沒有皮疹能診斷手足口病嗎

●陳衛春

江蘇省宜興市第二人民醫院兒科副主任醫師

沒有皮疹能診斷手足口病嗎

●陳衛春

江蘇省宜興市第二人民醫院兒科副主任醫師

最近，河南和北京先后發生兩起“手足口病”患兒死亡事件，引起醫界關注。

第一個病例醫院對死亡患兒的情況說明是：患兒因低熱，伴隨輕微咳嗽來診。查體：頭面頸部有大面積蕁麻疹，無其他皮疹，精神狀態良好，無心肺特殊狀況。按呼吸道感染常規治療。在治療過程中，患兒病情進展迅速，最終因多器官功能衰竭、搶救無效死亡。實驗室檢查結果證實，患兒罹患的是重癥柯薩奇病毒感染（重癥手足口病）。

第二個病例醫院是這樣講述的：患兒因發熱3天、腹痛、嘔吐腹瀉等三次來院，查體發現患兒精神狀態不好、煩躁不安，全身發紫、脫水，搶救無效死亡。入院后檢查發現，患兒腸道病毒71（EV71）陽性，因患兒無皮疹等癥狀，診斷非典型性重癥手足口病，休克，肺出血。

兩個案例其實很值得探討，如果能明確下面幾個問題，將對基層醫院正確診治手足口病有幫助：全身沒有任何皮疹可以診斷為手足口病嗎？實驗室腸道病毒（柯薩奇病毒、EV71）顯示陽性就是手足口病嗎？什么是重癥柯薩奇病毒、EV71？

腸道病毒感染未必是手足口病

《諸福棠實用兒科學》和其他文獻資料顯示，手足口病是腸道病毒所致，但腸道病毒感染并不都發生手足口病。腸道病毒群屬于RNA病毒類的小RNA病毒科，包括脊髓灰質炎病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒以及1986年才發現的腸道病毒68-72型。一般而言，人類感染腸道病毒，臨床表現復雜多樣，但約50%為無癥狀的感染，僅腸道或呼吸道排出病毒，伴隨特異性抗體上升。此外，臨床上僅表現類似感冒的輕微癥狀，其中無特異性的熱癥最為多見，臨床約占90%。但腸道病毒還可以引起無菌性腦膜炎、腦炎、心肌炎、癱瘓性疾病、手足口病、皰疹性咽峽炎等，嚴重的可危及生命。

手足口病可以由多種腸道病毒感染造成，如柯薩奇病毒A組5、9、10、16，B組3，EV71等。感染EV71可以發生重癥手足口病，但也可以不發病而僅僅表現為帶毒狀態，或發生無菌性腦膜炎、腦炎、嬰幼兒腹瀉。同樣，手足口病可以由感染柯薩奇病毒引起，但研究表明，感染柯薩奇病毒還可以導致無菌性腦膜炎、腦炎、心肌炎、癱瘓性疾病等。這就是說如果有手足口病的臨床表現，又有病毒學鑒定，方可以明確診斷手足口病，也明確了是何種病毒所致；反之則不能診斷為手足口病。

沒有皮疹不宜診斷為手足口病

手足口病之所以被稱為手足口病，與其表現為手足口病變有關，一般有口腔和手足等部位斑丘疹、皰疹，哪怕只有一處病變、一粒疹子也是；如果一處都沒有，則與手足口病完全不是一回事，即使它的過程和轉歸與重癥手足口病多么相似，甚至一致，即使有業內稱之為“金標準”的病毒學證據，也不能扣上“非典型性手足口病”的帽子，而只能診斷為腸道病毒71型感染重癥病例或柯薩奇病毒感染重癥病例。這樣才更加符合臨床實際。

原衛生部印發的《手足口病診療指南2010年版》的診斷標準項指出：“極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。”這里的“皮疹不典型”應該結合前后文來看，即前面是“如單一部位或僅表現為斑丘疹”，且后面緊跟一條“無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病”。

此后，原衛生部組織制定了《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》，作為《手足口病診療指南（2010版）》的補充，在臨床分期第1期是這樣敘述的：主要表現為發熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。這似乎為今天沒有皮疹也診斷為手足口病找到了依據。這個理解是不準確的，因為EV71感染重癥病例與手足口病密切關聯，但不完全相同。“個別病例可無皮疹”是指EV71感染，而非手足口病。

須加強醫生專業知識培訓

兩個案例暴露出一些醫生專業知識不夠扎實的弱點。如果對手足口病有全面的認識，不應該出現沒有皮疹就診斷手足口病的低級錯誤，更不應該對臨終患兒因為診斷不明、沒有皮疹，僅憑一個病毒學陽性就診斷為重癥手足口病。

而且，如此診斷將增加醫患溝通難度。前面是一系列的診斷，唯獨沒有手足口病，直到患兒進入重癥搶救階段，才告訴家長孩子患的是醫學難以攻克的疾病，勢必造成家長不易理解。

既然是重癥手足口病，醫方在患兒生前沒有做出診斷，當然也不會按照重癥手足口病治療，這樣的治療是有效的，還是對疾病發展有反作用？別人會產生質疑。

醫生觀察應該更仔細。專家認為，對于一個急性感染性疾病患兒，除非有基礎疾病，一般不存在“剛剛還好好的，突然就不行了”的情況。雖然重癥手足口病病情發展快，但病情的加重都有先兆，有跡可循。重癥手足口病高危因素包括年齡小（＞96%發生于5歲以下兒童，尤其是3歲以下占91.13%）；男性（男性明顯多于女性，發病率性別比為1.73∶1～1.80∶1）；環境衛生與居住條件差；來自農村；＞84%為散居兒童；基礎疾病、免疫功能和營養發育差；發病時間多發生在每年的4～7月（春夏季）。

切勿認為診斷重癥手足口病就有了保護傘，不必承擔責任。其實，實事求是地告訴患方真實救治情況，是對自己最好的保護。

專家點評

北京地壇醫院感染性疾病診療和研究中心主任醫師蔣榮猛：手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型、腸道病毒71型多見）引起的急性傳染病，主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。從該病病名可知，手足口病是許多病原感染后有著類似臨床表現的集合體，因為目前研究發現，引起手足口病的病毒多達20多種。但是，這些病毒感染還有各自的臨床特點，如心肌炎、腦炎、腦脊髓炎等，而且有的感染后并不表現出手足口等部位的皮疹。正如該文作者論述的那樣，手足口病是根據臨床表現有這些部位的皮疹做出的診斷，如果手足口等部位沒有皮疹，的確不宜診斷為手足口病。如果檢測查出何種病原，就診斷這個病原感染，沒有必要因為該病毒可引起手足口病便診斷手足口病，以避免不必要的誤解。（來源：健康報）