劉端祺：醫者的角色與藝術

吳琪

72歲的劉端祺是關注死亡較多的醫生之一，從20多歲在艱苦的西北地區行醫，到1997年著手創立北京軍區總醫院腫瘤科，他和同事們送走過各式各樣的病人。他說行醫越久，自己對醫學局限性的認識越深刻，常常能觸摸到醫學的邊界。

作為多年的“死亡閱讀者”，劉端祺慢慢領悟到，死亡是一種偉大的平等，死亡也是一個偉大的教師。死亡不是醫學無奈的失敗，而是人們回歸生命本源的自然過程。和許多年紀漸長的醫生一樣，劉端祺不再像年輕時那樣，對醫療技術的進步孜孜以求。他開始理解，為什么前輩醫學家們以及他的許多老師，晚年不約而同地更愿意進行醫學本源的探討和醫學人文的思考。他們不斷提醒年輕的同行，不要陷入匠人思維，而忘記抽離出來體味醫學的最終目的——如何體面地照顧人的生老病死。無論是醫者還是病患，既然能喜悅地迎接生，也可以從容地應對死。他漸漸成為這個理念的傳播者：醫術總有無能為力之時，而觀念和情感可以讓人們在醫技的絕處，學會優雅地轉身。

出診的藝術

3月14日明晃晃的早晨，北京的倒春寒行將結束，太陽一大早就出來烘烤，仍然穿著羽絨服的人們開始感覺到暖意。街上活動的人變得多了，劉端祺的診室外也比天冷時熱鬧。從早上8點開始，他穿著白大褂坐在診室里，神色舒緩地等待著病人進來。頂著一頭白發，劉端祺喜歡笑，一笑眼睛就瞇縫起來，抿著的嘴角往上拉出一根弧線，讓旁人也感到放松。

北京軍區總醫院腫瘤科專家劉端祺

退休后，劉端祺只有每周一上午在北京軍區總醫院出門診，5天前我獲得了他的同意，可以觀摩今天的門診。這位老教授給我和攝影記者準備了兩把木凳，靠近門邊的一角，這樣我們既可以清清楚楚看到他的表情，又不會看到病人的正臉。他與我們約法三章，不要拍攝病人的正臉，也不要記錄他們的名字，不要讓病人和家屬感到任何的不舒適。幾乎每進來一個病人，他都會告知有記者在場，以尊重他們的知情權。

這天一大早來看病的，是一對來自北京郊區密云的中年夫妻。45歲的妻子快言快語，嗓門也大：“您快給我看看，我是不是得了乳腺癌？我成天都在愁這個，從過年前就吃不好睡不好。”

劉端祺打開一旁的看片燈，摘下眼鏡，臉湊近病人剛才遞過來的幾張X光片，好似要嗅出它們的味道。回過頭來他嘴角已經有了笑意，說：“你感到不舒服了嗎？”

女子說：“我乳腺增生啊，疙瘩越來越多，摸著摸著又長了。”

劉端祺笑了：“你乳腺增生的時間越長、數量越多，我越放心。這種情況得癌的可能性反而小。你摸摸自己的嘴唇，再摸摸鼻尖，然后摸摸腦門。這三個地方的軟硬度不一樣吧？你現在的一些疙瘩只是像嘴唇和鼻尖一樣柔軟，現在不用管它。如果有的疙瘩迅速長大，質地像腦門這么硬，就應該引起重視了。”

女子：“那這次再給我拍個片子看看吧。”

劉端祺說：“你上次的片子是10個月前拍的，你這種情況一年半到兩年拍一次就可以了。今天別拍片子了。”

女子：“我4點半就從密云大山里出發了，好不容易來一趟。您不給我拍個片子？”

劉端祺：“你要是再年輕十來歲，我連兩年拍一次片子的建議也不會給。X線‘吃多了對身體有害。”

女子：“吃什么多了？”

劉端祺：“‘吃是打比方，身體照X射線多了容易誘發癌癥，不要過度檢查。”

女子好奇地問：“那我就這么養著，等著得癌？”她覺得自己好像白跑了一趟，沒有再得到一次機器的檢查，而只是討來老教授的幾句話。

劉端祺笑著問她是干什么職業的。女子說家里是地地道道的農民，種地為生。“那你周圍是不是有人得乳腺癌了？”“是啊，我周圍好幾個人得了乳腺癌，我從2012年起就到處檢查，生怕查得不全。”

劉端祺仍舊笑瞇瞇，他放下手里的片子，完全轉過身正面對著病人，讓病人感覺到醫生把所有注意力放到了她身上：“你作為農民能有這樣的防癌意識，我要好好表揚你，你還是挺有知識的，以前拍過的片子也保存得很好。但是你不要過分害怕，真正得癌的人還是極少數。如果短期內有一個疙瘩突然變硬了，你再來找我，越長越多反而不用擔心。你生孩子了嗎？自己喂奶嗎？”

女子說有兩個孩子，都是自己喂的。劉端祺提高了聲調：“那不錯，你比城市里晚婚的、沒法給孩子喂奶的人安全多了。咱們共同觀察你的乳腺增生，等待也是一種方法，回去不要再擔心了。”女子有些不甘心，但覺得老教授說的也有道理，她收拾好袋子，好像有什么事情沒有做完，停頓了一會兒，還是離開了。

等這對夫妻出門后，劉端祺對我說：“你知道我為什么沒有囑咐她要注意什么嗎？一般人我會說，回去后注意鍛煉身體，少吃高脂食物。可她是一個種田的農民，勞動量不小，你還讓人家鍛煉身體，這不是無的放矢嗎？她作為上有老、下有小的農民，不會舍得多吃肉，如果我還囑咐她少吃肉，那不是讓人家營養不良嗎？所以我什么都不用說，就可以了。”

這時進來一個三十五六歲的小伙子，瘦瘦的身材，左手臂夾著一個小拎包。他想做全身檢查，要求查得盡可能全面一些，還專門提到有的朋友建議他查查胃鏡和血里的腫瘤標志物。劉端祺按照他的要求，讓實習醫生開了檢查腫瘤標志物、血常規、血象、胃鏡等一系列單子，并且囑咐他：“做檢查不如戒煙，你一根煙也不要抽了，酒也要少喝。”等到這位小伙子離開，劉端祺告訴我，他的爸爸一年前因肺癌去世，正是劉端祺給病人治療的。小伙子家境富裕，怕自己容易得癌，決定自費做個防癌體檢。“現在人們的意識比以前進步多了，不少人愿意自己出錢來檢查身體，有些癌癥的遺傳傾向比較明顯，比如大腸癌、乳腺癌，尤其要警惕。所以，小伙子愿意檢查身體，我挺贊同的。”

話剛說著，突然沖進來一個衣著時尚的中年女子，神情緊張，快速而低聲地對著劉端祺和他旁邊的實習大夫說：“我掛的是5號，等會兒別跟病人說實情啊，他還什么都不知道。記住了啊，我掛的是5號。”

劉端祺問：“得的是什么病？”

女子說：“肺癌，家屬把病人藏在樓下呢，怕他看到了這里‘腫瘤科幾個字。我剛才跟病人編了半天，說他是得了肺炎。我也跟他家里人說，你們那個地方的觀念不行，不是只有癌癥才死人，感冒弄不好也是能死人的，你們就別瞞著病人了。可是家里人不忍心說啊。”這位女子認識劉教授，這次是介紹一個外地朋友來看病。

等到5號病人進來時，劉端祺問了問病人哪里不舒服，看了片子后，問他是否愿意住院檢查。等病人出門了，劉端祺跟家屬說：“得給病人下點毛毛雨了，我從他的表情能看出來，他十之八九已經猜到病情了。他的腫瘤離大血管太近，和胸膜粘連也挺多的，做手術風險大，不如先通過放療化療縮小腫瘤，再爭取手術機會。”

緊接著，另一家人涌進了門診。一個穿著深色夾克、背挺得直直的男子坐了下來，家人圍繞在周圍。男子說：“我58歲了，半年前因為肝癌做了手術，肝切掉了一半，還做了氬氦刀介入治療，但是最近發現癌灶又轉移到肺了。”劉端祺詳細詢問了病情，又看了片子，詢問病人有什么想法。

病人說：“好醫院我們差不多去了個遍，301醫院、302醫院、北京的兩所腫瘤醫院，他們有的建議我做伽馬刀、有的讓我吃新型的靶向藥物索拉非尼，也有的建議我吃中藥。我不知道接下來的治療應該往哪個方向走。”

劉端祺看著病人，和緩地說：“你這個病啊，大家公認的經典療法，你都做過了，剩下的治療手段全是帶有實驗性質的。可以說成熟的方法你已經享受了，那是之前病人的貢獻，10年前的病人就沒有你今天能選擇的方法多。接下來可能是你給別人做貢獻了，如果你能從中受益當然是最好，但也有可能你錢花了、忍受痛苦了還沒有效果，甚至病情更嚴重了。”

病人點點頭：“從壞處想的話，我還能活多久？”他頓了頓，聲音好像突然掉進了一個空洞里。“您告訴我實情吧，我不怕。”

劉端祺放下手里的所有東西，看著病人的眼睛，不緊不慢地說：“那是算命先生干的事情。我以前說過某個病人只能活3年，結果人家13年后還來找我呢。”

病人笑了，壓抑的氣氛瞬間緩和了一些。劉端祺問：“你們從哪里來北京看病的？”病人說，家在山西。“你們一家子都來啦？這是老伴吧，這是兒子，這是女兒？”病人點頭。劉端祺說：“你看，多好的一家子。你能正視自己的病情，比較豁達，我覺得你肯定是個注重學習的人，文化理念不會差。回山西去吧，讓當地醫生給你調養一下，不要到最后人財兩空。靶向藥物只對一部分人有效，藥物效果的各種折扣打下來，也許在你身上只能起到10%～20%的作用。以你現在的情況，大約要花費幾十萬，換來的只是有限的時間，你們還是好好考慮一下。不要生命不息，放療化療不止。”

他轉過頭問病人的兒子：“你喝酒嗎？”年輕人說：“有時候喝一點。”老教授囑咐：“別喝了，你看看你爸爸，你們家的基因對酒的耐受能力不好，你現在起就別喝大酒了。”

病人呆坐著，沒有要離去的意思，家屬們也總想讓眼前的“判官”再說幾句。

劉端祺緩緩地說：“我并不是北京最高明的醫生，但在你這病上，誰也不比誰高明。你們一出這醫院門口，就會有大量遞小廣告的人涌上來，你們也別信那些。中藥可以吃，但是如果一服藥好幾百，一個月要幾千上萬塊錢，這就成騙人的了。傳統中藥很貼近百姓，都不太貴，太貴了別相信。回家里去吧，多活一天就當多賺一天，每天早上起來高高興興的。我把話說到這個份上，你應該明白了。”

終于，病人的兒子接過話頭兒：“我們看了這么多大夫，還是您說得最明白。”

劉端祺說：“多虧了我這頭白發啊，老大夫這么一說，你們能接受，如果年輕醫生說一個病人沒救了，人家還不給鬧起來？老百姓愿意到北京大醫院看病，一個重要的原因是醫生不忽悠，不愿意讓病人多花錢。”他又輕聲地看著病人說：“早點回家安排一下生活吧，別在北京到處顛簸了，哪有自己家舒服。”

病人站了起來，這沉重而關切的囑咐，似乎說中了他的心意。一家人表示了感謝，相擁著走了出去。

劉端祺又接診了幾個病人，大多數是子女帶著片子來，病人自身沒有過來，有的還是劉端祺曾經的學生從外地推薦來的。劉端祺囑咐家屬：“可以給當地醫生提提我的建議，但不要認為我是北京的醫生，我就一定是對的，畢竟我沒有看到病人本身。也不要多提我作為北京醫生和老師的想法，以免給當地醫生的治療帶來壓力。”

有一位家屬帶著老母親的片子來看病，老人家2006年就得了腦膜瘤，在天壇醫院做過一次手術，現在復發了，瘤細胞侵犯到了腦干上，體積不小。劉端祺說，腦膜瘤是良性腫瘤，但腦干是生命中樞，腫瘤長到這個敏感部位，就帶來了惡性結果。“病人已經做過一次手術了，天壇醫院在腦科手術上是有世界性名聲的，醫生已經把能切除的腫瘤都切了。可這第二次手術就不好做了，留下的是個‘難剃的頭，手術一旦不慎，有可能導致死亡。”

劉端祺建議病人還是去天壇醫院治療，畢竟自己對腦瘤沒有神經外科醫生內行。病人兒子說：“我們現在聽說了伽馬刀、質子刀、射波刀，價格從幾萬到幾十萬元，您給我們說說，哪個更高級呢？”劉端祺回答說，面對具體患者，各種“刀”沒有優劣之分，只有適宜之別，更不是越貴的越好，只能說哪種方法最對癥。“我可以說說我知道的情況，但是現在技術變化非常快，也許我的知識已經不全面了，你們也得從其他渠道了解。”

待病人家屬出去后，劉端祺對我說，醫學是個求真求實的學科，醫生一定不要在自己不精通的領域說“過頭話”。

一個上午過得很快，劉端祺看了十幾個病人，從診室出來后，老教授問我：“你發現沒有，我一張處方也沒開。”確實，除了給那個30出頭的小伙子開了一些體檢單，他只是給一些外地病人寫了些治療和用藥的建議，讓他們回居住地治療。劉端祺說，他的病人大多數輾轉就醫，已經進行過許多治療，多數人錢花得差不多了，經濟狀況不好是普遍情況，作為專家門診，病人經常不是沖著開藥來找他的。很多癌癥終末期病人治療遇到了瓶頸，希望他能夠給出建議;另外他近年來一直在推廣緩和姑息醫療的理念。“年紀越大的醫生，對于治療反而越慎重。病人不只是器官的組合，我們要注重他們的整體感受，除了關注病人的軀體，也要兼顧他們的生活狀態、經濟狀況、心理活動等等。我完全可以給終末期病人開上一堆藥物治療，但是如果病人的抗癌治療已經無效，這樣折騰著離世，并不值得提倡。”

醫學介入下的死亡

劉端祺說，到了他這個年紀的老醫生們，幾乎都認識到，自己做得再好，也只是帶領一個團隊建立起一個手工作坊，能救治的病人總是有限的。老醫生們在意識到醫學的局限后，更希望在反思中尋找醫學真正的目的，避免走向技術至上的極端。這種對醫學“盡信書不如無書”的態度，也是他在漫長的職業生涯中慢慢領悟到的。

大學畢業后，23歲的劉端祺在河西走廊和甘肅南部的藏、回等少數民族地區行醫整整10年。那是“文革”期間，抱著人定勝天的思想和對知識分子的偏見，忌諱說癌癥是“不治之癥”，轉而用“難治之癥”、“疑難雜癥”的說法。甘肅南部條件艱苦，缺醫少藥，劉端祺和同事們既要做闌尾切除手術，也要接生、接骨頭、做眼科手術。下基層的時候，他發現在甘肅臨夏農村，天氣一轉暖就流行中毒性痢疾，孩子一撥撥地死亡，有時候幾乎家家傳出呼天搶地的哭聲。他們在調查后發現，農民們堆肥后將糞肥四處撒落施肥，調皮的孩子們玩耍時將糞肥帶得到處都是，傳播了疾病。還有的農村婦女為了干農活方便，用布帶將嬰兒牢牢捆在身上，結果造成孩子下肢壞死。“我那個時候就深深意識到，醫學絕對不是醫生單方面的事情，它與老百姓的文化程度、認知、觀念習俗緊密相關。”

劉端祺在這些地方經歷了不少病人的離去，經常服務于臨終患者。他既目睹過彌漫著超度逝者靈魂誦經聲的藏傳佛教拉卜楞寺里的死亡，也目睹過穆斯林們靜穆的葬禮，很少看到親人悲痛的哭嚎。“我驚異地看到，不同民族乃至同一民族的不同群體，對生命的逝去竟然有著如此巨大的差異，很受震撼。”一開始，他琢磨著是不是這些地方條件艱苦，自然的力量太過強大，人們對生老病死變得麻木。但當他看到丈夫對患病妻子、父母對患病孩子極為深厚細膩的愛，又意識到先前的判斷不對。他覺得是不同的生死觀，使當地人在親人活著時十分珍惜，在親人去世后又不會過于哀凄和牽掛。他認為除了宗教信仰外，邊疆人們的生活條件離自然更近，也更愿意服從生老病死的自然規律，更重視“活在當下”。

1978年，劉端祺考取了“文革”后第一批研究生，重回母校第四軍醫大學學習，重點研究胃癌的診療。他畢業后在北京當了消化內科的大夫，從而接觸到大量的消化道癌病人。當時醫學的思路是，把搶救意外死亡的心肺復蘇常規和護理模式“移植”到臨終處置。死亡來臨時，醫生關注著病人軀體是否維持酸堿平衡，呼吸機是否正常運作，盯著生命指征的監測，最后病人在各種插管和搶救儀器中離世，連和親人道別的機會都沒有。醫生們不自覺地沉浸在技術升級帶來的“進步”中，忘卻了死亡本應是一場凝重悲情、溫馨而又私密的親人間的道別。

劉端祺眼見著醫學對付腫瘤的辦法多了起來，從放療化療到各種藥物，可是一個老同學在離世前給他發來郵件說：“自從得了腫瘤，我的人格尊嚴喪失殆盡，沒有了性別，沒有了長幼，沒有了自尊，在醫護的眼里，我就是一個能夠喘氣的瘤子。”病人的生命得到了延長，但是各種治療手段的嚴重副反應，讓一些病人埋怨，治療延長的是受罪的時間，最終還是得痛苦離世。

呼吸機似乎也成了搶救病人的標準配置。劉端祺說，上世紀60年代呼吸機出現時，被看作醫學上的一個巨大進步。呼吸機對于嚴重的心臟病、溺水、雷擊、一氧化碳中毒等病人特別有用，只要病人的主要臟器沒有嚴重損毀，呼吸機可以讓這些病人活過來，完全恢復健康。

當時他和同學們在醫院里實習，最經常的一個工作就是“捏皮球”。因為早期的呼吸機得手工操作，雙手握著一個籃球般大小的皮球，通過擠壓皮球來帶動病人的呼吸。有時候一晚上就得幾個人輪著捏皮球，“那時候呼吸機體現的是救死扶傷，這是醫學的本來目的”。

但是二三十年之后，先進的自動呼吸機被大量地用在了臨終病人身上。醫生在患者的軀體功能已經衰竭時，需要切開病人的氣管插上呼吸機。有些臨終病人其實已經腦死亡，但插上呼吸機可以好幾年不斷氣，可是這個人實際上跟植物人已經沒有區別了。劉端祺感嘆：“患者的生死被控制在了一臺機器的電源插銷里。臨終的病床上演著機器秀、技術秀、醫學秀，病人已與大白鼠無異，醫學介入下的死亡被異化了。”

年輕時的記憶會時時出現在劉端祺的腦海里，邊遠少數民族地區的人民比大城市的人離醫學更遠，可是那兒人們對死亡的順從和豁達，在醫療器械泛濫的年代里，反而顯得更加珍貴。眼見逝者成了醫院規范作業流水線上的物件，劉端祺隱隱覺得醫學正在背離救死扶傷的初衷。“我看到太多終末期患者的家庭，不僅人財兩空，離世的人走得很痛苦，活著的人也受到非常大的心理創傷。”

劉端祺的感受其實也是不少同行的經驗。20世紀的醫學，在生物探索與服務方面已經做了太多的努力，但是社會與公眾非但不感激反而抱怨，責難越來越強烈，醫學正陷入一個怪圈。1977年，美國精神病學和內科教授喬治·恩格爾在《科學》雜志上呼吁，應該刷新醫學模式，從生物醫學模式轉向“生物-心理-社會”醫學模式。劉端祺也成為國內緩和姑息醫療的提倡者。“技術治療方面，我們往往在病人身上做得太多了，而不是太少了;但是對病人的情感和精神上的關注，又遠遠不夠。”

1984年中國抗癌協會成立時，39歲的劉端祺是最年輕的成員，后來又擔任了北京癌癥康復與姑息治療專業委員會的主任委員。那時，關注腫瘤康復與姑息的人還不多，“姑息治療”這個詞，聽上去顯得太沒勁了，更何況又緊接著關聯到死亡。醫生很容易陷入技術思維，得把切下來的瘤子拿給病人、家屬、領導、媒體看，他們愿意拿CT/MR/PET-CT證明一下，病人的病灶確實小了、沒了。這樣帶來一種看上去“立竿見影”的社會效益和經濟效益，以此找到醫學和醫生存在的價值。

劉端祺說，有時候他在醫院里碰見外科醫生，說起某個病人，外科醫生才驚覺：“那個手術病人跑到你們腫瘤科去了啊。”外科醫生做完手術后，病人出院，他們往往認為病人恢復了。但是殊不知，等到病人再次發病，很可能就住到腫瘤科病房去了。“我不是說外科醫生不好，他們非常辛苦，也非常敬業。但是我們目前的醫學思路，把病人的疾病給片段化了，每個科室只看到疾病的一個表現或一個階段，難以把病人當一個動態的整體來對待。”

劉端祺雖然倡導姑息治療，但在推廣他的理念時，沒有表現出過度的熱情，而是有一種萬物化于無形的輕巧和自然。在1997年創建北京軍區總醫院腫瘤科時，劉端祺沒有給科室購置呼吸機。科室里的醫生們意識到呼吸機的非人道主義，即使家屬要求，也會耐心講解，為什么最好不要給癌癥的終末期病人使用。劉端祺認為，康復姑息和臨終關懷已不再是單純的技術問題，而是一個“醫學為了什么”、“為了誰”的根本問題。康復姑息、臨終關懷事關腫瘤患者的“優生”，也關系到“優逝”，送人臨終和迎接新生命一樣，都可以是全家人分享正面意義體驗的機會，并非只有悲傷、痛苦和失落。對于科室里的終末期病人，他會告訴家屬和病人，減輕痛苦并改善生活質量，應該比單純延長生命時間更重要。所以他們非常重視用嗎啡常規緩解終末期患者的呼吸困難，對終末期缺氧患者不做氣管切開，重視糖皮質激素的廣泛應用，對“食欲不振”終末期腫瘤病人不進行所謂營養支持治療，滿足病人及其家屬靈性的需求。

臨床治療癌癥這些年后，劉端祺更加感受到預防癌癥的重要性。“太多病人將一生大部分的診療費花在了人生的最后一年，這一年里又以臨終一周的花費最大。可是預防癌癥花費1元錢，就能抵消治療費用里的99元。”

劉端祺給我講述了史書上記載的一個故事。扁鵲一家三兄弟都行醫，扁鵲對魏王說過：長兄醫術最高，能防范疫病;二哥醫術次之，能治初起之疾;而自己居末位，只能治療病篤之病。“作為當時的醫學大家，扁鵲的這番話應當不完全是自謙之詞。他的兄長能夠防范疾病、治療初始之病，可是歷史上沒有留下名聲。扁鵲這樣治療重癥的容易被人們看作‘神醫。疾病的預防工作，不顯山不露水，沒有多少驚心動魄的場面，連醫生自己都覺得‘不過癮。”

除了技術的治療，醫護人員有時也需要給予病人生活護理

由于不重視早期的防治，劉端祺說我國的腫瘤防治出現了不合理的“棗核”形局面：兩頭“尖”——輕預防，輕晚期臨終關懷;中間臃腫——為數不多的腫瘤專科醫生精力和資金投入的主要服務對象，多數是送上門的住院患者，而且是生存期有限的中晚期患者。中國的貧困家庭有41%是因病致貧的，而癌癥中有70%是肺癌、乳腺癌和消化系統癌癥。劉端祺認為醫療主管部門應該把現有閑置的醫療資源集中起來，在全國試點專病醫院，針對發病率特別高的癌癥，凡是符合一定診斷標準的，專病醫院集中起來免費治療。“這樣能促進針對這些多發癌癥的治療和科研突飛猛進，實際上能節省大量的醫療資源和國家資金投入。”

醫生的氣質與角色

劉端祺和老伴都是醫生，但是唯一的兒子沒有學醫。我們聊到這點時，劉端祺脫口而出：“我兒子不具備醫生的氣質，他從小喜歡下棋，邏輯思維好，喜歡擺弄的是電腦和工程器械類的東西，更適合當工程師。”醫生的氣質？我感到這是一個有意思的說法，便問老教授：“那您覺得醫生有什么樣的氣質呢？”

劉端祺說：第一，醫生要有悲憫心，這種悲憫可以是天生的，也可以是后天培養的。第二，醫生要耐心細致。第三，醫生應該是好脾氣，不能頤指氣使。醫學很大程度上是門溝通的學問。第四，醫生要敢于擔當，要善斷。他強調，醫生除了科學精神，同時需要具有人文精神，醫學是一門對人要求非常高的學科，醫生也是比一般職業要求更高的職業。

“我上醫學院的時候，老師們基本上是上世紀三四十年代畢業的醫學生。老師們回憶說，那時候醫學院嚴格執行‘寬進嚴出的準則，學生的淘汰率相當高。”有一個老師說他們開學的時候有30多人，最后能夠畢業的只有12人。一方面是當時國家不安定，醫學院讀書課業繁重，非常辛苦，得結核病的學生不少。另外考試標準非常嚴格，差一分都不能畢業。那些沒有順利畢業的學生，只能當醫生助理，或者是做做開藥店方面的工作。中醫的學徒出師也非常艱難，幫師傅做家務活三年、在藥店打雜三年、抄方子三年，最后能出師的也不過十之一二。“美國的醫學教育也跟一般學科不一樣，學生本科畢業后才能學醫，我越來越覺得這種制度有道理，學哲學的、學歷史的、學音樂的、學工程的大學畢業生都可以再去學醫，這時候的醫學生20出頭了，又具備了四年綜合大學里的修養，可謂身心都成熟了。他們如果選擇學醫，對于醫生應該具備的利他主義、人文修養，有了更明確的認知。”

在優秀的醫生眼里，病人是一個現實存在的、活生生的人，而非一個病灶、一個瘤子。劉端祺說，醫生要做到“目中有瘤，心中有人”。哪怕瘤子已經全身轉移，醫生應該首先關注的還是這個病人，從內心同情這個不幸被腫瘤所侵襲的人，包括病人對自己所患疾病的心理感受。他的肉身正在經受病痛的折磨，他有著與健康人不同的精神需求，而不能把他看成是一個瘤子的載體。醫生的素養是病人能看見、能感受到的。劉端祺說：“從醫生對病人的態度、交換的眼神、言談舉止、舉手投足、治療方案的確定都體現出醫者的素質。病人對不同的醫生常有不同的感受，不同醫生的治療理念，完全可能造成患者幾乎完全不同的結局。在力所能及的條件下，醫生應該保障病人充分而又適當的診療;在力所不及的情況下，也要努力去溫暖他們的心靈。”

行醫40多年后，劉端祺說，年紀越大的醫生越容易偏向于保守，決策的速度也更慢。老醫生不僅看到了每一個方案的積極方面，也會看到它們各自的弊端。這樣的好處是老醫生能把方案給病人講得特別清楚，但從不好的方面來說，也給病人和家屬設置了更多的顧慮。治療并不是簡單地照方抓藥，這就像大廚之間的區別一樣，同樣的食材，同樣的調味料，也得“見人下菜碟”。前些年，他也曾醉心于循證醫學，但是循證醫學講究的是概率，按照對大多數人有效的方式來制定準則，他注意到，循證醫學是一種不完美的存在。現在他更關注“循效”，即病人是不是得到了醫學上的實惠，取得了實實在在的療效。這種理念將醫生和病人一一對應起來。“醫生就是你，病人就是他，不管通常的經驗是什么，我們就關注你這個具體的醫生怎么治好這個具體病人的病。”劉端祺認為在遵循基本醫療規范的前提下，醫生個人仍有比較大的施展空間。“醫學的難處在這兒，醫學的魅力也在這兒。”

作為醫生，劉端祺經常會接到朋友的各種咨詢和求助。一天中午我們一起在醫院食堂吃飯時，劉端祺接到了一個朋友的電話。聽了朋友的講述，他對朋友說：“你這樣看病的方式是錯誤的。你父親的病，30歲以上的醫生就能治，治療方案早在醫學界形成共識了，用不著去找老名醫。如果是疑難雜癥，老前輩給點撥幾句，可能讓主治大夫茅塞頓開，可你父親這病真用不著。不過，如果你們找名醫是為了在心理上安慰病人，那就是另外一回事了，那就是需要配合的表演了。”

劉端祺說，治病這么多年來，他見識過各種各樣的病人，大多數求醫者不知道怎樣做一個合格的病人，這也與醫生沒有對患者進行充分的教育有關。劉端祺花了很多工夫，告訴病人應該怎樣看病。“比如乳腺癌的病人，現在很多人存活期能有十幾年。醫生就應該跟病人交代清楚，你的存活期比較長，在腫瘤治療過程中可以規劃一下，看病人怎么分配資源合適。乳腺癌治療初期花費比較大，中間可能不怎么需要花錢，萬一復發的話大概是多少費用，這樣能指導病人根據自己的情況來規劃如何抗癌。我跟病人聊過之后，病人往往說：我都得癌癥好幾年了，這是第一次有醫生跟我說這些。”

腫瘤患者的治療過程比較漫長，選擇也不唯一，所以醫生與病人各自的角色非常重要。腫瘤治療應該誰做主？劉端祺說，最好在醫生的主導下，醫患雙方不斷溝通，共同協商，共同選擇明智方案。不同的病情在不同的階段，應對的方法是不一樣的。早期腫瘤除個別例外，多數患者應當選擇手術，無論是哪種早期癌癥，手術的治愈率都很高。

所以對于早期腫瘤患者，醫生需要做的是準確明白地向患者告知這一喜訊，要非常堅定地向患者說清楚：這個早癌病灶的切除手術“相當于闌尾切除”，癌癥已經治愈，復發概率較小，無須再做治療。這樣避免患者拖延病情，也能避免他們被癌癥的診斷嚇蒙而治療過度。

而對中晚期腫瘤的治療，醫患雙方如何在病程每個時間段都能相互溝通，做出明智的選擇，難度則要大許多。這一方面是醫患雙方信息不對稱，另外中晚期腫瘤的治療是一個漫長艱辛、跌宕起伏的復雜過程，在腫瘤診療全程，期望醫生與患者的溝通一蹴而就的想法是不切實際的。劉端祺說，不少中晚期腫瘤患者都有可能面臨抗癌治療終于失效，進入“最佳支持治療”和實施臨終關懷的階段。而醫生如何向患者告知殘酷的事實，無論在中國還是西方，從來都不是一個輕松的話題。所以醫生和家屬需要在適當的時候、由適當的人、用適當的語言，向患者進行必要的“臨終教育”。

做醫生這一行，讓劉端祺有很多機會看到真實的人性。“人性千姿百態，有時候會出現我們特別不能理解的事情，但這也是人性的一個側面吧。”劉端祺前段時間收了一個晚期乳腺癌的病人住院，老太太60出頭，家里是北京郊區的，養育了四個兒子和一個女兒。“我上午剛給她辦好入院，四個兒子來了，小兒子跟老太太住在一起，最孝順，最想給媽媽治病，可他是個地道農民，拿不出錢。老大也想給媽媽治病，可是每說一句話都瞅一眼老婆，這個大兒媳每句話的意思都是不愿出錢。我實在生氣了，對大兒媳說：‘你出去吧，我和你老公談！我也只能說到這一步了。最后結局是幾個兒子誰都不出錢，下午老太太就出院了。本來如果好好治療的話，她還可能多存活幾年的。”劉端祺說，做醫生年頭久了，他已經學會了自我疏通情緒，但老太太的遭遇讓他沮喪了半天。“雖然強調醫生要與病人共情，可是對于人家的家務事，我們又不能過多干預。我只能自我寬慰說，我也沒有資格指責別人，如果我處于人家那種經濟狀況，也許只能如此吧。”

在腫瘤病人漫長的治療過程中，有些時候，家屬與病人的治療意見會不一致。醫生需要分別跟家屬和病人溝通，但是又不能讓病人知道這種矛盾。“我們絕不能說：你們是一家的，病人和家屬吵清楚了再給我一個治療決定吧。病人已經疾病纏身，幾乎所有的痛苦和矛盾都得由他來承受，如果我們還把壓力加到病人身上，病情肯定加重。所以我們有時候會代表病人的意愿和利益去與家屬溝通，做到不將矛盾帶給病人。有些病人出院后才知道我們對他的保護，非常感激。也有病人一直不知道實情，那這個秘密也就隨他帶進了棺材里。”劉端祺說，他并不主張“視病人如親人”，醫生與病人的距離如果過于接近，就會失去自己的職業角色。“我主張視病人如病人，帶著醫生的職業水準和深切的情感來對待他們。”

如何做個合格的病人？

幾乎每個人都有上醫院的經歷，但是不一定每個人都“會看病”。在劉端祺眼里，如何做病人也是門學問，他覺得合格的病人最好做到下邊這幾點。

第一，要真實地說出自己的情況

有些病人會歪曲自己的病情，“一下子就把醫生帶到溝里去了”。這種不真實，有時候是因為病人的虛榮心，比如一開口就說自己經濟上不錯，有什么好藥盡管開。可是等醫生開好藥方，病人又會吞吞吐吐、猶猶豫豫，實際上是覺得這些藥自己承受不起。有些病人主觀上沒有故意作假，但是在認知觀上出現很多誤區，自己都分不清哪些是本人真實的感受，哪些是通過其他渠道聽來的消息。

第二，好病人不要抱怨

劉端祺說他見過很多乳腺癌病人抱怨丈夫對自己不夠好，說“他要真關心我，我能得這病？”男病人就容易抱怨領導不好，認為領導給的壓力讓自己得了病。“可是如果一個病人來看病，開口就抱怨社會、抱怨家庭、抱怨工作，全是負能量，對自己的病情肯定不好，把醫生當作負面情緒的傾倒箱，對治療也并沒有益處。”

第三，建議病人不要以互聯網上的信息為治病的標準

有時候劉端祺會碰到病人說：“您說的怎么和百度上說的不一樣啊。”劉端祺會“幽一下默”說：“我姓劉，不姓百，據我了解，姓百的度醫生并沒有受過專門的醫學訓練。”劉端祺說，他這樣解釋既表明了自己的態度，又不會和病人發生沖突。

第四，病人應該知道如何對待看病資料

“有的病人把十幾年來看病的材料全部帶著，拉個小推車，一大摞片子，我看得有十幾斤重。可是到了醫生面前，手忙腳亂，什么都送上來，醫生也頭暈。”劉端祺說，看病資料最好拿“兩頭”，把最早期的片子和最近的片子帶好就可以了。另外帶好初期的診斷報告、病理報告、手術記錄，如果還能說清楚前期治療的簡要思路，這就是非常不錯的病人了。他見過的最“優秀”的病人，職業往往是會計、統計員、教師、秘書等，她們將自己每一次的化驗單據、檢查結果、醫生意見等做成表格，下一次看病的時候醫生一目了然。病情呈現出清晰的全局狀況，醫生更容易對癥治療。