《金匱要略》脾胃觀思想探微

●馬加路

《金匱要略》脾胃觀思想探微

●馬加路

脾胃乃后天之本，治中央，以灌四旁，肌膚血脈無不賴以于此。本文欲從《金匱要略》中論治脾胃的“治未病”思想、選方用藥以及制劑服法出發，結合古今醫家對其理論精華的發揮與臨床運用經驗，探索辨證脾胃觀的應用規律，意在探討仲景辨治脾胃疾病的學術思想，以求更好地指導臨床，提高診治脾胃病的療效。

《金匱要略》；張仲景；脾胃觀

《金匱要略》是東漢末年醫家張仲景所著的《傷寒雜病論》的雜病部分，被譽為“方書之祖，醫方之經，治療雜病的典范”。其中，涉及脾胃病的內容極其豐富。從其內容而言，主要包括第十篇的腹滿寒疝宿食病脈證治、第十五篇的黃疸病脈證并治和第十七篇的嘔吐噦下利病脈證治，還有部分病證散在分布于各篇，如痰飲、虛勞、吐血、下血等，這些均系統而集中地反映了仲景重視脾胃觀的學術思想。茲將此學術思想作一初步探討。

1 “治未病”思想

早在《黃帝內經》中就提出了“治未病”的學術思想，而仲景繼承和發展了這一思想，提出了“上工治未病”之說。現從以下三個方面淺談：（1）未病先防。未病先防即是在疾病未發生之時，順應四時，注重“養慎”。仲景在首篇指出：“服食節其冷熱苦酸辛甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。”于此，強調了飲食養生的重要性，蘊含著飲食卻病之法，而“胃為水谷之海”，飲食入于胃，需要脾胃的腐熟和運化，故“脾胃觀”在未病先防中尤為重要，從其原文論述足見仲景重視脾胃之意[1]。(2)既病防變。既已患病，則應在疾病發展的初期就及時治療，或依據其傳變規律采取預防措施，防止疾病擴展和蔓延。如首篇云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”該條文強調了在疾病即將發生傳變的關鍵時刻調補脾胃的重要性，因為脾胃乃后天之本，與疾病的傳變以及預后有著根本的聯系。（3)“四季脾旺”的發病觀。仲景言：“四季脾旺不受邪。”對于“四季脾旺”，雖然歷代注家有著不同的見解，但縱觀仲景的理論與思想，筆者認為可簡單地理解為“如若脾氣一年四季均健旺，則邪氣不會侵襲機體。”這是對《黃帝內經》所言“正氣存內，邪不可干”的進一步發展，是仲景對于發病機理即發病觀的高度概括，值得我們做進一步研究。

2 選方用藥

仲景在臨證時往往注重整體辨證，權衡主次，分證論治，提出了多種康復脾胃之法，歸納如下：(1)補脾胃，助氣化，陰陽兩顧。治療脾胃之病，多遵循《黃帝內經》中“甘先入脾”之旨。如扶陽中的辛甘化陽(桂枝和甘草)；養陰中的酸甘化陰(酸棗仁、芍藥和甘草)。此法常以桂枝湯為代表，誠如徐靈胎所言：“桂枝湯外證得之，能解肌和營衛；內證得之，能化氣調陰陽。”其所主的病機為衛強營弱，觀其方劑組成及特點，可發現脾得溫助，一方面可以解肌以治衛強，另一方面，借以大棗、芍藥養陰以生營。此亦溫和脾胃以生營衛之治也。(2)暢氣機，復升降，五臟同調。脾居中州，灌溉四旁，五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣。調理脾胃升降可以權衡五臟氣機升降，協調五臟相關氣機，以助心陽，如治胸痹之人參湯，主所主病機為中焦陽虛，氣滯寒凝者，方中用干姜、甘草、人參、白術補脾氣以助心陽之不足，俾使陰翳消而胸痹愈，故言仲景開從脾胃論治心臟病之先河；以復肺氣，如治虛寒肺痿之甘草干姜湯，方用甘草、干姜溫補脾土以復肺氣，俾使上焦虛寒得解而使津液輸布歸于正常；(3)陽道實，陰道虛，清降胃氣。仲景徹悟“陽道實，陰道虛”之旨，診治脾胃之病，實則從陽明而瀉，虛則從太陰而補。“陽明之為病，胃家實是也。”陽明胃病，證多為實，可采用導滯和胃之法，本法用于積滯內停，脾胃氣機不利，脘腹痞滿且有疼痛之證，如調胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯、厚樸七物湯、厚樸三物湯、大柴胡湯諸方，配伍大黃、枳殼、芒硝、厚樸之屬，以苦寒通降瀉下，使腑實去、胃氣通、傳化復，則邪去病愈。“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚。若下之，必心下結硬。”太陰脾病，證多為虛，故仲景以溫熱扶助脾陽立法治之，或以溫陽藥健運脾陽，如苓桂術甘湯，或補火以助脾土，如附子粳米湯。這對后世脾胃學術思想的發展有重要的指導意義。[3]

3 制劑服法

(1)制劑類型。制劑主要包括兩類，一為丸劑緩投，如皂莢丸，主治痰濁壅肺的咳喘，皂莢性味辛咸，能利竅滌痰，又恐其性烈，損傷胃氣，故制以“刮去皮，用酥炙”，煉蜜為丸，同時佐以棗膏和湯服，亦可緩其峻烈之性，顧護脾胃。又如主治陰寒痼結之心痛的烏頭赤石脂丸，方中的附、姜、烏、椒盡是大辛大熱之品，止痛逐寒之力極強，故仲景以蜜和丸，意在峻藥緩用，免傷胃氣。另一為煎湯代水，如厚樸麻黃湯，主治飲熱迫于上而近于表之咳喘，先煮小麥為湯，用此再煎厚樸、麻黃，一方面以小麥和中養胃，另一方面也可緩黃、樸之燥。亦如十棗湯，主治飲結脅下之懸飲證，方中集大戟、芫花、甘遂三藥峻瀉，而峻瀉之后往往損傷脾胃之氣，故以大棗十枚為君先煎作湯，和中而調和諸藥，預先緩解其毒，使峻瀉而不傷正。(2)服藥方法。《醫學源流論》曰：“病之愈不愈，不但方必中病，方雖中病，而服之不得其法，則非特無功，而反有害，此不可不知也。”由此可見，重視服藥方法，正確地服用藥物亦可提高臨床療效，加速病情的好轉，而仲景所制之方，尤其講究服藥方法，其目的之一就在于顧護脾胃。

仲景在栝樓桂枝湯的方后注云：“取微汗，汗不出，食頃，啜熱粥發之。”旨在使谷氣內實，以溫養化生脾胃之氣。另外，在百合地黃湯方后應注意“中病，勿更服”，究其原因乃是由于生地黃性寒味膩，須中病即止，以免壅塞阻滯，滋膩礙胃。此外，先食后藥、溫服和胃等服藥方法在《金匱要略》中也有涉及。[4]

綜上所述，對待疾病，仲景重視預防，而預防疾病的重點，關鍵在于脾胃。仲景重視“脾胃觀”的思想，對臨床治療疾病具有重要的指導意義，對我們在臨床上開拓思路、選方用藥、提高療效，具有重大的現實價值。

（作者單位：山東中醫藥大學中醫學院）

[1]鄭亮.淺探《金匱要略》的脾胃觀[J].中國中醫藥現代遠程教育,2011,9(1):8.

[2]張振南,謝利民,于潼.張仲景重視脾胃學術思想初探[J].世界中西醫結合雜,2015,10(1):124-125.

[3]劉瓊,陶春暉,張志峰等.湖北中醫藥大學學報[J].中國中醫藥現代遠程教育,2017,19(1):58-60.

[4]王仲霞,陳秀玉.論顧護脾胃觀念在《金匱要略》制劑及服法中的應用[J].中醫研究,2005,18(9):9-10.

馬加路，男，山東中醫藥大學中醫學院中西醫臨床醫學專業大三在校學生。