酈志軍：發燒感冒、咳嗽胸痛，請護好您的胸

文/王家鈴 周素琴 王云震 張瓊

酈志軍：發燒感冒、咳嗽胸痛，請護好您的胸

文/王家鈴 周素琴 王云震 張瓊

酈志軍

主任醫師、碩士生導師，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院心胸外科主任，美國心胸外科協會會員，浙江省心胸外科學會委員。

今年年初一則新聞引起了大家廣泛關注。一位32歲姑娘李欣然，為了相親在嚴冬穿短裙和涼鞋上街，導致回家后不停打噴嚏，渾身乏力。次日，感冒加重，并出現了咳嗽、胸痛的癥狀。時隔一周，李欣然到當地醫院就診，醫生給其拍胸片檢查發現，她胸腔里積滿了膿液。醫生為她進行了微創手術，從胸部取出了大約700ml膿液。

“幸虧李小姐就醫及時，若再拖下去就會轉為慢性膿胸，將導致呼吸功能嚴重減退。”浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院心胸外科主任酈志軍說，很多人對感冒發燒，咳嗽胸痛不注意，其實胸內不少毛病就是被這不注意而耽誤的。

經典案例

錢先生，47歲，既往有高血壓病史6年，長期口服降壓藥。又有脊柱關節病2年，長期服用雷公藤、柳氮磺吡啶等免疫抑制類藥物，因此免疫力相對健康人群較差。3個月前，出現咳嗽伴咯血，又伴有發熱，最高體溫達39.5℃。在當地醫院查胸部CT提示右側胸腔積液。給予胸腔閉式引流及抗感染治療，效果不佳，體溫始終徘徊在38～39℃之間。之后到邵逸夫醫院呼吸內科就診，復查胸部CT提示右側包裹性胸腔積液，胸腔閉式引流效果不佳。次日便請酈志軍主任醫師會診。

●術前

酈主任詢問病史并結合胸部CT，以及其他檢查化驗報告，考慮患者右側膿胸，且胸腔積液呈蜂窩狀，胸腔閉式引流無法將膿液順利地完全引流出來。如果無法將胸腔內的膿液及時排出體外，單純靠抗感染等保守治療，癥狀無法控制，反而愈加嚴重。

●方案

經過醫療組的討論分析后，酈主任認為患者診斷及手術指征明確，由于患者目前處于感染狀態，又長期服用免疫抑制類藥物，胸腔又含有大量的膿性液體，因此手術的最大風險是術中可能發生的膿毒血癥，該病癥可能導致術中死亡。與家屬反復商量，告知手術利弊、風險后，家屬堅決要求手術治療。最終酈主任決定為患者實施“胸腔鏡下胸腔清洗+纖維板剝脫術”。

胸腔鏡手術目前已成為國內外胸科疾病治療中的主流手術方式，它的優點為視野清晰、創傷小、切口美觀等。酈主任通過胸腔鏡，完整地觀察到了右側胸腔內的情況：右側胸腔內有大量的膿性分泌物和纖維條索，壁層胸膜表面形成了厚厚的纖維板，右肺中下葉被纖維板包裹，使其無法隨呼吸擴張和收縮。隨后酈主任將胸腔內的分泌物及纖維條索清除，然后將纖維板剝除，并反復沖洗胸腔。手術耗時1小時，順利送術后監護室。

●術后

術后第一天，錢先生體溫恢復正常，各項化驗指標趨于正常水平，開始下床活動及正常飲食，術后1周，拔除胸引管，復查胸片，基本與正常一樣。第8天出院。

醫學數據

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院心胸外科成立于建院，歷經20余年的發展，取得了長足的進步，現已建設成為技術力量雄厚，集醫療、科研、教學于一體的重點學科。2014年4月，邵逸夫醫院將心胸外科再次細化，分為胸外科和心臟外科。

邵逸夫醫院胸外科擁有一支高素質的醫療團隊，高級職稱醫護人員4名，其中碩士導師 1名，每年實行外科手術千余臺，他們秉承精準醫療、個性化治療、微創治療和安全醫療的原則，對待每一位病人。

1.精準醫療。全基因組測序成本目前大幅下降，基因測序技術逐漸進入臨床，酈志軍認為，“精準醫療”概念的提出順應了人類基因組學的飛速發展。“精準醫療包括兩方面，即精準診斷和精準治療。”酈志軍解釋說，“在精準診斷方面，對人的了解需要深入到基因多態性的層面，而對病的了解則必須深入到體細胞突變，這些都離不開測序。然而，在形成精準的診斷后，還需要精準的靶向治療，比如分子靶向藥物、抗體藥物和抗體偶聯藥物等。所以說，精準醫療包含很多層面醫療技術的提高，不是人們單單認為的‘基因測序’一件事。”

精準醫療作為作為邵逸夫醫院診療技術的標準，較傳統診療方法有很大的技術優勢。酈志軍認為，相比傳統診療手段，精準醫療具有精準性和便捷性，一方面通過基因測序可以找出癌癥的突變基因，從而迅速確定對癥藥物，省去患者嘗試各種治療方法的時間，提升治療效果；另一方面，基因測序只需要患者的血液甚至唾液，無需傳統的病理切片，可以減少診斷過程中對患者身體的損傷。所以對于外科醫生而言，精準醫療技術的出現，將顯著改善癌癥患者的診療體驗和診療效果。

2.個體化治療。應用個體化醫療不僅可以降低并發癥的發生，還可以降低醫療費用，實效性地制訂出最佳治療方案。酈志軍說：“很多病人找他動手術，但是不是所有的病人都適合做手術，這就需要個體化治療。有些病人是原發癌的，我建議馬上做手術，而有些病人則是轉移癌，我則建議吃靶向藥做進一步的治療方案，不同的病人都應根據其自身情況做出相應的治療，如果臨床收效不滿意時，治療方案還需進一步調整，以獲得滿意的臨床效果。”

酈志軍認為，隨著某些因素的變化，當治療方案不能與變化的病情相適應時，及時調整和變化治療方案就是非常必要的，只有這樣才能適應病情變化的需要，而這種方案也才稱得上“最佳治療方案”。

3.微創治療。微創手術具有創傷小、疼痛輕、恢復快的優越性，因而深受病人喜愛，但是很多人對微創卻存在誤解。“不少人術前和我談心，要求我一定要做微創，傷口越小越好，但是腫瘤外科治療的理念是完整地切除腫瘤，并且最大程度地保留正常組織。因此如果可以少切，我們會盡量多地保留正常組織。”酈志軍說。如外周型早期肺癌，我們會給病人做肺段切除術，術后患者肺功能幾乎沒有損失，但是這一切都要基于規范的前提下才能進行。不過微創手術外切傷口非常小，有的只需在病人身上開一個0.5～1厘米的小孔，降低了傳統手術對人體的傷害，對其康復治療非常好。所以如今邵逸夫醫院胸外科手術基本實行微創手術。

4.安全醫療。醫療安全是指醫院在實施醫療保健過程中，患者不發生法律和法規允許范圍以外的心理、機體結構或功能損害、障礙、缺陷或死亡，其核心是醫療質量。酈志軍介紹，邵逸夫醫院也有一整套規范的安全醫療措施，建立質量管理組織，配備專兼職人員，負責質量管理工作，并加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。術前術后質量管理工作都用文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。