型對比研究

通過評價模型對衛生信息系統建設效果進行綜合評價，能夠較好地兼顧衛生信息系統建設的多個方面以及多個階段的結果，對分析當前系統建設存在的薄弱環節以及改進方向具有更加明確的指導，同時能夠更好地實現多方面措施的聯動。因此本文對以上分析中常用的幾類評價模型進行對比，從而挖掘其各自優缺點，為構建適用于我國衛生信息系統建設效果評價的模型提供參考。

3.1 基于行為科學的評價模型

基于行為科學的評價模型主要包括技術接受模型、期望確認模型、技術接受和使用統一模型等。該類模型的前提假設是建設效果良好的信息系統必然符合用戶的行為習慣和工作需求，因此該類模型主要從終端用戶使用衛生信息系統的態度角度分析系統的建設效果。例如技術接受模型將理性行為理論應用到信息系統應用領域，認為系統應用取決于用戶的使用行為意愿，而使用意愿取決于感知有用性和使用態度，同時用戶使用態度由感知有用性和感知易用性共同作用，二者受系統培訓、系統特征等外部變量因素的影響。在此后的技術接受模型實證研究中,技術接受模型無論在解釋能力或理論簡潔程度上都獲得了肯定,它能預測系統約40%的使用行為[5]。

3.2 基于社會技術理論的評價模型

該類模型主要包括Leavitt提出的鉆石模型和Scott Morton 等人在此基礎上提出的MIT90S模型。該類模型的前提假設是組織變革是一個由社會因素和技術因素相互作用的多元系統，只有達到各個因素的穩定匹配才能使組織順利實現改革。他們將衛生信息系統的應用看作是引起組織變革的技術因素，因此該類模型主要從組織特征、任務特征、用戶特征以及社會技術環境特征等因素與信息系統的匹配程度為切入點評價衛生信息系統的建設效果。例如鉆石模型認為組織是一個復雜的社會系統,組織變革由技術途徑(如信息技術的引入、新的生產線)、組織結構途徑(如改變工作的正式結構及職權關系)、任務/流程途徑(如流程再造、工作再設計等)和員工途徑(如員工態度、技能、期望、認識和行為上的改變)4個不同的方面組成。信息系統的建設效果應該由技術因素與其他因素之間的匹配穩定程度來評價。

3.3 基于信息論的評價模型

其中最為著名的是Delone和Mclean提出的信息系統成功模型，其前提假設是信息系統建設效果具有過程演變和時滯性等特點，不能以某一方面的表現決定系統建設效果。因此該類模型以過程研究來分析信息系統效果的傳遞和評估，評價維度具有一定的時間序列和因果關系。它將信息作為信息系統的產出物或者是交流系統中的消息，能夠在技術性等級、語義性等級和有效性等級3個不同等級下進行測度或評價,并在此基礎上提出了信息系統成功的6個要素：系統質量、信息質量、系統使用、用戶滿意、個人影響和組織影響[6]。2002年，該模型被重新定義，六要素變為七要素，分別為系統質量、信息質量、服務質量、使用意愿、系統使用、用戶滿意和凈收益[7]。

以上三類模型在評價目的、對象和結果應用方面存在一定的差異，因此也各有優缺點，詳見表5。

表5 信息系統建設效果評價模型比較

由于各個模型都存在應用的局限性，因此在實際應用過程中往往將不同模型進行混合應用以完整地呈現信息系統建設效果的各個方面。如Brahim[11]等人綜合了信息系統成功模型和技術接受模型構建了“信息技術采納后持續使用意愿評價模型”(IT post-adoption model, ITPAM)對喬治斯蓬皮杜歐洲醫院的臨床信息系統長期使用意愿進行評價。Elske Ammenwerth[12]等人在總結了信息系統成功模型、技術接受模型、任務技術匹配模型等模型的特點后，提出了基于臨床環境的“個人、任務、技術匹配框架”(Fit between Individuals, Task and Technology，FITT),并將其應用于海德堡大學醫院臨床信息系統評價。

4 衛生信息系統建設效果評價模型構建

4.1 模型框架

通過對評價理論和評價模型進行分析發現，盡管學者們基于不同的理論建立了衛生信息系統建設效果評價模型，但在邏輯推理和評價維度選取過程中存在很大交叉，并或多或少地受信息系統成功模型的影響，使其在衛生領域得到了廣泛應用和擴展[13]。因此我們以信息系統成功模型為基礎對已有評價模型進行整合，構建了衛生信息系統建設效果評價模型框架(圖2)。圖2中加深顏色部分為實際測量指標。

圖2 衛生信息系統建設效果評價模型

該模型體現了衛生信息系統建設效果的三部分內容。

一是系統質量、信息質量、服務質量三個維度所代表的技術有效性。將其與MIT90S模型整合的原因是后者從組織角度明確了信息系統作為組織變革要素的一部分所應發揮的角色定位，即與組織結構、管理過程、個人角色與技能以及外部環境相匹配。

二是使用意愿、系統使用、用戶滿意3個維度所代表的組織管理有效性。將其與技術接受模型整合的原因是技術接受模型主要評價的是信息系統的有效性和易用性，為識別用戶是否接受信息系統提供了方法。通過技術接受模型對技術質量影響使用態度、行為和滿意度的方式進行分析有助于把握信息系統成功的潛在路徑，主要用于分析信息系統成功影響因素。

三是凈收益所代表的業務支撐有效性。將其與信息系統影響測度模型整合的原因是后者與舊信息系統成功模型所代表的個人影響和組織影響吻合，更加細化了其對于個人和組織所產生的影響指標。

4.2 模型指標

本文的指標選取主要有2個依據：一是根據整合模型在各個維度相對應的評價模型理論分析各個維度的指標特征，二是結合已有研究的經典指標選取適合本研究的相關指標。由于組織管理有效性反映在結果層面主要為用戶使用的相關指標，與其他類型信息系統相似，因此本文重點分析技術有效性和業務支撐有效性的測量指標。

4.2.1 系統質量

系統質量衡量衛生信息系統在設計和實施過程中滿足用戶功能需求和使用需求的能力。衛生信息系統質量主要體現在系統與用戶、業務流程、組織結構以及外部環境相匹配(表6)。與用戶匹配要求系統符合用戶的使用習慣、使用技能，用戶能夠輕松地使用系統；與業務流程匹配要求系統能夠實現相關業務的主要功能，并能使業務功能有效銜接；與組織結構匹配要求系統一方面能夠反映組織內部架構，為合適人員設置合適的權限。還需應對組織外部環境，滿足組織對外聯通的需要。隨著區域衛生信息化的推進，系統之間的整合性要求越來越高，如醫院信息系統需與醫保信息系統、相關醫療機構信息系統、綜合管理信息系統進行業務協同，這就要求它能夠實現與外部系統的聯通性。與外部環境匹配要求系統適應外部經濟、社會和技術環境，包括對信息安全與隱私保護的要求、公眾衛生服務需求的要求等。

表6 系統質量測量指標

4.2.2 信息質量

信息質量可衡量衛生信息系統產出內容的質量，是系統質量的直觀反映。用戶使用衛生信息系統主要是為了獲取所需信息，它一方面要滿足用戶工作需要，提供業務運行所需信息；另一方面要符合行業內部信息的描述表達方式，使用戶易讀易用，系統之間信息共享。因此，衛生信息系統的信息質量主要體現在信息與用戶、業務流程和外部環境相匹配。與用戶匹配要求信息易讀易用，符合常規的信息使用習慣；與業務流程匹配要求信息通過滿足不同業務環節所需的信息內容的完整性和準確性，同時能夠按照業務需要的時間周期提供信息；與外部環境匹配要求信息能夠符合通用的技術標準，從而實現衛生信息系統之間的信息共享共用，詳見表7。

表7 信息質量測量指標

4.2.3 服務質量

服務質量衡量保證衛生信息系統持續有效運轉所需的支撐服務的質量。信息系統具有一定的生命周期，需要穩定的運營維護。同時由于系統對應的業務需求是不斷變化的，因此也需要持續的技術支持。建設效果良好的衛生信息系統離不開專業、高效的服務團隊，因此服務質量主要考慮同用戶、業務流程的匹配(表8)。與用戶匹配要求衛生信息系統的服務團隊能夠提供與用戶個人技能和需求相適應的培訓計劃，以幫助用戶快速掌握系統使用技能；與業務流程匹配要求衛生信息系統的服務團隊能夠應對系統運行過程中出現的技術問題以及升級改造問題，從而保證系統持續保持與業務同步發展。我們對服務質量的評價指標定義如表8所示。

表8 服務質量測量指標

4.2.4 綜合影響

綜合影響的是衛生信息系統對業務應用的實際影響，可以從個人影響和組織影響2個層面分析。根據信息系統影響測度模型，個人影響主要是指衛生信息系統對自我效能、工作效率和工作質量的提升，組織影響主要是指衛生信息系統對成本、生產率、組織能力的提升。系統效能評價指標定義如表9所示。

表9 系統效能測量指標

4.3 模型構建

根據以上分析，我們構建了適用于衛生信息系統建設效果評價的通用模型，包括3個層次、7個維度和20項指標(表10)。

表10 衛生信息系統建設效果評價模型評價體系

5 結語

本文提出的評價模型在充分借鑒國內外研究成果的基礎上，從技術有效性、組織管理有效性和業務支撐有效性3個方面綜合反映了衛生信息系統的整體建設效果，并分別結合適宜的分析模型進一步確定評價指標，不僅確保了有形和無形的建設效果都可以得以測量，引導管理者在注重技術質量的同時，也要注重管理團隊建設、業務影響等因素，也體現了建設效果作為技術水平和業務績效的中間過程的特點，避免簡單地將投入作為衡量衛生信息系統建設效果的傾向，將建設效果的原因和結果區別開來，科學評價衛生信息系統績效，從而為管理者明確系統的薄弱環節和潛在需求提供了參考依據。評價模型的建立只是實施評價的第一步，由于衛生信息系統的發展歷程、管理體制、技術成熟度等因素的不同，其指標的含義和測量方式亦不同。在以后研究中，我們將結合特定業務領域的信息化狀況建立具體的評價指標體系，進一步驗證模型的科學性和實用性。