為何劇烈癌痛禁用老藥杜冷丁？

陸基宗

提起杜冷丁，不少人都知道曾是晚期癌癥患者止痛的老藥。據(jù)了解，目前中國大多數(shù)省的衛(wèi)生部門已明令禁止疼痛門診開具杜冷丁。

疼痛，是晚期癌癥最常見的癥狀。多數(shù)癌癥患者的最大痛苦，并非是死亡的威脅，而是令人難熬的、焚心煮骨般的疼痛。癌癥疼痛的特點是持續(xù)時間長，并且進行性加劇（即隨著疾病的發(fā)展，疼痛越來越劇烈）。有的癌痛病人到晚期，發(fā)展成異常刻骨銘心的痛苦，痛不欲生，為此而自殺的病人也是大有人在。

怎樣最大限度地減輕病人的痛苦，如何正確使用止痛藥物，是大家普遍關心的問題。

▲阿片類鎮(zhèn)痛原理及歷史沿革

阿片類鎮(zhèn)痛原理：阿片類藥物能抑制痛覺在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的傳導，提高“痛閾”，從而達到鎮(zhèn)痛作用。陸續(xù)應用于癌痛治療的阿片類藥物有多種，當前臨床常見的有嗎啡、芬太尼、杜冷丁、二氫埃托啡、可待因和羥考酮、美沙酮和丁丙諾啡等。

國外大量臨床資料表明：中晚期的重度癌痛患者都可使用強效阿片類藥物治療。大部分慢性疼痛病人使用強阿片類藥物后，癥狀可得到明顯緩解。特別是強阿片類“無天花板效應”，對極度疼痛的癌痛患者可加大劑量，而不受藥典“極量”的限制——如此可極大地提高癌癥晚期病人的生活質(zhì)量。

▲為何治療劇烈癌痛禁用杜冷丁在癌痛治療領域，人工合成的強阿片類藥杜冷丁也曾名噪一時。多年前受認識和治療手段的限制，杜冷丁（哌替啶）被廣泛應用于臨床。幾十年來國內(nèi)外臨床研究和實踐證明，一是杜冷丁鎮(zhèn)痛效能低（止痛作用僅為嗎啡的1/10），一次止痛時間短（僅2～3小時）；二是長期使用易于“成癮”；三是在體內(nèi)代謝物毒性大。其代謝物為去甲哌替啶，它對中樞神經(jīng)有較強的毒性刺激，且在體內(nèi)半衰期特別長，故持續(xù)使用杜冷丁不僅不會增加止痛效果，反而會使去甲哌替啶在體內(nèi)大量“蓄積”而致“蓄積中毒”，嚴重刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者出現(xiàn)譫妄、震顫、神志不清、驚厥和癲癇發(fā)作等精神異常（此即其易于“成癮”的主要原因），及呼吸困難等，特別是對肝腎功能不全者，其毒副反應更大。故衛(wèi)生部已于1996年就專門發(fā)文，規(guī)定在重度癌痛治療中禁用杜冷丁（只可用于短時的急性疼痛的止痛治療）。此外，杜冷丁口服生物利用度差，不宜口服，須采用肌肉注射。故杜冷丁不宜用于癌痛等劇烈疼痛的治療。

藥理學認為：目前國際上衡量一個國家鎮(zhèn)痛水平高低的指標，即是嗎啡和杜冷丁的使用比例。

▲晚期癌癥病人如何止痛

疼痛是人體的一種保護性反應，當機體受到傷害或發(fā)生疾病時，由此產(chǎn)生的疼痛會使患者特別警覺，積極求治，避免器官或組織發(fā)生進一步的損害。在腫瘤患者中疼痛是常見的癥狀之一，特別是晚期腫瘤有可能被活活疼死，必須積極治療。

幾十年來，我國由于對麻醉藥品的嚴格限制和認識上的種種原因，即使對癌癥晚期疼痛，也是嚴格限制藥量，使用藥量嚴重不足，從而使許多癌癥患者飽受食不甘味、夜難成眠的疼痛的煎熬。

針對癌痛的治療，世界衛(wèi)生組織于上世紀六十年代制定了癌痛的“三階梯治療法”，將強阿片類的嗎啡推薦為治療重度癌痛治療的“金標準”藥物，我國也于上世紀八十年代初正式推廣。

第一階梯為解熱鎮(zhèn)痛藥，其代表藥物為阿司匹林，替代藥物有消炎痛、對乙酰氨基酚（撲熱息痛）、布洛芬、雙氯芬酸（扶他林）等。還可作第二三階梯藥物的輔助用藥。而此類藥物多有胃腸不良反應（如胃潰瘍、胃出血等），且劑量增加其毒性也加重，故應幾類藥物“交替使用”，可明顯減輕副作用。

第二階梯藥物為弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，代表藥物為可待因，替代藥物有強痛定、羥考酮、曲馬多、痛力克和右丙氧芬等，主要適用于第一階梯用藥后仍有疼痛者。從藥理學分析，此類藥可與解熱鎮(zhèn)痛藥或聯(lián)合使用或交替使用，也可組成復方制劑（如氨芬待因、安度芬、丙氧胺酚等），可單獨或“交替使用”于中度疼痛的止痛，以減少副作用和成癮性。

第三階梯用藥為強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，代表藥物為嗎啡及其緩釋片美菲康、美施康定等，替代藥物有氫嗎啡酮、羥嗎啡酮、美沙酮、二氫埃托啡、芬太尼貼劑和丁丙諾啡等。這類藥物主要適用于重度疼痛者。

“三階梯止痛療法”是鎮(zhèn)痛藥臨床應用中應遵循的重要原則，它符合科學的合理用藥基本要求。由于強調(diào)從非阿片類用起，逐漸升級，不僅增加了用藥的選擇機會，可供選擇的藥物多，可適用于各種癌癥、各種疼痛的患者，又可“聯(lián)合使用”、“交替使用”、“交叉使用”，以最大限度地減少藥物“成癮性”和副作用。

醫(yī)藥界多年來也一直在探索消除癌痛的有效方法。然而，除輕中度疼痛效果尚可外，重度疼痛仍然缺乏行之有效的辦法。癌癥病人對癌癥疼痛，不必怕“成癮”而強忍疼痛，而應向醫(yī)護人員要求及時止痛，特別是“按時用藥”止痛。因為強忍疼痛，是不人道的一種表現(xiàn)。

現(xiàn)在臨床上大多使用緩釋劑和控釋劑，作用時間長，藥效穩(wěn)定，止痛效果好，應在未產(chǎn)生疼痛前就及時用藥，即“按時用藥”止痛。如在出現(xiàn)疼痛時再服藥，便會有一段時間因達不到“起效濃度”而無法起到預期的止痛效果，使得疼痛控制不好。

癌癥止痛藥是要長期使用的，故病人也要學會必要的藥物管理知識。藥品管理應當掌握兩個基本原則：（1）保證病人鎮(zhèn)痛藥的需求，做到正確和充分地應用，包括成癮性止痛藥（即麻醉藥品）；（2）保證安全管理，禁止濫用麻醉藥品和其他類止痛藥物。盡量不用杜冷丁和二氫埃托啡。