完善我國藥品定價機制問題研究

●馬麗欣

完善我國藥品定價機制問題研究

●馬麗欣

近年來政府從政府定價、集中采購制度和醫療保險制度三方面加強了對藥品定價機制的干預，但是藥價虛高和以藥養醫問題還未得到明顯緩解，又出現了低價藥短缺的問題，擾亂了藥品價格市場秩序。為了理清政府干預存在的問題，找出藥價問題的根本原因，本文基于我國藥品價格形成機制分析了生產、流通、零售各環節政府和市場分工對藥價形成的影響，論證了政府職能的邊界，得出我國藥價問題的根本原因在于政府干預藥價機制的越位和在藥品審批、藥價監管和醫療服務定價的缺位，并提出在以市場為導向的前提下，放開藥品價格、縮小集中采購范圍、鼓勵電商平臺發展加強競爭、逐步實現醫藥分業、完善醫療保險和醫療機構補償機制、加強政府監管、審批和信息指導，推動醫療、醫藥和醫保聯動改革等政策建議。

藥品價格 定價機制 藥價虛高 以藥養醫

一、引言

藥品作為關系居民生命健康的特殊準公共產品，其定價直接影響社會整體福利水平。我國最初對藥品價格的管控是在藥品市場和醫療衛生體制不健全的大環境下進行的，在當時確實發揮了穩定藥品價格、縮減藥品獲利空間的作用。但是隨著市場經濟體制和醫療衛生體制的完善，政府對藥品市場的干預不僅收效甚微甚至適得其反。自1996年起，盡管我國政府規制藥品價格的政策頻出，先后三十多次分批次降低《國家發改委定價藥品目錄》里藥品的最高零售價并通過集中采購制度把控醫院購進藥品成本，且政府承擔的醫療保險支出規模呈現日益攀升趨勢，但是公眾主觀感知的藥品價格和醫藥費用遠超過其意愿支付水平，并將不滿情緒從醫藥延伸至醫療服務、醫療保險乃至公立醫院改革等更為復雜的經濟社會問題。作為形成藥品價格的制度性安排，藥品定價機制成為協調政府、公眾、醫院和醫療企業等各方利益關系的焦點。我國目前的藥品定價機制中，政府通過設置最高零售價、組織集中采購和醫療保險制度分別對藥品目錄、采購目錄和醫保目錄中的藥品價格在生產、流通和零售環節進行干預，而市場則對實行市場調節價的藥品價格在各環節進行管理。

在已有的研究中，一類觀點認為政府定價藥品大部分為《醫保目錄》中的藥品，占市場比例小，因此現有的藥品價格管理制度影響的范圍有限，不能充分發揮醫療保險制度對藥品價格的約束作用（汪前元,2012）。而市場定價藥品是政府定價之外處方藥與大部分非處方藥，占藥品市場品種約60%。由于藥品市場運行機制的扭曲，藥品市場價格嚴重扭曲，并導致藥品政府定價機制與價格水平的扭曲（曹建軍，2010）。另一類觀點認為中國藥品市場“供方誘導需求”導致的過度醫療問題，不是市場失靈引發的，恰恰是政府監管失當，未能引導市場機制充分發揮作用所致（郭麗巖，2014）。我國由政府定價的藥品達2400多種，占整個藥品銷售市場總額的60%以上。醫院、政府和生產商處于對藥品的壟斷地位，政府越位成本最終由患者承擔（溫晶晶，2015）。針對定價機制的問題，藥品價格管理改革方向包括以“醫?！敝Ц秲r格為核心、基于市場和“成本—收益關系”的藥價管理（劉樹杰等發改委課題組，2014）和建立利益相關方集體協商機制、還原藥品招標采購的商業屬性與契約關系 （郭麗巖，2014）等。

第一類觀點只強調量而忽略質，政府定價藥品數量雖然少，但是卻涵蓋了醫療機構采購的常用藥，并作為藥店零售藥品的重要參考，政府干預的影響遠大于市場。第二類觀點得出定價機制的問題是由于政府監管失靈而價格干預越位導致的，并提出了醫保支付和集中采購的改革方向。但是這些研究并未詳細分析政府失靈的整體作用和傳導機制，提出的政策建議也并未徹底改變定價機制。而且以藥養醫是藥價虛高的另一原因，從根本上說就是醫療服務定價機制的問題，綜合考慮的研究論述較少。因此，在黨的十八屆三中全會提出“處理好政府和市場的關系、使市場在資源配置中起決定性作用”的政策背景下，充分發揮市場機制的調節作用，政府負責完善審批和監督、改善醫療服務，將成為未來的研究和改革方向。

二、政府干預及其對藥價的影響

表1 1997-2013年政府歷次降價

為了管理藥品價格，我國一直實行三種藥品定價方式：政府定價、政府調節價、市場定價。根據《國家發改委定價藥品目錄》，對列入其中的藥品實行政府定價和政府指導價，目錄中包含了國家醫療保險目錄的藥品以及目錄以外具有壟斷性生產、經營的藥品價，由中央和省價格主管部門按照社會平均成本法、按成本加成確定藥品的最高零售價。而在政府定價藥品中又存在著一批單獨定價藥品以體現質優價優原則。據統計，執行國家發改委政府定價的藥品供給1896種，其中西藥1130種，中成藥766種，另外各地發改委還擁有566種中西藥的定價權，共占市場銷售額的60%。未納入目錄的藥品實行市場調節價，由企業自主定價。針對藥價虛高問題，自1997年到2013年以來，政府針對不同品規和劑量藥品，先后進行了三十二次降低最高零售價的調控，降價幅度最高時期達到30%—40%。(見表1)

藥品集中采購制度被看做是另一套藥品價格管理系統，醫療機構通過藥品集中采購確定采購價并通過加成形成零售價，零售價會受到最高零售價系統的約束，但是往往中標價遠低于最高零售價，最高零售價的作用并未得到發揮。實行藥品集中采購制度的最初目標是降低公立醫院采購成本，而利益并未讓與患者。經過全國性普及和規范，2005年開始省級藥品掛網招標采購，政策目標定位在降低虛高藥價，治理醫療機構的商業賄賂，減輕患者醫藥負擔。各醫療機構擬定采購清單，經由省級招標采購平臺進行集中采購，醫藥公司和藥廠及代理商需通過投標方式在省級集中采購平臺上自行競價，最后以最低價格作為中標價向醫院提供藥品和耗材。據統計，公立醫院集中采購的藥品占市場銷售份額的80%左右。

而醫療保險制度的設立就是為了降低患者的醫療負擔，通過設置個人的醫療保險賬戶，國家可以對在報銷范圍內患者的醫療費用進行補貼。在藥品價格管理體制下，醫療保險起到了輔助減輕醫藥負擔的作用。然而，政府干預對藥價的影響卻差強人意，不僅沒有減輕患者的醫藥負擔，反而擾亂了藥品價格體系，利益關系紛繁復雜。其對藥品價格的影響表現如下:

（一）低價藥短缺

政府對藥品實施限價后，由于藥價畸低，低價藥市場也出現了其他產業的問題，“一管就死”。而集中招標采購也是比低價，對于生產低價藥的企業來說，藥價降低壓縮了其利潤空間，不僅沒有高額利潤，而且后期用于生產投資的資金也會減少，與生產同類產品卻未降價的其他企業相比，明顯喪失了競爭優勢，即使中標，也面臨入不敷出的“中標死”問題。并且醫院和藥企的利益勾連使醫生偏愛開大處方、高價藥，這些低價藥就逐漸淡出生產商和患者的視線。2014年5月發改委公布《國家低價藥品目錄》，將近500個品種和700個品規的被降價藥品納入，給低價藥品一定的漲價空間后才在一定程度上改善了低價藥短缺問題。

（二）藥價虛高仍持續

在政府限價令的壓力下，藥品價差持續拉大，給藥品換包裝換新名、減少單位藥品劑量、夸大藥品作用，在藥品定價不透明、存在信息嚴重不對稱的情況下，可以避開政府限價或者提升最高價格標準，即便是限價藥品也可以通過大處方來解決，或者在集中采購時與采購部門和醫院串謀，賄賂采購部門，給醫院返點和回扣，先降價中標后再提價等。如表2所示的政府歷年降價和執行集中招標采購的政策效果，在國家統計局發布的價格指數中，藥品的零售價格自2001年也就是集中采購開始推廣和規范時期開始呈現下降趨勢，2001年至2006年同比分別下降1.5%、3.5%、1.6%、3.3%、2.4%和0.9%，但2007年藥品零售價格結束下降趨勢開始逐年上升。從公立醫院的數據來看，1996-2013年期間，雖然門診部門的藥占比下降明顯，從60%的水平下降到50%左右，住院部門的藥占比略有下降，但是從人均費用增長率來看，門診病人和住院病人的人均醫療費和藥費水平基本上逐年遞增，脫離了零售價的增長趨勢。(見表2)

表2 1996-2012年病人人均藥費 單位：元

表3是1996-2013年我國醫療保險支出情況，可以看出我國醫保支出逐年遞增，18年來醫保支出從16.2億的規模擴張到了6801億，總規模呈幾何級數快速膨脹。從環比相對數來看，增速是放緩的，而從絕對數來看，支出規模不斷擴大，2008年起，醫保支出增加額超過500億，到2012年醫保支出增幅超過1000億。雖然醫療保險基金負擔日益加重，但是從表2中的數據看卻難以發現醫保基金對人均醫藥費用支出的積極影響，二者反而呈現了同步增長的趨勢。

表3 我國醫療保險基金支出

（三）藥品收入仍被用作醫療服務成本的補償

以藥養醫機制是建立在醫藥信息嚴重不對稱基礎上的，醫院在開藥方和銷售藥品方面享有絕對的話語權。表2中反映了1998-2013年綜合醫院醫療收入及藥品收入和支出情況的對比。從1998到2013年，藥品收入占醫療收入的比重從過半的水平逐漸下降到40%左右，但仍然是醫院醫療收入的重要組成部分。在政府限價壓力下，醫院的藥品收入卻一路攀升。在表4中（藥品毛利潤=藥品收入—藥品費支出，利潤率=毛利潤/藥品收入），從1993-2004年藥品利潤和利潤率差不多是勻速上漲，2005年出現分歧，藥品利潤上漲的同時利潤率出現下降趨勢，但是利潤和利潤率仍處于較高水平，利潤從1998年達到2005年的最高點。在2006和2007年藥品利潤率達到低點，2007年最低為6.3%。從絕對數看，也與鄰近年份相差較大，形成斷層。而造成這種情況的原因應該有兩點：一方面是2006年和2007年政府頻繁地進行降價，監管較嚴的結果，另一方面也包含前年大幅降價的滯后效應。但是政策效果并未持續，從2008年開始藥品利潤高位上漲，到2013年趨于緩和。從總體上看，醫院仍對藥品收入有很強的依賴性，藥品利潤可觀，以藥養醫形勢仍然嚴峻，政府政策效果不佳。

表4 綜合醫院藥品收支情況對比 單位：萬元

三、我國藥品定價機制研究

政府干預不管是長期政策還是短期調整，都沒能有效地控制藥價，反而形成了一個越治越亂的死循環。這說明藥品定價機制本身存在問題，而藥品定價機制只涉及到了政府和市場，只有徹底剖析藥價形成各個環節政府和市場的作用及其對藥價的影響，才能找到藥價虛高和政府干預失靈的真正原因。

（一）政府干預下的藥品價格形成機制

1、生產環節。藥品生產廠商通過投入原材料加工生產出藥品，在這一環節形成藥品的成本，體現在會計核算的庫存商品成本中，包括制造成本和期間費用等。成本價基本上是藥品的起步價，之后按照順加作價的辦法在各環節進行加價。成本價既是企業核算成本確定利潤的依據，也是發改委、物價局等部門比對同類藥品成本確定社會平均成本的基本依據。藥品從生產企業運往各地銷售，廠商確定出廠價核定費用后委托代理商進行銷售。出廠價是成本價加上企業合理利潤后的定價。出廠價格=(制造成本+期間費用)÷（1-銷售利潤率）；含稅出廠價格=出廠價×（1+增值稅率）。銷售利潤率按照新藥審批辦法，區分藥品品類分別確定了最高利潤率。2005年12月10日開始，發改委又陸續給部分政府指導價藥品包括醫院常用的維生素類、麻醉類藥品設置了最高出廠價，最高利潤率和最高出廠價的設定體現了生產環節針對生產廠商的政府藥品價格管理，但是關于成本核算和合理利潤的確定主要由市場發揮調節作用。

2、流通環節。在流通過程中，經由省、市、縣各級代理將藥品銷售給醫療機構和藥店。在加入代理商費用后醫療機構和藥店形成了兩種藥品收購價，分別為中標價和批發價。中標價通過集中招標采購確定，在這里，政府單位作為采購主體核定招投標事宜，只招標不采購。而批發價廣義上包含了藥品各級經銷商、代理商的購進價格，它針對的是實行市場調節價的藥品。批發價格=無稅出廠價×（1+進銷差率），含稅批發價格=批發價格×（1+增值稅率）。進口藥品的批發價格作價公式為:批發價格=口岸地平衡價×（1+進銷差率）。在流通環節，除了代理商、經銷商等中介外，還全程存在藥品配送等問題，環節多且雜，層層加價。在這一環節，除了集中招標采購明確限制了價格，批發價由市場調節。

3、零售環節。零售環節是藥品到達患者手中的最后環節，零售價是面向患者的價格,即醫療機構和零售藥房等將藥品銷售給患者的價格。除國家明令放開的品種外,均需在購進藥品的實際批發價格基礎上,由藥品零售單位包括零售藥店、醫療機構的藥房等順加規定的批零差率制定。零售價格=含稅批發價格×（1+批零差率）,其中批零差率根據藥品不同情況實行差別批零差率,但最高為15%。在藥品目錄中的藥品要以不高于最高零售價的價格確定零售價格，以中標價確定的藥品將含稅批發價換成中標價計算。最后，醫療保險將患者購買的可以報銷的藥品按照其支付的藥價進行報銷，患者支付剩下的藥品費用。這一環節政府不僅確定了加成率還限定了最高零售價，即界定了所有零售單位除銷售市場調節價和單獨定價藥品外藥品的利潤范圍。

因此，政府對藥品價格的管理分布在各個環節，生產環節和各個環節的利益主體相互影響，調整各個環節的價格形成和利潤分配。政府與市場在藥品價格調節的過程中并不是相互獨立的，政府定價和采購價在藥品市場上占據了主導地位，對市場定價也產生了間接影響。整體結構如圖1所示：

圖1 藥品價格形成整體結構圖

（二）問題的成因分析

通過上述分析，政府明顯替代市場發揮價格調節的作用。從理論上分析，其一是政府政策的低效率即公共決策失誤。公共選擇理論認為，相對于市場決策而言，政治決策是一個十分復雜的過程，受到有限理性、不完全信息和尋租的影響，具有相當程度的不確定性，使得政府難以制定并實施好的或合理的公共政策，導致公共決策失誤。在醫藥上就表現在藥品生產的短缺或過剩。如果政府的干預方式是把價格固定在非均衡水平上，將導致生產短缺或者生產過剩。如果把價格固定在均衡水平之下，就會產生短缺。反之，則產生過剩，從而使得藥品價格參差不齊。其二是公共定價的本質被扭曲。公共定價是針對政府提供的滿足社會公共需要的“市場性物品”實行的定價方法，藥品作為特殊的準公共產品，由私人生產，由公立醫院和私人藥店混合提供，政府對大部分藥品實行平均成本定價的管制價格。公共定價的本質應該是對于存在市場失靈的準公共產品實行政府介入使社會成本等于社會收益，提高整個社會的資源配置效率，而不是針對明顯符合市場化路線的藥品市場強制干預，造成政府職能越位，在審批和監管方面缺位。而與藥品關系密切的醫療服務，其價格一直沒有市場化，成本依靠政府補貼、收費加藥品收入彌補。藥價調整牽動的是醫療各方的利益，直接影響政策效率。因此，聯系實際可知藥品定價機制的根本問題在于：

1、政府定價機制不合理。首先，藥品最高零售價是根據社會平均成本原則按照成本加成方法得到的，雖然在零售環節設置了藥價的上界，但是依據的卻是生產環節的成本。從表述上可以看出藥品政府定價兩個需要衡量的要素：社會平均成本和加成。藥品的價值量并不取決于個別制藥企業提供商品所耗費的勞動時間,而是取決于藥品生產所耗費的社會必要勞動時間。但是藥品企業成本信息不公開，而且藥品行業存在“小、亂、雜”的特點，不僅存在監管難度，而且社會平均成本是不好衡量的。其次，藥品加成提到的確定合理利潤在成本都不好確定的情況下是缺少基礎的，制定是否合理也會因制藥企業實際情況而異。一刀切的定價標準使部分藥企難以保證基本利潤，另一些藥價定得較高沒有限價效果，同時也推進了醫、藥聯系。因此，產生了不完全信息和有限理性導致的公共政策失靈。

2、集中采購制度宗旨被扭曲。集中招標采購實行的目的在于降低藥品采購成本，降低藥價，通過在招標環節競價，倒逼藥企壓縮流通環節和生產環節的成本。然而在實際的集中招標采購制度中，政府機構作為采購主體只招標、不采購，質價難以兼顧，往往演變成競價采購，成為了與政府定價系統并列的另一種形式的限價系統。醫療機構不是采購主體，難以保證其帶量采購，中標企業要面對招標采購這一藥品進入醫療機構的“二次準入”門檻，極大地增加了交易成本，并計入流通環節成本，最終轉嫁給消費者。從邏輯上看，藥價高的重要原因是藥價“倒掛”，即流通環節太多，服務提供的成本只能依靠抬高藥品價格來彌補。大處方、高價藥、采購返點都是醫院收入的重要來源，其費用最高占到藥價的80%，從而推高藥價，而政府限價和集中招標采購都并未直擊這一環節，反而成為推手。因此，限價和集中招標采購不僅在降藥價、壓縮利益集團各方利潤中表現欠佳，而且反而加強了各方的利益聯系，形成了越降越漲的局面。

3、監管存在漏洞。就像表2中顯示的那樣，1997年以來國家計委一直出臺降價政策，但是藥品利潤只升不降。2006和2007年是國家嚴抓藥品價格的時期，密集出臺降價政策，醫院利潤顯著下降，但是一旦過了嚴管期，利潤明顯反彈。除了醫院、藥企和代理商的鏈條，還有藥品監管機構監管不到位和腐敗行為使藥價居高不下。2013年的葛蘭素史克事件備受關注，其旗下藥品賀普丁在中國的出廠價是142元，而在韓國、加拿大和英國的售價分別為18元、26元和30元左右，在我國巨額的賄賂成本是其定價高昂的部分原因。2014年國家發改委價格司被帶走的5名涉及反腐調查人員幾乎均曾掌管醫藥審批大權，藥品行賄可能涉及到藥品列入醫保目錄、價格審批等方面。首先，藥品列入醫保目錄意味著國家會給予部分報銷，患者就傾向于購買高價藥，其銷量大大超過沒有進入醫保目錄時的銷量。其次，價格審批存在巨大的尋租空間。政府越重視降低藥品價格，價格審批權越重要，也就越容易成為利益集團投機取巧的目標。藥品換包裝、夸大藥效等行為未被查出不管是監管不到位還是行賄行為導致，都為藥價虛高行為提供了可乘之機。這樣一邊制定規定一邊放水，不僅難以獲得成效，而且這些潛規則的負外部效應會嚴重影響藥品行業秩序，時間越長，弊病就積攢的越多，以后改革的難度就越大。

4、單調藥價未考慮醫療服務補償機制。政府對藥價的干預滲透在各個環節，嚴格控制在靠近最終環節的過程中采取措施。然而限價和集中采購密切相關的利益主體—醫院行為卻沒有被考慮進來。藥品收入作為彌補醫院日常開支和醫療服務成本的重要來源，醫院和醫生本身沒有降價動機。作為連接流通環節和零售環節的中介，醫院既有與藥企合謀獲利的動機，又有利用醫保開貴藥將負擔轉移給國家的動機。因此，政府限價和進行集中招標采購，用醫保托底，只是單純作用于特定藥品價格，缺少調整的靈活性，而且存在政策漏洞。我國門診定價普遍偏低并且沒有納入市場調控范圍內的現狀使醫藥關系密切，醫藥費用難以降下來。今年開始，政府出臺公立醫院取消藥品加成的政策，但是如何彌補醫療服務成本是重要問題，這種程度的醫藥分開不會從根本上解決以藥養醫問題，對醫藥費用影響有限。

四、藥價改革的政策建議

（一）將藥品定價權交還市場

根據市場經濟理論，市場價格反映供求，可以優化資源配置，使藥品生產者在市場競爭中不斷調整生產結構，合理配置生產要素，把廠商的重心從通過費盡心思換包裝、夸大藥效和虛報生產成本等手段提高藥價轉移到提高藥品質量、壓縮生產成本和流通成本上來，切斷虛高途徑。市場競爭機制會推動藥品流通環節的整合升級，減少流通環節造成的不必要浪費，形成現代藥品物流體系，使邊際成本遞減。因此，在2015年6月1日起取消大部分藥品定價的基礎上，應該放開精神類、血液類等剩余藥品定價，引入競爭機制，將漲價空間由市場消化掉，使整個藥品市場價格市場化。

（二）集中采購逐漸限于低價藥品和進口藥品

2015年6月1日出臺的《國家衛生計生委關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》細化了集中采購范圍，包括招標采購、談判采購、直接采購、定點生產等。為了減少政府部門對藥品市場的干預，應盡量縮小行政權力行使范圍，并且回歸醫療機構的采購主體地位，逐步取消按照藥品采購目錄進行的包含大量普藥的集中采購，僅對有特殊需要和集中采購優勢的低價藥品和進口藥品進行集中采購。

1、低價藥品儲備。雖然市場需求的藥品可以通過市場供求來調節價格，但是必須明確藥品的準公共產品屬性。作為醫療衛生體系的重要組成部分，醫療、醫藥和醫保密切相關，在市場化的聯動改革中，需要同時完善財稅、價格、政府采購等政策，加大醫療衛生投入。對于臨床必需、用量小和市場供應短缺的藥品，這類藥品是無法通過市場來進行有效供給的，因此需要政府提供。全面建立省級短缺藥品儲備點并建立省級短缺藥品信息平臺，制定儲備藥品清單，由政府來進行統一收購和供給來保障供應。

2、進口藥品采購。我國目前針對特殊疾病的藥品研發水平相對于美國、瑞士等國家仍存在一定差距，進行研發或仿制成本高，而且受專利權影響也存在一些困難，因此有些藥品需要依賴進口。進口藥品采購涉及到與國外醫療機構和管理部門的談判，政府集中采購量大，出面談判比起單個機構具有明顯優勢，可以節省談判成本、壓低藥品進價。相關采購部門應根據我國具體醫療情況確定采購清單，同時必須規范談判程序，進行有效監督，避免尋租行為。

（三）鼓勵電商平臺參與競爭

“互聯網+”近幾年被廣泛應用于各傳統行業，為了激發行業活力，促進行業創新與轉型。醫藥行業也不例外，移動醫療、網上藥店成為投資的新領域。電商平臺為藥品采購提供了便利，開展藥品網上銷售，精簡過多的流通環節，直接沖擊流通環節成本，并與傳統藥房展開競爭，降低藥品醫療費用。但是，鑒于藥品對人體健康存在的重大影響，網上銷售既存在風險也存在監管難題。在CFDA(國家食品藥品監督管理總局)、各省藥監局及電商平臺上建立第三方監督機制，在審核平臺資質、確保藥品供應源頭企業資質、保證藥品質量的前提下，進行藥品的銷售。

（四）逐步實現醫藥分業

醫藥分開的本質在于堅持醫療衛生服務的公益性，在不斷完善醫療保險制度的條件下，破除醫藥購銷環節的既定利益分配格局和以藥養醫機制，減輕廣大患者不合理的醫藥費用負擔。目前，我國多地正在進行公立醫院取消藥品加成、提高醫事服務費的改革。未來要進一步推動醫療改革，在此基礎上逐步實現醫藥分業，引導藥品市場形成良性競爭機制和藥品價格形成機制。醫藥分家在日本進行了58年、經歷了三個階段，才有了今天67%達成率的成績。而隨著醫藥分開后處方箋配藥業務的競爭激化和國家的藥占比控費變化,藥店又開始從“依賴處方箋配藥式的經營”向“參與居家醫療計劃和重視預防醫療式的經營”轉型。因此我國的醫藥分業改革也必將任重道遠，需要政府堅持引導和支持，徹底將醫療服務與藥事服務的提供主體分離，把藥房從醫院中分離出來，直接切斷藥品銷售與醫療機構之間的關系，消除了藥價虛高和以藥養醫的基礎。

（五）完善醫療保險和醫療機構補償機制

開展醫藥分業的同時需要健全醫保控費和完善醫療機構補償機制的配套改革。逐步提高醫保的覆蓋范圍和報銷范圍，進行全國范圍內的聯網和統籌，定期進行醫保藥品目錄的審核和增補，減輕患者購藥負擔，控制醫療費用。在公立醫院方面，增加財政投入，彌補醫院藥品收入減少的部分損失，使醫生依靠醫療服務和多點執業獲取勞動報酬。但是，財政轉移支付力度有限，醫院失去的藥品收入不能完全依靠政府補貼，否則只會入不敷出，形成赤字負擔。最重要的是引導公立醫院轉型，找到替代藥品收入的其他穩定收入來源，可以考慮PPP模式，引入社會資本合作經營。

（六）加強政府監管、審批和信息指導

政府強調發揮市場的決定作用，將錯配在政府身上的手交還市場。然而市場也不是萬能的，尤其是我國市場可以借鑒的國內外經驗十分有限，需要不斷進行嘗試和摸索。因此，在藥品市場不斷發育的過程中，仍需要政府監管。及時發現并解決藥品市場中存在的問題，防止藥價剛放開時廠商聯合操縱藥價、哄抬藥價等行為，及時出臺藥品價格行為規范，引導規范、合理的藥品定價機制和交易制度的建立。同時必須加強藥品審批，在藥品研發、生產和流通環節，嚴格執行

藥品非臨床研究質量管理規范（GLP）、藥品臨床試驗管理規范（GCP）、藥品生產質量管理規范（GMP）、中藥材生產質量管理規范（GAP）及國家藥品經營質量管理規范（GSP）等，嚴把藥品質量關。

針對藥品市場存在的嚴重的信息不對稱，政府要建立一套規范的藥品評估和醫療常識普及機制，借助網上和社區平臺進行推廣。使患者具備基礎的醫療衛生知識和常用藥品知識，患病時能夠對自身情況作出基本判斷，面對普通病癥能夠合理選擇藥品，重大病癥可以結合醫囑作出基本判斷，如果對醫囑用藥存在質疑，可以在官方平臺上進行咨詢后理性選擇。這樣，一方面保障了消費者的知情權，維護了消費者權益；另一方面，降低了藥價受人為因素的影響。

總體而言，藥品市場雖然具有其特殊性，但是跟其他產品市場一樣，需要引入市場的充分競爭機制和價值規律來進行調節。在以市場為導向、政府監督的前提下，縮小集中采購范圍、鼓勵電商平臺發展參與競爭、逐步實現醫藥分業，推動醫療、醫藥和醫保聯動改革，破除以藥養醫機制，建立規范完善的藥品市場。

（作者單位：東北財經大學）

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（本欄目責任編輯：范紅玉）