腹腔鏡下肝切除術治療肝血管瘤臨床研究

符開伙，張劍權，蔣明

·肝血管瘤·

腹腔鏡下肝切除術治療肝血管瘤臨床研究

符開伙，張劍權，蔣明

目的探討全腹腔鏡下腫瘤切除術治療肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤患者的臨床效果。方法選取我院2012年1月～2013年1月收治的74例肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤患者為研究對象，隨機分為兩組，37例接受常規開腹手術，而另37例行全腹腔鏡下腫瘤切除術。觀察兩組患者術后疼痛評分、各項臨床指標和術后并發癥發生情況。結果腔境組患者胃腸功能恢復時間、進食時間、住院時間和留置導尿管時間分別為（2.6±0.8）d、（2.9± 0.8）d、（13.2±1.3）d、（2.9±0.9）d，均明顯短于開腹組【分別為（4.28±1.12）d、（4.81±0.75）d、（17.4±2.48）d、（4.5±1.51）d，P＜0.05】；腔境組術中出血量為（110.2±32.4）ml，明顯少于開腹組【（155.6±40.3）ml，P＜0.05】，腔境組醫療花費為（8437.0±206.7）元，明顯高于開腹組【（6399±110.4）元，P＜0.05】；腔境組術后并發癥發生率為2.7%，明顯低于開腹組的16.2%（x2=5.045，P=0.028）；隨訪36個月，腔境組腫瘤復發率為8.1%，與開腹組的2.7%比，差異無統計學意義（x2=1.057，P=0.307）；兩組患者術后4 h疼痛評分呈現上升趨勢，至術后12 h達到峰值，腔境組術后疼痛評分顯著低于開腹組（P＜0.05）。結論腹腔鏡手術治療肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤患者的療效與開腹手術相似，但具有創傷小、出血量少和術后恢復快等諸多優點，是一種安全的術式。

肝血管瘤；全腹腔鏡下切除術；開腹手術；并發癥

肝血管瘤是比較常見的一種肝臟良性腫瘤，在消化道腫瘤中具有較高的發病率，好發于30～50歲的女性，男女發病比例約為1:5。肝血管瘤作為一種良性疾病，對生活及生存質量影響較小，大多數無需處理。當患者出現手術指征，如腫瘤體積＞5 cm，或者出現瘤體破裂出血等時，則需要進行手術治療，但是傳統的開腹手術治療肝血管瘤創傷較大，患者術后并發癥發生率較高。研究表明[1-3]，全腹腔鏡下肝切除術具有創傷小等優點。本研究采用常規開腹手術和腹腔鏡根治術治療74例肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1月～2013年1月期間在我院收治的肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤患者74例為研究對象，女性59例、男性15例；年齡32～64歲，平均年齡為（48.3±12.2）歲，瘤體最大直徑3～9cm，平均（5.68±0.71）cm；病程6個月～7年，平均（2.51±0.38）年；Ⅰ段7例、Ⅳa段14例、Ⅶ段20例、Ⅷ段16例，Ⅳa、Ⅷ段9例，Ⅶ、Ⅷ段8例。所有患者均經B超、CT、MRI等檢查，且知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重肝硬化等肝病；②合并感染性疾病、心血管疾病、自身免疫性疾病者；③既往已經接受過手術治療的患者。采用隨機數字表法將患者分為兩組，每組37例，兩組患者基礎資料比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法在開腹組，行傳統開腹手術治療，操作如下：選擇右側肋緣下2 cm作為手術入路，行一斜形切口，長度約為10～20 cm。對腫瘤位置、大小等情況進行探查，對肝臟相關的供血系統進行結扎，并且對腸系膜和大網膜進行分離，充分暴露肝臟及腫瘤部位，在切除邊緣與腫瘤界限≥1cm的原則下，進行腫瘤切除。術后行預防抗感染和營養支持治療；在腔境組，行腹腔鏡手術，如下操作：對患者進行氣管插管、全麻，使患者保持平臥位，常規建立二氧化碳氣腹，將腹腔鏡置入，對腫瘤位置、大小等情況進行探查后，對腸系膜和大網膜進行分離，阻斷肝臟供血。用超聲刀等將肝圓韌帶、鐮狀韌帶離斷。根據肝內血管瘤位置（肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤），進一步進行韌帶離斷，充分暴露病灶。在距病灶邊緣1～2 cm（預定切除線），采用肝臟楔形切除術或者局部肝切除術切除病灶。對各個穿刺孔和切口進行縫合，對氣腹進行重建，并將引流管放置在上腹部，結束手術。術后行預防抗感染和營養支持治療。

1.3 觀察指標使用美國GE公司Lightspeed VCT 64排螺旋CT檢查。

1.4 疼痛視覺模擬評分（VAS）VAS評分：用1條 10 cm長的直尺，讓患者將自己感受的疼痛強度標記在直尺上。受試者面對無刻度的一面，研究者觀察有刻度的一面。0 cm表示無痛（0分）；0～2.5 cm表示偶發或活動時輕微疼痛（2分）；2.5～5.0 cm表示活動時疼痛，休息時無疼痛（4分）；5.0～7.5 cm表示活動時疼痛，休息時亦可有自發痛（6分）；7.5～10 cm表示極痛，不可忍受（8分）。

1.5 統計學分析應用SPSS 19.0統計軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料的比較采用x2檢驗，以P＜0.05表示存在顯著性統計學差異。

2 結果

2.1 手術情況兩組患者均順利完成手術（圖1、圖2）。

圖1 腹部CT表現女性41歲肝左葉Ⅷ段血管瘤患者接受開腹手術

圖2 腹部CT表現女性54歲肝左葉Ⅷ段血管瘤接受腹腔鏡下腫瘤切除術

2.2 兩組臨床指標比較與開腹組比較，腔境組患者胃腸功能恢復時間、進食時間、住院時間和留置導尿管時間均較短，且術中出血量少，組間比較存在明顯差異（P＜0.05），同時腔境組醫療花費顯著高于開腹組，組間比較存在明顯差異（P＜0.05，表1）。

2.3 兩組發生并發癥情況比較腔境組術后并發癥顯著低于開腹組（x2=5.045，P=0.028，表2）；隨訪36個月，腔境組腫瘤復發3例（8.1%），與開腹組1例（2.7%）比，差異無統計學意義（x2=1.057，P=0.307）。2.4兩組患者術后疼痛程度比較兩組患者術后4

表1 兩組臨床指標（±s）比較

表1 兩組臨床指標（±s）比較

例數手術時間（min）住院時間（d）留置導尿管（d）恢復胃腸功能（d）術中出血量（ml）進食時間（d）住院費用（元）開腹組37 203.1±39.8 17.4±2.5 4.5±1.5 4.3±1.1 155.6±40.3 4.8±0.8 6399.0±110.4腔境組37 183.4±30.1 13.2±1.3 2.9±0.9 2.6±0.8 110.2±32.4 2.9±0.8 8437.0±206.7 t 19.850 7.243 2.698 2.157 25.263 3.049 58.356 P 0.000 0.006 0.031 0.039 0.000 0.027 0.000

h疼痛評分呈現加重趨勢，至術后12 h達到峰值，腔境組術后疼痛評分顯著低于開腹組（P＜0.05，表3）。

3 討論

表2 兩組并發癥發生率（%）比較

表3 兩組患者術后疼痛程度（分，±s）比較

表3 兩組患者術后疼痛程度（分，±s）比較

例數4 h 8 h 12 h 24 h 48 h 72 h開腹組37 5.01±0.64 6.95±0.72 7.67±0.91 6.43±0.69 5.96±0.42 3.92±0.38腔境組37 3.22±0.43 4.91±0.60 5.08±0.54 3.87±0.32 3.21±0.46 1.65±0.33 t 3.408 4.792 5.261 5.419 6.021 3.643 P 0.025 0.019 0.014 0.012 0.009 0.021

肝血管瘤是發病率較高的一種疾病。據統計[4，5]，我國人群肝血管瘤發病率高達3～4/1000人。肝血管瘤的發生與諸多因素有關，如遺傳因素、飲食習慣以及生活環境等。當前，臨床上在對肝血管瘤進行治療時，手術切除病灶是首選的一種術式。但是，隨著腫瘤分子生物學和病理學的不斷發展，人們深入了解了肝血管瘤的復發和局限性侵襲問題。因此，在治療肝血管瘤時，更多的國內外學者主張選擇恰當的方法將清除范圍縮小，使患者的機體損傷減輕，提高患者的術后生活質量[6，7]。相比較傳統開腹手術而言，腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、并發癥少以及出血少等諸多優點，尤其適用于身體虛弱、年齡大的患者[8，9]。目前，腹腔鏡手術也被用于肝血管瘤的治療。國內外有關全腹腔鏡下腫瘤切除術治療CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段肝血管瘤的研究報道較多，但是由于特殊部位（Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段）肝血管瘤特殊的解剖位置，手術治療涉及肝實質深部重要管道，因而對于腹腔鏡治療特殊部位肝血管瘤的效果鮮有報道。

本研究針對全腹腔鏡下腫瘤切除術治療肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤患者的臨床效果進行了分析，結果顯示，與開腹組比較，腔境組恢復胃腸功能時間、進食時間、住院時間以及留置導尿管時間均較短，且術中出血量少，醫療成本低，組間對比存在明顯差異（P＜0.05），提示相較于傳統開腹手術，全腹腔鏡下腫瘤切除術治療肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤創傷較小、患者術后恢復較快。進一步分析其原因，在腹腔鏡手術中，超聲刀的運用不僅止血效果好，還不容易損傷周圍組織，再加上腹腔鏡具有放大的作用，能夠使大血管完全裸露，并且可以運用腔鏡切割縫合器、合成夾以及鈦夾等器械在大血管根部對大血管進行結扎，在一定程度上有助于術中出血量的減少[7]。同時，在腹腔鏡根治術中，手術操作在相對封閉的環境中進行，避免手術期間臟器暴露在空氣中，使液體的丟失和滲出減少，穩定腹腔內環境，并且不容易干擾腹脹內臟器，能夠降低發生肺部感染、切口感染的風險，因而腔境組術后并發癥發生率為2.70%，與開腹組的16.22%比較，存在明顯差異（P＜0.05）。

疼痛是手術后常見的并發癥之一。據統計[8]，其發生率高達90.0%以上。文獻報道[10，11]，術后疼痛多發生于麻醉作用消失后，兩組患者術后4 h疼痛評分呈現上升趨勢，至術后12 h達到峰值，與文獻報道基本一致。多數學者認為[12，13]，術后疼痛的發生及程度，是由于傷口的機械損傷及術后排便等反復刺激神經末梢導致的，其發生會對患者的功能狀態和生活質量造成影響[14，15]，而本研究中采用全腹腔鏡下腫瘤切除術治療的患者各時間點疼痛評分顯著低于使用開腹手術治療者，存在明顯差異（P＜0.05），進一步提示全腹腔鏡下腫瘤切除術對患者創傷較小。此外，腔境組治療后腫瘤復發率為8.11%，與開腹組的2.70%比，差異無統計學意義（P＞0.05），結果表明全腹腔鏡下腫瘤切除術療效確切。值得一提的是，本研究樣本量較小，全腹腔鏡下腫瘤切除術在我國臨床實用方面的優勢還有待更大規模的研究，以得到進一步驗證和不斷完善[16，17]。同時，本研究還發現全腹腔鏡下手術治療特殊部位肝血管瘤需要豐富的臨床經驗和熟練的操作水平[18]。因此，應提高醫生操作水平，并需要堅持以下幾點原則[19，20]：①將腫瘤及周圍組織整塊切除；②切緣足夠大；③非接觸性原則。

綜上所述，在肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤治療中，腹腔鏡手術在腫瘤根治性方面與開腹手術效果相似，并且還具有創傷小、出血少、術后恢復快等諸多優點，是有效、安全的一種術式。

[1]原春輝，修典榮，蔣斌，等.腹腔鏡肝切除術在治療肝血管瘤中的價值.中國微創外科雜志，2012，12（12）:1072-1074.

[2]王開陽，傅華群.肝血管瘤的外科治療現狀及手術指征.中華肝膽外科雜志，2011，17（9）:701-702.

[3]何曉軍，肖梅，孔亞林，等.腹腔鏡下肝海綿狀血管瘤剝離術25例報告.中國微創外科雜志，2015，15（5）:385-388.

[4]慕光川，蘇卡，賀文興，等.818例肝血管瘤流行病學及臨床特點分析.中國普外基礎與臨床雜志，2014，21（1）:55-59.

[5]金圣杰，柏斗勝，蔣國慶，等.改良的完全腹腔鏡肝血管瘤切除10例.中華腔鏡外科雜志（電子版），2014，7（3）:221-224.

[6]梁適波.復雜肝臟血管瘤的手術治療.中國實用外科雜志，2010，30（8）:659-662.

[7]靳小建，盧榜裕，蔡小勇，等.腹腔鏡肝血管瘤手術43例療效分析.中國實用外科雜志，2011，31（4）:2205-2208.

[8]秦學良，徐鈞，底衛東，等.腹腔鏡治療肝血管瘤手術方式選擇及療效的比較分析.中華腔鏡外科雜志，2014，7（5）:350-353.

[9]吳輝，馮德元，劉興國，等.腹腔鏡在肝血管瘤治療中的臨床價值.肝膽胰外科雜志，2011，23（6）:491-492.

[10]李振華，張東，侯元凱，等.微波消融與腹腔鏡肝切除術治療肝血管瘤的臨床療效比較.腹腔鏡外科雜志，2014，19（12）: 887-890.

[11]鄒勇.腹腔鏡手術與開腹手術治療肝血管瘤的療效對比分析.實用心腦肺血管病雜志，2013，21（11）:94-95.

[12]Lin CZ，Lu S，Tang CL，et al.Simultaneous resection of colorectal cancer and liver metastases through hand-assisted laparoscopic surgery:preliminary exploration.Hepatogastroenterology，2014，61（132）:1014-1017.

[13]Park HJ，Dong H，Kim JH，et al.The real-world application of single incision laparoscopic cholecystectomy.Int J Surg，2014，12（12）:1254-1257.

[14]Bedada AG，Hsiao M，Bakanisi B，et al.Establishing a contextually appropriate laparoscopic program in resource-restricted environments:experience in Botswana.Ann Sur g，2015，261（4）: 807-811.

[15]Gobardhan PD，Subar D，Gayet B.Laparoscopic liver surgery:an overview of the literature and experiences of a single centre. Best practice&research.Clin Gastroenterol，2014，28（1）: 111-121.

[16]Péter H，Kupcsulik E.Laparoscopic liver surgery.Magyar Sebészet，2014，67（4）:243-251.

[17]Yuichiro H，Matsuoka D，Etsuko M，et al.Integrated MR-laparoscopy system with respiratory synchronization for minimally invasive liver surgery.J Hepatobiliarypancreat Sci，2010，17（5）: 622-628.

[18]李明皓，王克華，劉東濤，等.腹腔鏡肝切除術臨床分析13例.中華腔鏡外科雜志（電子版），2012，5（3）:25-28.

[19]王方明，李浩，沈賢波.腹腔鏡下肝葉切除術20例臨床體會.中國內鏡雜志，2012，18（6）:626-628.

[20]Yong S，Chang K，Lee KY.Therapeutic advances:single incision laparoscopic hepatopancreatobiliary surgery.World J Gastroenterol，2014，20（39）:14329-14337.

（收稿：2016-07-10）

（本文編輯：陳從新）

Laparoscopictum or resection in treatm ent of patients with intrahepatichem angioma at special sites

Fu Kaihuo，Zhang Jianquan，Jiang Ming.
Department of Surgery，West Central Hospital，Danzhou 571700，Hainan Province

s】Ob jec tive To investigate the clinical effect of laparoscopic tumor resection in treatment of patients with hemangioma of liver at I andⅣaⅦandⅧsection.Methods 74 patients with hemangioma of liver at I andⅣa，ⅦandⅧsection were admitted to our hospital between January 2012 and January 2013. They were random ly divided into two groups，and 37 patients were treated with routine open surgery（ROS），while another 37 patients were treated by laparoscopic tumor resection（LTR）.Postoperative pain scores，clinical indicators and postoperative complications in the two groups were observed.Results The recovery of gastrointestinal function，feeding，hospitalization and indwelling catheter in patients receiving LTR were（2.6±0.8）d，（2.9±0.8）d，（13.2±1.3）d，（2.9±0.9）d，much shorter than in patients receiving ROS【（4.28±1.12）d，（4.81± 0.75）d，（17.4±2.48）d，（4.5±1.51）d，respectively，P＜0.05】；the blood loss during operation in LTR were（110.2± 32.4）ml，much lower than in ROS【（155.6±40.3）ml，P＜0.05】；the medical cost in LTR were（8437.0±206.7）yuan，much higher than in ROS【（6399±110.4）yuan，P＜0.05】；the postoperative complication rate in LTR was 2.7%，much higher than 16.2%in ROS（x2=5.045，P=0.028）；the recurrence rate of tumor in LTR at the end of 36-month followed-up was 8.1%，which was not significantly different with 2.7%in ROS（x2=1.057，P=0.307）；postoperative pain scores in the two groups reached peak after 12 h，and the postoperative pain score in LTR was significantly lower than that in ROS（P＜0.05）.Conclusion Laparoscopic surgery in treatment of patients with hemangioma of liver at special sections has some virtues such as less trauma，less bleeding，fast recovery and less costs.

Hepatic hemangioma；Total laparoscopic resection；Open surgery；Postoperative complications

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.017

571700海南省儋州市海南省西部中心醫院普外科（符開伙，蔣明）；海口市人民醫院肝膽外科（張劍權）

符開伙，男，35歲，大學本科，主治醫師。研究方向：普通外科學腔鏡手術。E-mail:fukaihuo@163.com