杭州市“醫養護一體化”綜合服務質量調查

汪冬曉

【摘要】隨著社會家庭核心化和小型化，家庭養老功能弱化，老年人的生活照料和疾病護理將更多地依賴于社會服務，杭州市積極探索集養老、醫療和康復于一體的醫養護一體化簽約服務，以滿足老年人的健康養老需求。本作品基于杭州市的試點實踐，以SERVPERF評價模型為基礎，構建醫養護一體化綜合服務質量評價體系，并對其進行實證分析。通過比較簽約老人和未簽約老人對評價指標感知的差異，以此分析該服務的質量，以期進一步改善老年人健康狀況，提高老年人生命質量。

【關鍵詞】醫養護一體化；服務質量；SERVPERF模型

一、引言

杭州市作為較早進入老齡化社會的城市，其人均期望壽命持續增長，老齡化程度快速走高。2014年9月，杭州市政府出臺《杭州市醫養護一體化簽約服務實施方案（試行）》文件，依據該文件10月4日杭州市正式實施集醫療、養老、康復護理為一體的養老服務新形式，即“醫養護一體化”的養老服務新模式。該模式試行以來有一定收效，很多居民都非常愿意簽約。2015年4月，杭州市政府又出臺《杭州市醫養護一體化智慧醫療服務促進方法》文件，方法規定醫養護一體化簽約服務分為三種類型：家庭型、日托型和機構型，而本文主要研究的是適合更多社區居家養老老人的家庭型醫養護一體化簽約服務。家庭型醫養護一體化服務開展以基本公共衛生、醫療服務和生活照料指導為主的基本型服務，重點開展健康管理、慢病管理和家庭病床等服務。該模式試行以來收效顯著，目前，已近56萬多居民與846名社區醫生簽約。但是，這項簽約服務剛剛推行，它的服務效果如何尚屬未知，值得去調查研究。

因此，本作品正是基于杭州市“醫養結合”的試點實踐，以杭州市60周歲以上的老人為研究對象，通過對簽約和未簽約的老人服務感知差異分析影響簽約服務質量的因素，有針對性的提出加快擴大簽約比例的一些建議，以期更好的滿足老年人醫養護一體健康養老需求。

二、研究設計

（一）杭州市醫養護一體化綜合服務質量評價體系的初建

本文以績效感知服務質量模型（即SERVPERF 模型）為基礎，直接從顧客感知服務質量著手，并結合先前學者關于社區醫療和養老服務質量評價指標體系的研究，構建醫養護一體化綜合服務質量的評價體系。該模型是由Cronin 和Taylor 在SERVQUAL 模型的基礎上進一步優化而構建的，無論在信度上還是在效度上都要優于SERVQUAL 模型，評價結果更具準確性和可靠性。

SERVPERF 模型不同于SERVQUAL 模型，利用顧客服務感知與期望的差距來評價服務質量，而是直接從顧客服務感知的角度對服務質量評價。但是，SERVPERF 模型是在SERVQUAL 模型基礎上進化而來，因此SERVPERF 模型依然是從五個維度包括有形性、可靠性、保證性、響應性和移情性對服務質量進行測量。本作品通過有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性五個維度對杭州市醫養護一體化綜合服務質量進行評估。在一級維度下，我們結合前人研究的社區醫療和養老評價指標，以及醫養護一體化集醫療、養老和康復護理于一體的內涵，從生活照料、醫療服務和康復護理三個角度初步設計了30個二級指標，具體指標體系如2-1所示。

表2-1 醫養護一體化綜合服務質量評價體系初建

（二）因子分析

通過SPSS19.0 中主成分分析法的方差最大旋轉法進行因子分析，并按照特征值>1的標準，刪除方差共同度小于0.5 的項，結果顯示，提取因子數量為7個，累積方差貢獻率為73.67%。按照提取標準，刪除指標A1社區老年食堂干凈、整潔、A3社區休閑娛樂設施豐富、B3社區志愿者耐心陪同老人、C3社區為老年人開設不同的活動室、D3老人文化娛樂生活明顯豐富。接著對于符合要求的 25項指標進行因子分析適合性檢驗。

經指標調整后，通過因子適合性分析可知KMO值為0.930，Bartlett 球形檢驗的Sig.值為0.000<0.05，適合進一步進行因子分析。本次提取5個公因子，累計方差貢獻率為74.161%，能較好的代表樣本數據效果，具體結果是：公因子F1包含A4、A5、A6、B1、C5五個指標，即在原有醫養護一體化評價量表有形性指標的基礎上，將B1飯菜干凈、營養可口和C5全科醫生定期上門隨訪，進行健康指導和咨詢服務納入其中，整個成分考察的醫養護一體化服務的具體感知，因此本作品將F1命名為“感知性”，代替原指標體系的“有形性”。公因子F2包括B2、B6、C4、C6、D1、D4六個指標，將原指標體系的保證性、響應性和可靠性部分指標合并，整個成分考察的是醫養護一體化服務是否得到保證，因此將公因子F2命名為“保證性”。公因子F3包括A2、B5 、D2、D5、D6五個指標，在原指標體系的可靠性部分指標基礎上，將A2家政服務項目豐富和B5享受全科醫生服務納入其中，整個成分主要考察的是服務的可靠性，因此將公因子F3仍命名為“可靠性”。公因子F4包括B4、C1、C2、E1、E5五個指標，整個成分主要考察的是簽約服務為老人提供幫助的自發性，因此將公因子F4命名為“響應性”。公因子F5包括E2、E3、E4、E6四個指標，整個成分考察的為老人提供個性化服務的能力，這四個指標在原指標體系中均列入移情性維度中，因此將公因子F5仍命名為“移情性”。

通過上述因子分析對指標的科學刪選，杭州市醫養護一體化綜合服務質量評價指標體系最終形成，包含保證性、移情性、感知性、可靠性、響應性5個維度，25個指標，如表2-6所示。

表2-6 醫養護一體化綜合服務質量評價指標體系最終形成

為確保最終形成的指標體系的可信度，本作品利用SPSS19.0對指標體系再次進行可靠性分析，結果表明指標體系的各個維度的Cronbachs α系數均高于0.7，整體的Cronbachs α系數達到0.950，因此可以認為最終形成的評價指標體系具有很高的信度，內部一致性、可靠性和穩定性好。

三、實證分析結果

本作品將已參加醫養護一體化簽約服務的老年人設為實驗組，反之，未參加簽約服務的老年人為參照組。我們比較實驗組和參照組在醫養護一體化綜合服務質量評價體系各個指標和五個維度的服務感知得分。此外，本文根據家庭型醫養護一體化簽約服務的內涵和社區居家養老服務評價指標，將醫養護一體化服務評價指標分為三個部分：生活照料、醫療服務和康復護理，比較實驗組和參照組在這三個方面的服務感知得分，以此綜合分析醫養護一體化簽約服務質量。

（一） 實驗組和對照組五個維度測試對比結果

為檢測社區簽約老人和未簽約老人對醫養護一體化服務的感知值差異情況，本作品將采用獨立樣本T檢驗，從評價體系的五個維度包括感知性、保證性、響應性、可靠性和移情性進行比較，來判斷二者是否存在差異。結果顯示實驗組各個維度的得分均明顯高于對照組，即參加簽約的老人對于服務的感知值明顯優于未參加簽約老人的感知值。實驗組和對照組老人在感知性、保證性、響應性、可靠性和移情性五個維度顯著性檢驗概率 P 值均為0.000<0.05，說明實驗組老人和對照組老人對五個維度的感知均有顯著差異。實驗組五個維度的得分情況為保證性>感知性>可靠性>響應性>移情性，本團隊在白楊社區、曙光社區、春暉社區等進行調查時發現簽約老人對醫養護一體化服務的基本服務內容是滿意的，比如健康管理、預約服務、優先就診。但通過進一步訪談得知，簽約老人對于根據老年自理能力設置家庭病床和家庭護理、根據需求提供個性化的康復護理服務等這些特色服務，老人們則表示較少聽聞，因此老年人會感覺移情性較差。

（二）實驗組和對照組三個方面對比結果

（1）實驗組和對照組生活照料感知對比結果

實驗組和對照組老人對生活照料服務感知的結果：P值為0.049，大于0.05，表明實驗組和對照組老人在生活照料服務感知上存在顯著性差異。實驗組和對照組在A2家政項目豐富、C2社區為老人提供日托服務、E1 根據老年人需求配定菜品、E2提供個性化的生活照料服務這四項指標存在顯著性差異，簽約老人的感知得分明顯高于未簽約老人。本團隊在調查過程中發現目前絕大部分社區都會為老年人提供助餐和家政服務便利項目，而且這些便民服務也贏得了老年人的青睞，比如春暉社區為老年人開辦的老年食堂“慧老驛站”，長生路社區為老年人提供一個月16小時的免費家政。

（2）實驗組和對照組醫療服務感知對比結果

本作品對實驗組和對照組進行獨立樣本T檢驗，對比結果顯示實驗組和對照組老人對醫療服務的感知有顯著性的差異，且實驗組和對照組在醫療服務的每一項指標上均存在顯著性差異，實驗組醫療服務的感知得分明顯高于對照組。醫養護一體化服務明確規定簽約老人在約定時段至簽約全科醫生處就診，可享受優先就診、優先轉診等服務。此外，全科醫生會為年老體弱、行動不便和重點慢性病人開展家庭病床診療護理服務等，因此實驗組老人的醫療服務感知得分會遠遠高于對照組老人的得分。在四季青街道社區調研時，本團隊了解到這里的全科醫生會為簽約老人提供上門醫療服務，一名全科醫生一周出診1-3次為老人檢查身體，可見簽約老人正在受益于醫養護一體化簽約服務，享受著未簽約老人沒有的便利。

（3）實驗組和對照組康復護理感知對比結果

實驗組康復護理的得分為20.627，對照組的得分為13.485，P值為0.000，說明兩者之間存在著顯著性差異，且每一項評價指標均有顯著性差異。參加醫養護一體化的老人會得到全科醫生提供的健康管理和健康評估服務，即全科醫生利用居民健康檔案，借助杭州市開通的居民健康互動平臺，為老年人提供個性化的健康管理服務，并根據老人的健康評估情況以及實際需求，選擇相應的“服務包”，開展個性化的醫養護一體化服務，因此實驗組在A4健康管理內容多樣化、B4定期為老人進行身體檢查，宣教健康知識、D4健康評估結果可靠這三項指標的得分會顯著高于對照組，服務感知整體趨向滿意。實驗組在B6、C6、D6、E6四項指標的得分與對照組存在顯著性差異，但實驗組和對照組在這項四項指標上的得分均偏低，實驗組服務整體感知只能為一般。B6、C6、D6和E6四項指標主要是關于個性化康復護理的服務評價，本團隊在調查過程中發現，醫養護一體化簽約服務正處于起步發展階段，康復護理服務目前確實很不完善，很多社區醫療機構缺乏基本的康復設施，甚少有社區提供個性化的康復護理項目。

由上述實驗組和對照組的對比結果可知，實驗組在醫養護一體化綜合服務質量評價五個維度的得分均顯著高于對照組。同時，實驗組在醫養護一體化綜合服務的三個方面包括生活照料、醫療服務和康復護理的得分均顯著高于對照組，因此本團隊得出結論：醫養護一體化簽約服務的實施能提高老年人養老、醫療和康復護理的服務質量。

四、研究結論和政策建議

（一）研究結論

本作品主要基于SERVPERF評價模型構建杭州市醫養護一體化綜合服務評價體系，以杭州市社區老人為研究對象，采用問卷調查和訪談相結合的方式收集數據，并運用SPSS19.0統計軟件對實驗組和對照組老人（簽約老人為實驗組，未簽約老人為對照組）服務感知對比進行測算，以此對杭州市醫養護一體化綜合服務質量進行評價，從而得出以下結論：

（1）總體而言，當前杭州市醫養護一體化服務效果顯著。根據前文實證分析結果可知，實驗組和對照組在醫養護一體化評價體系五個維度的得分上均存在著顯著性的差異，且實驗組每個維度的得分均明顯高于對照組的得分。此外，實驗組和對照組在生活照料、醫療服務和康復護理三個方面的服務感知也存在著顯著性差異，實驗組的感知得分高于對照組，因此說明杭州市推行醫養護一體化簽約服務的整體效果是顯著的，集養老、醫療和康復于一體的醫養結合型養老服務有利于提高老年人養老服務質量。

（2）當前杭州醫養護一體化服務的個性化服務較為欠缺。在服務感知的得分測算中，實驗組在醫養護一體化綜合服務五個維度得分情況為保證性>感知性>可靠性>響應性>移情性，保證性得分最高，簽約老人對醫養護一體化服務的基本服務內容是滿意的，比如健康管理、身體檢查、優先就診，而移情性得分最低，可見老人們對個性化的醫養護一體化服務指標評價比較低，總體并不太滿意。此外，我們在社區實地調研中，發現社區老人所簽約的醫生大多是社區衛生服務中心統一安排的，并非根據老人個人意愿進行選擇的，而且大多數簽約老人對家庭病床、家庭護理這種個性化的服務更是知之甚少，甚至有些殘障老人也幾乎從未享受該項服務。因此，提高醫養護一體化服務質量必須首先重點解決移情層面所涉及的依據老人個體心理特點、自理能力以及老人時間合理安排社區醫療服務，并給予老人更多的人文關懷，充分滿足老人個性化需求的問題。

（3）當前杭州市醫養護一體化服務側重于醫療服務，而生活照料和康復護理服務質量欠佳。在生活照料、醫療服務和康復護理三個方面，實驗組和對照組的得分均存在著顯著性差異，實驗組的得分會明顯高于對照組，尤其是醫療服務。經過進一步分析，我們發現實驗組在生活照料和康復護理兩個方面的得分不高，服務評價趨向一般，而實驗組在醫療服務方面的得分相對較高，服務評價趨向滿意。醫養護一體化服務推行的是以基本公共衛生、醫療服務和生活照料指導為主的基本型服務，而整個服務在實際推行過程中側重于醫療服務，生活照料和康復護理服務沒有得到有力的開展。團隊在實地調研中也發現，社區簽約老人享受到了社區首診和雙向轉診的服務，對社區提供的醫療服務評價較好，而對康復回社區這一塊服務評價很低。目前的社區醫療機構在康復方面還處于起步階段，沒有能力滿足社區老人個性化的康復需求。此外，生活照料指導服務更是欠缺，那些行動不便、需要照顧的老年人對目前社區的生活照料服務普遍評價較低。

（二）政策建議

本作品通過分析實驗組和對照組對醫養護一體化服務評價指標感知的差異，以此評價醫養護一體化綜合服務質量。通過上述分析結果可看出，醫養護一體化服務整體效果較好，但是還是存在著一些問題。目前杭州市老年人的主要養老模式為社區居家養老模式，因此本作品借鑒臺灣的“小區式長期照護服務”模式，提出以下建議：

（1）重視老人日常生活，為老年人提供居家照顧服務。根據指標體系中生活照料服務指標，以及前文指出的生活照料指導服務欠佳的問題，為保證生活照料服務的質量，本作品提出為老人提供居家照顧服務。居家照顧的內容偏重于老年人日常生活的需要，包括居家服務、送餐服務和緊急援助服務。居家服務，指養老護理員根據老年人生活照料能力失能的程度提供不同的服務，比如陪同就醫、家務服務、打掃環境、協助沐浴、陪同散步等。送餐服務，這項服務的主要服務對象為獨居老人，主要有兩種方式，第一種為定點用餐，即社區為老人提供固定的地方，老人自行在固定時間前往用餐，對于不能自行前往的老人提供外送服務；第二種為上門做餐，照顧服務員到家中為老人準備飯菜、協助用餐。緊急援助服務，主要指由社區志愿者或者專業人員不定時打電話來關心老人，藉以防范意外事件的發生，同時社區應該為老人提供緊急援助和緊急呼叫一鍵裝置，可防范老人獨自在家時意外事件的發生。

（2）改進老年人健康管理服務，提供居家營養和居家藥事服務。在我們調查的老年人中，41.9%的老年人健康狀況為亞健康，30.6%的老年人健康狀況為不健康，可見大部分老年人的健康是存在一定問題的，而日常生活的飲食營養和用藥習慣都會影響他們的健康。因此針對前文指出的生活照料指導服務欠佳的問題，本作品建議為老年人提供居家營養和居家藥事服務。居家營養，即社區營養師為老年人提供營養評估和咨詢，以及飲食指導，為有問題的老人制定合理、健康的膳食計劃；居家藥事，即社區藥師對簽約老人進行用藥狀況的評估、指導老人合理、正確的用藥以及其他相關事宜的咨詢。

（3）完善老年人康護服務，提供居家護理和居家康復服務。根據上述分析結果可知醫養護一體化服務康復護理服務欠佳，很多老年人在簽約后未能如愿享受到專業的、個性化的康復、護理服務，因此本作品提出為老年人居家護理和居家康復服務，即全科醫生為一些患有慢性病、或需要長期護理的老人提供的一項專業護理服務，簽約老人可享受到專業的護理服務，并提供給病人及其家屬專業的護理指導服務。居家康復，即專業康復師上門提供康復服務，指導簽約老人、家屬及主要照顧者康復技巧，出行方便的老人可自行到社區定點接受康復服務，出行不變的老人主要在家中接受康復。居家護理和居家康復服務讓人人享有康復護理服務，提高老年生命質量。

參考文獻

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