脾約證研究

楊　麗

(遼寧中醫藥大學附屬第三醫院，沈陽 110003)

脾約證研究

楊麗

(遼寧中醫藥大學附屬第三醫院，沈陽 110003)

摘要：脾約證是《傷寒論》中歷代醫家爭議較大的一個方證，列舉歷代醫家對其病因病機的幾種具有代表性觀點，對《傷寒論》原文進行剖析，綜合歷代醫家對《傷寒論》的注釋，結合現代學者的研究，重點關注其中存在爭議的幾個問題，認為綜合方藥及現代研究，脾約證的病機應為“胃強脾弱”，而其“趺陽脈浮而澀”的脈象，及“小便數”的癥狀亦與其病機相符，而主方應為麻子仁丸，而非小承氣湯。

關鍵詞：脾約證；胃強脾弱；麻子仁丸

脾約證最早由張仲景提出，《傷寒論》中與脾約相關的記載有兩處，第179條： “問曰： 病有太陽陽明，正陽陽明，少陽陽明，何謂也? 答曰： 太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也;少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。”及第247條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則鞭，其脾為約，麻子仁丸主之。” 《金匱要略》中一處：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏,大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之。” (《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治篇》)與《傷寒論》的第247條的論述基本一致。

1關于脾約證病機的幾種觀點

1.1胃強脾弱論代表人物是金代的成無幾，其《注解傷寒論·辨陽明病脈證并治》中曰:“趺陽者，脾胃之脈，診浮為陽，知胃氣強；澀為陰，知脾為約。約者，儉約之約，又約束之約。《內經》曰∶飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸于膀胱，水精四布，五經并行，是脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數，大便難，與脾約丸，通腸潤燥。”[1]認為脾約證的成因是胃強脾弱，脾不能為胃行其津液,胃中津液但輸膀胱，而至腸道失潤，大便干，而小便數。這種觀點最被廣泛接受，現行的中醫教材中也是沿用這種解釋。

1.2胃強脾亦強論喻嘉言《尚論篇·陽明經下篇》 “仲景說胃強，原未說脾弱，況其所謂胃強者，正是因脾之強而強。蓋約者，省約也。脾氣過強，將三五日胃中所受之谷，省約為一二彈丸而出，全是脾土過強，致令腸胃中之津液日漸干枯，所以大便為難也。設脾氣弱，即當便泄矣，豈有反難之理乎?”[2]認為脾約之證不但胃強，脾亦強，正是脾強，將胃中之津液運化太過，而引起的便秘，其中還強調了如果脾弱，應出現泄瀉而不是便秘的癥狀。

1.3脾無精可散論代表人物是清代醫家錢潢，《傷寒溯源集·陽明上篇·中風脾約》曰“脾約以胃中之津液言，胃無津液，脾氣無以轉輸，故如窮約而不能舒展也。……若汗吐下及利其小便，竭其胃中之精液，使脾氣無精氣可散，絕上下之轉輸，而為屯膏之吝，故謂之約。”[3]認為脾約證,是由于汗吐下太過，胃中津液大傷，脾無津可散，脾不能發揮其為胃行其津液的功能，故而并不存在脾的強弱之說，只是脾的功能受到約束，脾本身并無病變，而成脾約證。

1.4脾陰虛外滲論代表人物清代程應旄，《傷寒論后條辨·陽明篇》云：“脾約者，脾陰外滲，無液以滋，脾家先自干槁，何能以余陰蔭及腸胃。所以胃火盛而腸枯,大腸堅而糞粒小也。”[4]認為脾約之證是由于脾陰虛，而至脾之陰液不足，不能濡潤腸胃，而至大便堅硬。

1.5濕腸燥論代表人物是黃元御，其在《長沙藥解·卷二·地黃》中寫到：“外感陽明之中，燥濕相伴，三陰主是濕寒。內傷雜病，水寒土濕者，十之八九，土木具燥者，不見也。脾約之人，大便結燥，糞若羊矢，反胃噎嗝，皆有此證，是胃濕而腸燥，非真燥證也。”[5]認為脾約證，是胃中的津液未傷，胃中濕而不燥，腸中之津液虧少，而至胃濕腸燥之大便燥結。

2脾約證存在爭論的幾個問題

2.1脾到底是不是弱

2.1.1以方測證麻子仁丸有補脾之功首先可以從脾約證的用方來看，仲景用麻子仁丸治療脾約：“麻子仁二升芍藥半斤枳實半斤(炙)大黃一斤(去皮)厚樸一只(炙)杏仁一升(去皮尖)” 。聶云等[6]認為麻子仁丸方證并非虛證。以方測證,雖然方中未用參術等補脾之藥，但實則麻子仁本身有補脾的作用。《湯液本草·草部·麻仁》：“本草云：主補中益氣，中風汗出，逐水，利小便……。久服肥健不老”[7]。麻子仁即是《神農本草經》中的麻賁，有補中益氣的作用，可以補脾。《神農本草經疏·麻子》:“疏：麻子，即大麻仁，稟土氣以生。本經：味甘平無毒，然其性最滑利，甘能補中，中得補則氣自益。甘能益血，血脈復則積血破，乳婦產后余疾皆除矣。風并于衛，則衛實而榮虛。榮者，血也，陰也。經曰：陰弱者，汗自出。麻仁益血補陰，使榮衛和調，風邪去而汗自止也。逐水利小便者，滑利下行，飲水氣從小便而出也。好古云：入手、足陽明，足太陰經。陽明病汗多，及胃熱便難三者皆燥也。用之以通潤。經曰：脾欲緩，急食甘以緩之。麻仁之甘以緩脾潤燥，故仲景脾約丸用之。”[8]對麻仁的功用論述比較詳盡,從性味上詳究了麻仁補脾的機理，并且認為麻子仁不但有補脾的功用，而且有益血補陰的功效。因此從遣方上講脾約證中的麻子仁有補脾的作用，可推之麻子仁丸可用于脾虛證。《本經逢原·谷部·麻子仁》“發明，麻仁入平陽明，足太陰，其性滋潤。初服能令人做瀉，若久服之能令肥健，有補中益氣之功。臟腑結燥者宜之”[9]。

2.1.2過燥必至脾虛《本草崇原·白術》“愚按:太陰主濕土而屬脾，為陽中之至陰，喜燥惡濕，喜溫惡寒。然土有濕氣，始能灌溉四旁，如地得雨露，始能發生萬物。若過于炎燥，則止而不行，為便難脾約之證。”[10]雖然脾臟喜燥惡濕，但脾臟需有濕氣方能運化如常，過燥脾之運化必然受約束，而引起脾虛。另外，張仲景在 《金匱要略》中將 “脾約”列入五臟風寒積聚病篇,與肺、肝、心、腎等四臟病并列，說明 “脾約”屬于脾病，而非單純的胃氣阻滯、傳導不利之病證[11]。

2.1.3現代研究證明脾虛可以至便秘喻嘉言《尚論篇·陽明經下篇》[2]，現代醫學研究證明脾虛是可以引起便秘的,常用瀉劑灌胃的方法制造脾虛便秘的模型。如趙興兵[12]用番瀉葉灌胃制作小鼠脾虛便秘的模型,造模第2天出現便溏,第3天小鼠開始出現倦臥、嗜睡、四肢疲軟無力等脾虛癥狀，第10天后出現便秘癥狀，大便數量減少、顆粒變小、變硬，且持續伴有脾虛癥狀，小鼠脾虛便秘模型制備成功。

2.2趺陽脈浮而澀的含義

2.2.1有學者認為主“脾陰虛”或“津液虧虛”對于趺陽脈浮而澀的含義也是存在爭議的一個問題。李朝喧[13]認為主“太陰脾陰弱”，班光國等[14]認為澀脈有兩個含義:“ 一者澀脈主胃腸津液素虧，二者小便數可致津傷脈澀”。

2.2.2趺陽脈澀可主“脾虛” 《傷寒論》中澀脈的主證有多種 ：“趺陽脈伏而澀，伏則吐逆，水谷不化，澀則食不得入，名曰關格。” (《傷寒論·平脈法第二》)可以主關格；“寸口脈微而澀，微者衛氣不行，澀者榮氣不逮。榮衛不能相將，三焦無所仰，身體痹不仁。榮氣不足，則煩疼。”( 《傷寒論·平脈法第二》)可以主營氣不通；“少陰脈弱而澀，弱者微煩，澀者厥逆。”(《傷寒論·平脈法第二》)也可以主厥逆；“問曰：人不飲，其脈何類？師曰：其脈自澀，唇口干燥也。”(《傷寒論·平脈法第二》)澀脈還可以主津液不足之燥證。

而在《傷寒論·辨脈法第一》載“趺陽脈浮而澀，少陰脈如經也，其病在脾，法當下利。何以知之？若脈浮大者，氣實血虛也。今趺陽脈浮而澀，故知脾氣不足，胃氣虛也。以少陰脈弦而浮(一作沉)，才見此為調脈，故稱如經也。若反滑而數者,故知當屎膿也。”可見趺陽脈浮而澀也可以主脾虛，因此不能單單根據脈象即斷定脾約證無脾虛。

2.3小便數是利還是不利

2.3.1各醫家對利或不利的論述均有“腰背拘急,及有風人大便結燥，又治小便利數，大便因硬而不渴者，謂之脾約，此藥主之。”(《太平惠民和劑局方·治瀉痢·脾約麻仁丸》)[15]此段中明確出現了脾約的癥狀為小便利數。《世醫得效方·大方脈雜醫科·相類·通論》中“脾約丸，治太陽陽明脾約是也，大便堅，小便利者，其脾為約。”[16]也可見小便利。

《普濟方·傷寒門·傷寒二日侯》“太陽陽明者，本太陽病，若發汗下后，弱利小便，此亡津液，胃中干燥，因本傳屬陽明也，太陽陽明，脾約事業，大便堅，小便少，其脾為約。”[17]此處與前兩者不同，直接說了小便少。也有人認為小便的利與不利不是脾約證的關鍵問題，現代學者肖衍初[18]提出“小便數”是脾約證的或然證之一，不是必見癥狀。

2.3.2結合病機“小便數”應為小便數利前面已經探討的脾約證的病機是胃強脾弱，從胃強脾弱的病機出發，來分析小便數的問題。由于胃強脾弱，脾不能為胃行其津液，而津液直下膀胱，可見脾約證是津液的輸布出現問題，而津液本身未傷，不存在津液化源不足，因此脾約證的小便數應為小便數而利，而不存在小便數少的問題。

2.4脾約證的主方是小承氣還是麻子仁丸。

2.4.1成無己認為脾約證主方為小承氣湯成氏是主張脾約證的主方為小承氣的代表:“陽明胃也，邪自太陽經，傳之入府者，謂之太陽陽明。經曰，太陽病，若吐、若下、若發汗后，微煩、小便數、大便因硬者，與小承氣湯，既是太陽陽明，脾約病也。”(《注解傷寒論·辨陽明脈證并治第八》)[1]認為只要是太陽病誤治之后，邪入陽明，引起的大便難、小便數既是太陽陽明之脾約病，而主方應用小承氣湯而非麻子仁丸。

2.4.2錢潢否定了成氏的觀點《傷寒溯源集·陽明上篇·中風脾約》“故成注云:如論中之太陽病，若吐若下若發汗后，數煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯，即是太陽陽明脾約病也。觀此，則知正陽陽明乃熱邪宿垢實滿于胃，谷曰胃實而有蕩滌之劑；太陽陽明因胃中津液枯燥，脾氣無精可散，腸胃枯澀，故曰脾約，所以僅有和胃潤燥之法。義詳下文其脾為約句下辨誤中，此不多贅。但看胃實與脾約二義，一責之脾，一責之胃，命名立義，涇渭迥殊，寧可混為一例邪？”[3]錢潢在這里否定了成無幾的觀點,認為小承氣湯證屬正陽陽明，脾約證屬太陽陽明，二者的病機治法均不同，不應混為一談。

2.4.3脾約的主方應為麻子仁丸而非小承氣湯《傷寒論》中小承氣湯是太陽病汗吐下后，津液受傷，邪氣入里燥化的，燥實內結的陽明燥結證。其主證：“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止，更莫復服。”“陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。”可見其除有大便燥結的癥狀之外，還應該有譫語等熱入陽明的神志的改變，而脾約證中只有二便的改變，而且麻子仁丸雖以小承氣湯為底方，但其藥物組成的比例與小承氣不同，不能將小承氣湯作為脾約證的主證。“有平素津液燥結之人，因患傷寒熱病，血熱未至于胃，津液失已消爍，故胃強脾弱，水飲不能四布，但輸膀胱，致小便數而大便難者，用脾約丸以開結，若邪傳至陽明腑癥而秘結，自有承氣湯法，不在此例。”[19](《證治匯補·下竅門·秘結》)這段論述,也闡明了脾約證與承氣湯證的區別，病邪未入陽明腑用脾約丸，而病邪入陽明腑之后才能用承氣湯。

2.5脾約丸與麻子仁丸是否同一方關于脾約丸的出處，一說是出自《傷寒明理論》，一說是出自《類證活人書》。

2.5.1《傷寒明理論》《傷寒明理論·脾約丸》“麻子仁(君一兩) 杏仁(臣一升去皮尖熬別作脂)枳實(佐半斤炙) 濃樸(佐一尺炙去皮)大黃(使一斤去皮) 芍藥(使半斤)上六味，蜜和丸，梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。”[20]在《傷寒明理論》只有脾約丸而未見麻子仁丸，其中此處的脾約丸的組成與《傷寒論》中的麻子仁丸基本相同，因此可以說，此處的脾約丸就是麻子仁丸。

2.5.2《類證活人書》《類證活人書》中脾約丸與麻子仁丸同時出現，其組方如下：“脾約丸(六十六) 治老人津液少，大便澀，及香港腳有風，大便結燥者。大黃(二兩酒浸焙干)濃樸(刮去皮用姜汁炙)枳殼(麩炒去穣) 白芍藥(以上各半兩) 麻子仁(一兩半微炒) 杏仁(去皮尖麩炒三分)上為細末，煉蜜和杵千下，丸如梧桐子大，每服二十丸，溫水下，不拘時候，未知加五丸十丸，止下利，服糜粥將理。”( 《類證活人書·卷第十八》)[21]“麻仁丸(九十二)趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之(屬麻仁(五兩)芍藥(四兩)濃樸(五寸半去皮，姜汁炙)枳實(四兩炙)杏仁(二兩半去皮尖)大黃(八兩去皮)上為散，蜜和為丸，如桐子大，飲下十丸，未知益之，日進三服。”(《類證活人書·卷第十五》)[21]其中的藥物雖藥量不同，但組成的比例也基本相同，也可以得出是同一方，只是用量稍有不同。

3結語

通過以上的分析及論述，筆者認為脾約證的病機為胃強脾弱，其臨床癥狀及方藥治法均圍繞這一病機。其主方為麻子仁丸，方用麻子仁、芍藥、枳實、厚樸、杏仁6味藥，攻補兼施，而奏扶正祛邪功效。

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Study of splenic constipation syndrome

YANG Li

(The Third Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110003,China)

Abstract：Spleen constipation was highly contested in.Treatise on Febrile Diseases.This article lists several standpoints about its pathogenesis discussed by physicians in past dynasties and analyze the Treatise on Febrile Diseases,the annotation of Treatise on Febrile Diseases and the study of modern scholars by focusing on several controversial issues about splenic constipation.The author believes that the pathogenesis of spleic constipation syndrome is stomach preponderance and spleen weakness,moreover,the symptom of fuyang pulse floating and astringent and frequent urination match its pathogenesis.The main prescription should be Maziren Pill not Xiaochengqi decoction.

Keywords：splenic constipation syndrome;stomach preponderance and spleen weakness;Maziren Pill

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.03.018

基金項目：國家重點基礎研究發展計劃(973計劃)“‘脾主運化，統血’等脾藏象理論研究”(2013CB531701)。

作者簡介：楊麗(1981-)，女，博士研究生，主治醫師，主要從事中醫脾藏象理論及中醫肛腸病臨床研究。

中圖分類號：R256.3

文獻標志碼：A

文章編號：2095-6258(2016)03-0488-04

(收稿日期:2015-11-08)