椎動脈支架置入術對顱內椎動脈狹窄患者血流動力學的影響及術后再狹窄的影響因素研究

王鐵軍，石富銘，陳書閣，王金梅

102600北京市大興區人民醫院神經內科

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·論著·

椎動脈支架置入術對顱內椎動脈狹窄患者血流動力學的影響及術后再狹窄的影響因素研究

王鐵軍，石富銘，陳書閣，王金梅

102600北京市大興區人民醫院神經內科

【摘要】目的探究椎動脈支架置入術對顱內椎動脈狹窄(IVAS)患者血流動力學的影響，并分析IVAS患者術后再狹窄的影響因素。方法收集2012年2月—2014年2月北京市大興區人民醫院神經內科收治的IVAS患者106例，均行椎動脈支架置入術治療，術后平均隨訪1年，觀察IVAS患者術前及術后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱內段動脈搏動指數(PI)，顱外段血管管徑和阻力指數(RI)，顱內段及顱外段收縮期峰值流速(PSV)、舒張期末流速(EDV)。根據隨訪結果將所有患者分為再狹窄組38例和無再狹窄組68例，比較兩組患者性別、年齡、吸煙情況及基礎疾病，分析IVAS患者術后再狹窄的影響因素。結果IVAS患者術后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱內段PSV和EDV均慢于術前，PI均高于術前(P<0.05)；術后6個月IVAS患者椎動脈顱內段PSV及EDV達峰值，術后3個月PI最低。IVAS患者術后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱外段血管管徑大于術前，PSV及EDV均快于術前，RI低于術前(P<0.05)。再狹窄組與無再狹窄組患者年齡、性別、吸煙率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；再狹窄組患者冠心病發生率及糖尿病發生率高于無再狹窄組(P<0.05)。結論椎動脈支架置入術能有效改善IVAS患者椎動脈顱內段及顱外段血流動力學，增加顱內血流灌注，而IVAS患者術后再狹窄可能與基礎疾病有關，與性別、年齡及吸煙無關。

【關鍵詞】椎底動脈供血不足；顱內動脈疾??；椎動脈支架置入術；血流動力學

王鐵軍，石富銘，陳書閣，等.椎動脈支架置入術對顱內椎動脈狹窄患者血流動力學的影響及術后再狹窄的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(1)：37-40.[www.syxnf.net]

Wang TJ，Shi FM，Chen SG，et al.Impact of vertebral artery stent implantation on hemodynamics of patients with intracranial vertebral artery stenosis and the influencing factors of postoperative restenosis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(1)：37-40.

腦血管疾病的發病率和致殘率較高，其中缺血性腦血管疾病所占比例較大，且約25%的缺血性腦卒中患者為大腦后循環缺血，而椎動脈狹窄是后循環缺血、梗死的主要原因[1]。近年來，隨著人們生活方式的改變和人口老齡化進程的加劇，椎動脈狹窄的發病率呈逐年增高趨勢[2]。椎基底動脈系統狹窄或閉塞時，供血區腦組織缺血、灌注不足，導致患者出現頭暈、共濟失調、視力障礙、言語障礙、昏迷甚至偏癱等神經系統癥狀。有臨床研究顯示，顱內椎動脈(intracranial vertebral artery，IVA)是椎動脈狹窄最易累及的部位，且容易出現腦缺血的臨床癥狀和體征[3]。隨著醫療水平的不斷提高和醫療技術的不斷發展，椎動脈支架置入術逐漸成為治療顱內椎動脈狹窄(intracranial vertebral artery stenosis，IVAS)的重要方法，國內外已有大量研究表明該方法具有較好的治療前景[4]。血管內支架置入術與傳統的藥物治療相比，具有安全、高效、復發率低等優勢，目前臨床上對于椎動脈支架置入術治療IVAS的臨床效果及其并發癥的研究較多，但對IVAS患者手術前后血流動力學變化的研究較少。為進一步觀察椎動脈支架置入術對IVAS患者血流動力學的影響、分析IVAS患者術后再狹窄的影響因素，本研究回顧性分析了106例IVAS患者的臨床資料，并通過彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)及經顱彩色多普勒超聲(transcranial color-coded sonography，TCCS)進行綜合評價，現報道如下。

1資料與方法

1.1納入及排除標準納入標準：(1)符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的缺血性腦血管病診斷標準[5]；(2)有臨床癥狀的患者血管管徑狹窄率>50%，無臨床癥狀的患者血管管徑狹窄率>70%；(3)無椎動脈支架置入術禁忌證；(4)患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)除椎動脈顱內段外，還存在其他部位狹窄者；(2)合并嚴重的顱內腫瘤、動脈炎性病變、動靜脈畸形病變或狹窄病變處血管存在動脈瘤者；(3)有出血史及出血傾向或合并心、腦、腎等重要臟器器質性病變者；(4)合并致殘性腦卒中者；(5)不能耐受抗血栓治療或對造影劑過敏者；(6)椎動脈支架置入術失敗者；(7)臨床及隨訪資料不完整者[6]。

1.2一般資料收集2012年2月—2014年2月北京市大興區人民醫院神經內科收治的經TCCS或數字減影血管造影(digital subtraetion angiography，DSA)確診為IVAS的患者106例，均行椎動脈支架置入術治療，其中男79例，女27例；年齡48~76歲，平均年齡(56.3±2.8)歲；平均病程(4.2±2.6)年；動脈狹窄長度4~38 mm，平均動脈狹窄長度(9.6±0.4)mm；狹窄程度56%~94%，平均狹窄程度(83.8±13.1)%。

1.3方法

1.3.1儀器和藥物(1)儀器：彩色多普勒超聲診斷儀(型號 IU-22，Philips公司)；經顱多普勒超聲診斷儀(型號 EMS-9A，深圳德力凱公司)；Apollo支架(中國上海微創醫療器械有限公司)；Cyphe支架(美國強生公司)；Firebird支架(中國上海微創醫療器械有限公司)；Wingspan支架(美國波士頓科學公司)。(2)藥物：氯吡格雷片(深圳信立泰藥業公司生產，國藥準字J20000542，規格：75 mg×7片)；阿司匹林片(安徽東盛制藥有限公司生產，國藥準字H34022637，規格：100 mg×30片)；尼莫地平注射液(拜耳醫藥公司生產，國藥準字H20003010，規格：50 ml：10 mg)。

1.3.2治療方法(1)術前準備:術前由高年資血管超聲醫師依據中國血管和淺表器官超聲檢查指南[7]分別采用3.0~9.0 MHz超寬頻線陣探頭和1.0~5.0 MHz純凈波探頭檢測椎動脈顱外段與顱內段血管，記錄患者術前顱外段血管管徑、顱內及顱外段收縮期峰值流速(peak systolic velocities,PSV)、舒張期末流速(end diastolic velocities,EDV)，計算椎動脈顱內段搏動指數(pulsatility index，PI)及顱外段阻力指數(resistive index，RI)。此外，患者還需行常規實驗室檢查以及心電圖、胸片等檢查。術前3~5 d開始口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d及他汀類藥物；術前2 h給予尼莫地平注射液靜脈泵入，3 ml/h。(2)手術過程：患者均給予局部麻醉，麻醉后采用改良Seldinger技術穿刺股動脈，穿刺成功后置入動脈鞘；通過腦血管造影確定病變血管位置、狹窄程度及側支循環情況，通過動脈鞘將引導管頭端送至椎動脈狹窄部位近端10~20 mm處，對于病變嚴重的患者采用配套球囊進行擴張，在球囊預擴張成功后沿微導絲放入支架于狹窄段，準確定位后完全釋放支架，確認無嚴重并發癥后結束手術；術畢去除動脈鞘，以無菌紗布覆蓋穿刺部位。(3)術后處理：行常規監護，并給予皮下注射低分子肝素鈣5 000 U，2次/d，連續抗凝3 d，預防支架內血栓形成；靜脈泵入尼莫地平注射液預防術后血管痙攣；口服氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林0.1 g/d共6個月；6個月后改為單獨口服阿司匹林0.1 g/d，或單獨口服氯吡格雷75 mg/d，長期服用[8]。按照術前方法采用CDFI及TCCS檢測患者術后1周及3、6、12個月的PSV、EDV、PI、RI。

1.4觀察指標(1)血流動力學：術后通過電話或門診隨訪方式對患者進行隨訪，平均隨訪1年，觀察IVAS患者術前及術后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱內段PI、顱外段血管管徑和RI、顱內段及顱外段PSV和EDV。(2)術后再狹窄影響因素：根據隨訪期間DSA或CT血管造影(CTA)復查結果將患者分為再狹窄組38例和無再狹窄組68例，比較兩組患者的性別、年齡、吸煙情況及基礎疾病，分析IVAS患者術后再狹窄的影響因素。再狹窄判斷標準：血管狹窄程度>50%，血管狹窄程度=(狹窄遠端正常血管內徑-狹窄部位最小內徑)/狹窄遠端正常血管內徑×100%[9]。

2結果

2.1106例IVAS患者手術前后椎動脈顱內段PSV、EDV及PI變化情況IVAS患者術前及術后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱內段PSV、EDV及PI比較，差異有統計學意義(P<0.05)；IVAS患者術前及術后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱內段PSV和EDV均慢于術前，PI均高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；術后6個月IVAS患者椎動脈顱內段PSV及EDV達峰值，術后3個月PI最低，詳見表1。

2.2106例IVAS患者手術前后椎動脈顱外段血管管徑、PSV、EDV、RI變化情況IVAS患者術前及術后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱外段血管管徑、PSV、EDV及RI比較，差異有統計學意義(P<0.05)；IVAS患者術后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱外段血管管徑大于術前，PSV及EDV均快于術前，RI低于術前，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3術后再狹窄影響因素分析兩組患者年齡、性別、吸煙率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；再狹窄組患者冠心病發生率及糖尿病發生率高于無再狹窄組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

3討論

椎動脈狹窄的主要原因為動脈粥樣硬化，而經常規藥物保守治療后椎動脈患者腦卒中發生率仍高達15%[10]。隨著醫療技術的不斷發展，椎動脈支架置入術逐漸成為治療IVAS的重要方法，本研究通過觀察IVAS患者椎動脈置入術前后血流動力學變化及術后再狹窄情況，旨在為椎動脈支架置入術治療IVAS提供臨床依據。

表1106例IVAS患者手術前后椎動脈顱內段PSV、EDV及PI比較

Table1ComparisonofPI，EDVandPSVofintracranialvertebralarteryofthe106patientswithIVASbeforeandaftersurgery

時間PSV(cm/s)EDV(cm/s)PI術前272±45128±39 0.78±0.12術后1周101±51a41±13a0.93±0.18a術后3個月132±49a52±28a0.88±0.20a術后6個月158±62a59±31a0.90±0.13a術后12個月134±44a53±30a0.91±0.18aF值114.291115.01419.108P值<0.05<0.05<0.05

注：與術前比較，aP<0.05；PSV=收縮期峰值流速，EDV=舒張期末流速，PI=搏動指數

Table 2Comparison of the arterial diameter，PSV，EDV and RI of extracranial vertebral artery of the 106 patients with IVAS before and after surgery

時間血管管徑(mm)PSV(cm/s)EDV(cm/s)RI術前3.3±0.454±1218±60.68±0.10術后1周3.6±0.3a68±11a23±3a0.63±0.08a術后3個月3.6±0.3a66±14a25±6a0.63±0.08a術后6個月3.6±0.3a64±18a25±8a0.63±0.08a術后12個月3.6±0.3a63±13a24±5a0.63±0.08aF值2.08111.98212.0361.773P值<0.05<0.05<0.05<0.05

注：與術前比較，aP<0.05；RI=阻力指數

表3兩組患者術后再狹窄影響因素比較

Table 3Comparison of influencing factors of postoperative restenosis between the two groups

組別例數年齡(x±s,歲)性別(男/女)吸煙〔n(%)〕基礎疾病〔n(%)〕高血壓 冠心病 糖尿病再狹窄組3854.0±1.233/518(47.5)30(78.9)31(81.5)24(63.1)無再狹窄組6856.0±0.846/2233(48.5)49(72.1)51(66.2)30(44.1)χ2(t)值2.137a1.2312.1511.2415.7234.291P值>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05

注：a為t值

3.1血流動力學變化血流動力學指標的動態變化可以間接判斷支架植入后血管的通暢性。TCCS是評估顱內動脈狹窄性病變的一種無創性檢查手段，不僅可以測量狹窄血管的血流速度，還可以直接觀察動脈狹窄引起的血流紊亂影像[11-12]；Arkuszewski等[13]研究表明，TCCS能充分顯示血管腔內血流充盈狀態，較經顱多普勒(TCD)更加準確、客觀。本研究結果顯示，IVAS患者術前及術后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱內段PSV、EDV及PI間有差異；IVAS患者術后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱內段PSV和EDV均慢于術前，PI均高于術前；且術后6個月IVAS患者椎動脈顱內段PSV及EDV達峰值，術后3個月PI最低；表明椎動脈支架置入術能有效改善IVAS患者狹窄處血流通暢性。IVAS患者術后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱外段血管管徑、PSV、EDV及RI間有差異；IVAS患者術后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱外段血管管徑大于術前，PSV及EDV均快于術前，RI低于術前；表明椎動脈支架置入術不僅可以改善椎動脈顱內段血流情況，還可以有效改善椎動脈顱外段血流情況，與周瑛華等[14]研究結果相符。

3.2術后再狹窄的影響因素椎動脈支架置入術雖然具有較高的手術成功率及較低的并發癥發生率[15]，但仍不能避免術后再狹窄情況。本研究對106例椎動脈置入術后的IVAS患者進行1年隨訪發現，38例患者出現再狹窄，占35.8%?；仡櫰渑R床資料并分析相關影響因素，結果顯示，兩組患者年齡、性別、吸煙率間無差異，表明年齡、性別、吸煙可能不是IVAS患者椎動脈支架置入術后再狹窄的影響因素，與楊劍文等[16]研究結果顯示的吸煙是導致IVAS患者術后再狹窄的獨立危險因素不符，分析原因可能與本研究樣本量較少有關。引起IVAS患者術后再狹窄的因素眾多,包括血管本身的彈性回縮、血管重塑、血栓形成、血管平滑肌細胞過度增殖和遷移等，而患者自身基礎疾病也對椎動脈影響較大，尤其是心腦血管疾病，如高血壓、冠心病、高脂血癥、高膽固醇血癥等。本研究結果顯示，再狹窄組患者冠心病發生率及糖尿病發生率高于無再狹窄組，表明基礎疾病可能導致IVAS患者術后出現再狹窄，但并非所有基礎疾病，由于本研究樣本量較小，未對其他基礎疾病進行觀察。椎動脈支架置入術后再狹窄的原因可能還與手術選擇的支架類型及術后護理等因素有關，但本研究未進行觀察，有待進一步研究分析。

綜上所述，椎動脈支架置入術能有效改善IVAS患者椎動脈顱內段及顱外段血流動力學，增加顱內血流灌注，而IVAS患者術后再狹窄可能與基礎疾病有關，與性別、年齡及吸煙無關。

作者貢獻：王鐵軍進行實驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；陳書閣、王金梅進行實驗實施、評估、資料收集；石富銘進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

【編后語】

本研究主要觀察了椎動脈支架置入術對IVAS患者血流動力學的影響，同時分析了IVAS患者術后再狹窄的影響因素，但納入的相關因素較少且僅進行了單因素分析，據此所得結果及結論，科學性和可靠性稍差，建議作為下一步研究的方向之一，深入探討。參考文獻

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(本文編輯：毛亞敏)

Impact of Vertebral Artery Stent Implantation on Hemodynamics of Patients With Intracranial Vertebral Artery Stenosis and the Influencing Factors of Postoperative Restenosis

WANGTie-jun，SHIFu-ming，CHENShu-ge，etal.

DepartmentofNeurology，People′sHospitalofDaxingDistrict，Beijing，Beijing102600，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the impact of vertebral artery stent implantation on hemodynamics of patients with intracranial vertebral artery stenosis，to analyze the influencing factors of postoperative restenosis.MethodsFrom February 2012 to February 2014，a total of 106 patients with intracranial vertebral artery stenosis were selected in the Department of Neurology，People′s Hospital of Daxing District，Beijing，all of them received vertebral artery stent implantation and were followed up for 1 year(average).Pulsatility index(PI)，peak systolic velocity(PSV)and end diastolic velocity(EDV)of intracranial vertebral artery，arterial diameter，resistance index(RI)，PSV and EDV of extracranial vertebral artery were observed before surgery，after 1 week，3 moths，6 months and 12 months of surgery.According to the follow-up result，the 106 patients were divided into A group(occurred postoperative restenosis，n=38)and B group(did not occurred postoperative restenosis，n=68)，gender，age，smoking status and underlying disease were compared between the two groups，and the influencing factors of postoperative restenosis were analyzed.ResultsAfter 1 week，3 moths，6 months and 12 months of surgery，PI of intracranial vertebral artery was statistically significantly higher than before surgery，respectively，while PSV and EDV of intracranial vertebral artery were statistically significantly slower than those before surgery(P<0.05)；PSV and EDV of intracranial vertebral artery reached the peak value after 6 months of surgery，while PI reached the minimum value after 3 months of surgery.After 1 week，3 moths，6 months and 12 months of surgery，arterial diameter of extracranial vertebral artery was statistically significantly larger than that before surgery，respectively，RI was statistically significantly lower than that before surgery，respectively，while PSV and EDV were statistically significantly faster than those before surgery(P<0.05).No statistically significant differences of age，gender or smoking rate was found between A group and B group(P>0.05)，while incidence of coronary heart disease and diabetes mellitus of A group was statistically significantly higher than that of B group，respectively(P<0.05).Conclusion Vertebral artery stent implantation can effectively improve the hemodynamics and intracranial blood perfusion of patients with intracranial vertebral artery stenosis，postoperative restenosis is possibly correlated with underlying disease，not correlated with gender，age or smoking.

【Key words】Vertebrobasilar insufficiency；Intracranial arterial diseases；Vertebral artery stenting；Hemodynamics

(收稿日期：2015-10-05；修回日期：2016-01-12)

【中圖分類號】R 743.9

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.01.010