程國彭中醫臨床思維特點探要*

趙令竹，谷 松，石 巖

(遼寧中醫藥大學，沈陽 110847)

程國彭中醫臨床思維特點探要*

趙令竹，谷 松，石 巖△

(遼寧中醫藥大學，沈陽 110847)

辨證是中醫學的基本特點之一，也是中醫臨床的難點。程國彭是清代康乾時名醫，在中醫辨證方面積累了豐富的經驗。故從以下6個方面論述了程國彭的臨證思維特點:以人為本，重視稟賦等多種因素對辨證的影響;運用合理的四診順序促使辨證與診法相結合;以病為先，辨證與辨病相結合;以八綱辨證為基，多種辨證方法綜合應用;“優先考慮高發病”原則的應用;類比法與系統思維的綜合應用。通過以上6方面的探討以期為提高臨床思維能力拓寬門徑。

臨床思維;辨證;程國彭

程國彭是清康乾時天都(今安徽歙縣)名醫，主張學貴沉潛、思貴專一，并能夠博采眾家，融會貫通，獨出機要。其所提出的“醫門八法”至今為后世推崇并奉為綱要，所創立的諸如“止嗽散”等名方在當今臨床廣泛應用并卓有成效。尤為可貴的是他重視辨證、強調方法，為中醫辨證積累了豐富的經驗。

辨證是中醫學的基本特點之一，也是中醫臨床的難點。清·陳士鐸云:“夫醫道之難也，不辨脈罔識脈之微，不辨證罔識證之變。”辨證的過程，主要是對感性階段病情資料進行分析的基礎上，在正確思維方法的指導下，運用辨證的基本知識進行推理活動，求得證名診斷［1］85，117，181。辨證的過程也是中醫臨床思維方法運用的過程，科學的中醫臨床思維方法決定著辨證的準確性，從而決定著中醫的發展。因此通過對程國彭臨床思維方法的探究，分析其特點，以期獲得提高中醫臨床思維能力的門徑。

1 以人為本，重視稟賦多因素對辨證的影響

癥是辨證的依據，包括癥狀和體征，是病人自我感覺身體不適及異常變化以及醫生檢查病人身體所發現的異常征象。結合中醫理論，癥歸根到底是人的臟腑機能失調、陰陽不諧的外在表現。由于人具有獨特的自然屬性和社會屬性，二者必然影響癥的準確性，特別是人的社會屬性。病人由于各種或明或暗的原因，患者或其家庭有可能潛意識地提供醫師錯誤的信息，甚至有可能蓄意掩蓋真正病因，故需尤為注意［2］。程國彭強調:“病家誤，不直說，諱疾試醫工與拙，所傷所作只君知，縱有名家猜不出”(《醫學心悟·醫中百誤歌》)，并指出醫中之誤有百種，有醫家誤、病家誤、旁人誤、藥中誤、煎藥誤。因此辨證的準確性不再只是醫生個人能力的反映，也受到方方面面的制約。他也十分重視病人稟賦對辨證的影響，指出病人稟賦的差異直接導致證的差別。以中風病為例明言:“風，陽邪也。陽主動，善行而數變，故其中人或為寒中，或熱中，初無定體。然其所以無定體者，亦因乎人之臟腑為轉移耳”(《醫學心悟·中風寒熱辨》)。具體辨證還要考慮到“老少之脈不同，地土方宜不同，人之長短肥瘦不同”，采取“診法隨時而斟酌”。

這種以人為本、重視稟賦及社會倫理等因素對辨證影響的思想，與現代醫學中生物心理社會醫學觀很相似，使辨證思維更全面，臨床診斷更準確。

2 運用四診順序，促使辨證與診法相結合

診法所搜集的各種病情資料是辨證的前期準備，也是辨證準確的保證。診法主要包括望聞問切四診，中醫很早就強調四診合參。《素問·五臟生成》:“夫脈之小大滑、澀、浮、沉，可以指別，五臟之象，可以類推;五臟相音，可以意識;五色微診，可以目察。能合脈色，可以萬全。”《醫門法律》論述得更為直接:“望聞問切，醫之不可缺一。”既然是四診，那么它們的使用順序勢必影響病情資料搜集的全面性、系統性及完整性。程國彭根據自己的實踐經驗，提出以望診為主導、輔以其他診法的診法順序，強調“凡看病先觀形色，次及耳、目、口、鼻、唇、舌、身體，次問胸、腹及小腹，則病證病情了然矣(《醫學心悟·入門辨證訣》)。”在應用過程中邊診邊斷，他以腹部檢查為例指出:“既問胸前明白，次則以手按其腹，若未痛脹者，知邪未曾入里，入里必脹痛……若腹脹不減及里痛不止，此里證之實，方可攻之。若腹脹時減，痛則綿綿，此里證猶未實也，但可清之。故腹者，可以知邪之實與不實。若直中腹痛，則不由陽經傳來，此為冷氣在內，脈必沉遲，急當溫之”(《醫學心悟·入門辨證訣》)。程國彭的這種四診順序，有力地保證了病情資料搜集的全面性，有機地將辨證與診法結合在一起，對后學者學習辨證大有裨益。

3 以病為先，辨證與辨病相結合

疾病是在病因作用下，機體正邪交爭、陰陽失調，出現具有一定發展規律的演變過程，具體表現為以若干特定的癥狀和各階段的相應證候［1］。程國彭重視對疾病的辨別，常常是先進行病名的辨別，進而對其證型進行辨證分析。試以傷暑為例，他首先辨明“暑病”的病名并指出:“夏日烈烈，為太陽之亢氣，人觸之則生暑病。大抵暑證辨法，以自汗、口渴、煩心、溺赤、身熱、脈虛為的。”其后在“暑病”的基礎上，針對癥狀的輕重不同進行辨證:“傷暑者，感之輕者也。其證煩熱口渴，益元散主之。中暑者，感之重者也。其證汗大泄，昏悶不醒，或煩心，喘喝，妄言也。昏悶之際，以消暑丸灌之立醒。既醒，則驗其暑氣之輕重而清之，輕者益元散，重者白虎湯。閉暑者，內伏暑氣而外為風寒閉之。其頭痛身痛，發熱惡寒者，風寒也;口渴煩心者，暑也。四味香薷飲加荊芥、秦艽主之也”(《醫學心悟·傷暑》)。程國彭將辨病與辨證相結合，從一定程度上加深了對疾病的認識，減少了辨證的盲目性，提高了辨證的準確性。

4 以八綱辨證為基，多種辨證方法綜合應用

程國彭在汲取前人經驗的基礎上，結合自身臨床實踐，指出“寒熱虛實表里陰陽”為病之總要，認為其是“辨證之法”，并明確了八要的辨證要點。寒熱虛實表里陰陽即是現在所說的八綱，由于八綱是從各種具體證候的個性抽象出帶有普遍規律和共性，因此八綱辨證是中醫辨證的綱領，成為用于分析各種疾病共性的辨證方法，在診斷過程中能起到執簡馭繁、提綱挈領的作用［1］。程國彭將其用在內傷外感等多種病證的辨證中，如對傷寒的辨證，他指出“傷寒變證，萬有不齊，而總不外乎表、里、寒、熱四字”(《醫學心悟·傷寒主治四字論》)，其表里寒熱的變化，總不出“表寒，里寒，表熱，里熱，表里皆熱，表里皆寒，表寒里熱，表熱里寒”八證。在內傷雜證中，強調辨明“氣、血、痰、郁”的“虛實寒熱，輕重緩急”。

在使用八綱辨證時，強調“凡看證之法，先辨內傷、外感，次辨表里得其大概”，即常常是先進行外感和內傷的辨別，然后再根據八綱辨證要點進行辨證，最后根據疾病的不同特點運用臟腑、病因等辨證方法對疾病的病位病性等做進一步辨別，這使得他的辨證既全面又準確。如對脅痛的辨證指出:“傷寒脅痛，屬少陽經受邪，用小柴胡湯。雜證脅痛，左為肝氣不和，用柴胡疏肝散;七情郁結，用逍遙散;若兼肝火、痰飲、食積、瘀血隨證加藥。右為肝邪移肺，用推氣散。凡治實證脅痛，左用枳殼，右用郁金皆為的劑。然亦有虛寒作痛，得溫則散，按之則止者，又宜溫補，不可拘執也”(《醫學心悟·脅痛》)。

5 善用“優先考慮高發病”原則

Osler有句名言:“醫學是一門有關‘不確定性’的科學和‘概率’的藝術。”臨床診斷常代表醫師對個體疾病真實性的一種基于概率的判斷。優先考慮高發病原則是指在一個以上診斷可能性存在的情況下，如果幾個可能診斷的人群發病率或在該病例所屬特定人群內的發病率相差甚大，應優先考慮高發疾病，其次考慮罕見病的診斷。這種選擇符合概率分布的基本原理，有其數學邏輯上的依據。掌握這條原則與否也是區別專家和初學者的依據［2］。程國彭是一位有著30年豐富臨床經驗的醫師，非常擅于使用這一原則。我們可以從腹痛的辨別窺見一斑。他認為“尋常腹痛，全在寒熱、食積”，這就首先明確了腹痛最高發的2個證型即寒熱和食積，然后再對少見證型如氣血蟲蠱、肝木乘脾、攪腸痧及腹內癰等病證進行辨治。這種做法在一定程度上降低了辨證的誤診率，提高了診斷效率。

圖1 發熱的鑒別診斷樹

6 類比法與系統思維綜合應用

類比法，即將患者的臨床表現和已知的某一常見證進行比較，若二者主要特征相吻合，此證之診斷便可成立。類比法是一種直接對應的思維方式，具有迅速簡捷的特點［1］，也是臨床常用的一種方法。程國彭擅于使用這種思維方法進行辨證，明言“切脈問癥，與我心中符合，斯用藥無有不當”。在對傷寒的辨證中，集中反映了這一特點。他將傷寒六經病歸納為太陽經證、陽明經證、少陽經證、太陰經證、少陰經證、厥陰經證、太陽腑病、陽明腑病諸癥，提出辨證綱要。如太陽經證表現為“太陽經病，頭痛、發熱、項脊強、身體痛，鼻鳴、干嘔、惡風、自汗、脈浮緩者，名曰中風，宜解肌，桂枝湯主之。若前癥悉具，惡寒、無汗、脈浮緊，或喘嗽者，名曰傷寒，宜發表，麻黃湯主之”(《醫學心悟·太陽經證》)，在臨床辨證中，只需將四診收集的病情材料與這些提綱相對比，即可得出明確的診斷。

類比法非常適宜用于病情不復雜的情況。在處理復雜病情時，程國彭常用近似現在所說的癥狀鑒別樹進行辨證。而癥狀鑒別樹是系統思維的一種體現［3］。他認為“凡病之來，不過內傷，外感與不內外傷三者而已。”特別是“內傷外感”，因而從內傷外感出發，形成對疾病的總體認識，明確內傷外感病的主干分支，然后再根據病癥的特點及伴隨癥狀進行完善，逐步選擇分析進而明確診斷。以發熱的鑒別為例，我們可以得出以下一種鑒別樹。

總之，程國彭擅于運用系統思維，以病人為中心，注重多因素對辨證的影響，強調診辨結合、病證結合，靈活運用類比法及鑒別診斷樹，故而使其辨證精準，“大抵一衷于古而又能神而明之，以補昔人之不逮”，故而他的這些經驗和方法，為后世提供了提高臨床思維的方法，值得我們不斷的探究。

［1］朱文鋒.中醫診斷學［M］.4版.上海:上海科學技術出版社，1998:179.

［2］周同甫.臨床思維與臨床決策［M］.成都:四川大學出版社，2011:1-27.

［3］陳清.臨床思維方法［M］.北京:中醫古籍出版社，2006:52.

Exploration of Characteristics of CHENG Guo-peng’s Clinical Thinking in Chinese Medicine

ZHAO Ling-zhu，GU Song，SHI Yan△
(Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Liaoning Shenyang 110847，China)

Syndrome differentiation is one of the basic characteristics of traditional Chinese medicine and a clinical difficulty in traditional Chinese medicine as well.CHENG Guo-peng a famous physician in the Kangxi and Qian Long years of Qing Dynasty，accumulated a wealth of experience in this field.To improve the clinical thinking，the paper illustrated his clinical thinking characteristics of syndrome differentiation in the following six aspects:People-centered，paid attention to the effects of patients’endowment and social ethics on syndrome differentiation;Reasonable utilization of the four methods of diagnosis and promotion of the combination of syndrome differentiation and diagnostic methods to ensure a comprehensive and systematic collection of clinical data;Disease first，combination of syndrome differentiation with disease differentiation;Based on eight-principal syndrome differentiation，applying various differentiation comprehensively;Giving priority to the application of the high morbidity principle;Application of analogy combined with systematic thinking.We enpected to improve the clinical thinking ability throngh the above discussion.

CHENG Guo-peng;Clinical thinking;Treatment based on syndrome differentiation

R241

A

1006-3250(2016)06-0759-03

2015-11-19

國家重點基礎研究計劃(973)課題(2013CB532004)-中醫應用理論框架結構研究

趙令竹(1975-)，女，山東肥城人，講師，醫學碩士，從事《黃帝內經》的多學科理論研究。

△通訊作者:石 巖(1963-)，男，遼寧朝陽人，教授，醫學博士，從事中醫內科的臨床與研究，Tel:024-31207048，E-mail: shiyan@inutcm.edu.cn。