經(jīng)環(huán)甲膜穿刺留置導管注藥治療肺隱球菌病的護理

●鄭勇妹

經(jīng)環(huán)甲膜穿刺留置導管注藥治療肺隱球菌病的護理

●鄭勇妹

目的 探討經(jīng)環(huán)甲膜穿刺留置導管注藥治療肺隱球菌病的效果及其護理。 方法 觀察經(jīng)環(huán)甲膜穿刺留置導管注藥治療我科10例肺隱球菌病期間的護理措施，通過護理效果的反饋總結(jié)護理對策。結(jié)果 10例患者經(jīng)有效的術(shù)前心理疏導，提高患者經(jīng)環(huán)甲膜穿刺留置導管治療的順從性；術(shù)中嚴密監(jiān)測不良反應，并耐心細致地好導管留置期間的護理，減輕不適癥狀，保證了治療順利完成，無一例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及藥物反應。結(jié)論 經(jīng)環(huán)甲膜局部定時多次注藥治療肺隱球菌病，達到使藥物充分滲透于病灶局部，增強了殺菌效果，同時促進了痰液引流和排出，有助于支氣管黏膜的修復，而導管留置期間的良好護理是治療成功的關鍵。

環(huán)甲膜穿刺置管；肺隱球菌病；護理

肺隱球菌病(Pulmonary cryptococcosis，PC)是一種少見的由新型隱球菌感染引起的急性或亞急性肺部真菌病，由于病程長、起病隱匿，局部組織藥物滲透性差導致分泌物引流不暢，使疾病反復遷延，給患者及家屬身心帶來極大影響。[5,6]我科于2009年12月至2011年7月經(jīng)環(huán)甲膜穿刺留置導管，局部注入氟康唑等抗真菌藥物治療10例肺隱球菌病，療效顯著。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例患者中男8例，女2例，年齡29～58歲，平均42.75歲，病程1～8個月。6例有咳嗽、咳痰，2例痰中帶血，胸痛、發(fā)熱(T 37．5～37．9℃)，2例無任何癥狀在體檢時發(fā)現(xiàn)肺部腫塊。[1]其中單側(cè)病變9例，雙側(cè)病變1例。10例患者入院后均在CT引導下行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果提示肺新型隱球菌感染。

1.2 治療方法 治療前由患者簽署治療知情同意書。用16號或l8號針頭經(jīng)皮行環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)局麻，然后用16號或18號小兒硬膜外穿刺斜面向喉結(jié)方向，針體與氣管縱軸呈6O°角經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，固定導管于合適位置。每日4次經(jīng)留置導管注入氟康唑注射液200 mg，注藥時患者取患側(cè)臥位，先予利多卡因2～5 ml注入，以減輕藥物對支氣管肺組織的刺激，注藥后患者繼續(xù)取患側(cè)臥位休息30～60 min。同時輔以提高免疫力、營養(yǎng)支持、物理療法等治療。

1.3 結(jié)果 10例患者置管時間最短14d，最長55d，留置導管治療期間，發(fā)生頸部皮下氣腫3例，未經(jīng)特殊處理自愈。均未見出血、神經(jīng)損傷、食道損傷、聲門潰瘍、發(fā)聲障礙、氣胸、咯血等嚴重并發(fā)癥及肝功能損害等藥物毒性反應。拔除導管后改口服氟康唑片50 mg，2次／d，治療1個月。本組患者CT 復查肺部病變完全吸收，瘢痕形成，按照療效判斷標準[2]，9例痊愈，1例好轉(zhuǎn)。住院26～64d，平均37.5d出院。

2 可行性

2.1 解剖位置：環(huán)甲膜位于頸前正中喉結(jié)下方，位置表淺．在皮膚下方．無重要神經(jīng)、血管，且不隨年齡增長而鈣化，因此經(jīng)此穿刺置管簡便，組織損傷輕，愈合快，不影響美容，為臨床應用奠定了基礎。

2.2 優(yōu)勢：環(huán)甲膜穿刺置管給藥具有簡便、快捷、有效的優(yōu)點。肺隱球菌病是一種肺部反復感染真菌病[4]，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺直接給藥到肺部病變區(qū)（較之口服藥），藥物吸收快且效果好；較之經(jīng)鼻腔給藥，管道不易脫出且易固定，病人舒適度提高，注藥時較少出現(xiàn)嗆咳，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率低等優(yōu)勢。

3 效果

3.1 作用：經(jīng)環(huán)甲膜留置導管局部每日定時注入氟康唑治療，氟康唑療效確切、安全性好、毒性較小且因藥液直接作用于病變支氣管腔內(nèi)，增強殺菌效，既保證了局部藥物治療的有效性和連續(xù)性，又減少了纖支鏡反復操作的創(chuàng)傷和痛苦及靜脈用藥刺激性大的缺點，患者依從性良好。同時注藥后，輔予體位引流、叩背排痰、微波理療等護理措施及健康教育指導，使支氣管腔內(nèi)分泌物或痰栓得以順利排出和引流，縮短了病程，節(jié)省了治療費用。

3.2 禁忌癥 嚴重高血壓、冠心病、心律失常、大咯血急性期、凝血機制障礙或有出血傾向、體質(zhì)極度虛弱者、嚴重缺氧PaO2＜7O mm Hg，PaCO2＞45 mm Hg者禁忌插管。

4 并發(fā)癥的預防

4.1 喉粘膜及頸部皮下氣腫：環(huán)甲膜穿刺行HFJV，由于穿刺針固定不牢，患者頭過度后仰，穿朝針退至喉粘膜下層及皮下，氣體沿肌間隙擴散所致。開始一定要固定好穿刺針及患者頭部，術(shù)中加強觀察，一般都可避免。

4.2 出血、神經(jīng)損傷：環(huán)甲膜無重要的血管及神經(jīng)．一般不會出現(xiàn)血管及神經(jīng)損傷．如有滲血，可壓迫止血，如有大出血，可能是操作失誤，應查明原因，對癥處理。

4.3 食管損傷：穿刺時用力過猛．造成氣管后壁和食管損傷甚至造成氣管一食管瘺。因此應細心操作，由于穿刺針細，一般會自行愈合，如長期不愈合，可考慮行瘺修補術(shù)。

4.4 喉狹窄 只要正確操作，發(fā)生率極低。

5 護理

5.1 心理護理 多數(shù)PC患者往往經(jīng)歷了幾家醫(yī)院的反復就診、治療，使患者和家屬心情焦急，同時又缺乏對經(jīng)環(huán)甲膜穿刺留置導管注藥治療的了解，極易產(chǎn)生懼怕心理和出現(xiàn)緊張情[3]。因此，既要疏導患者的心理狀態(tài)還要向患者及家屬詳細介紹經(jīng)環(huán)甲膜穿刺留置導管注藥治療的安全性，講明術(shù)中、術(shù)后氣管內(nèi)留管注藥可能出現(xiàn)的不良反應，耐心細致地做好解釋工作，以消除患者的疑慮心理。

5.2 飲食護理 導管留置期間可進流質(zhì)或無渣半流質(zhì)飲食，忌食辛辣食物、油膩食物、粗纖維食物或硬食，避免吞咽困難和硬食對導管的摩擦，拔管后恢復正常飲食。

5.3 注藥護理 患者取患側(cè)臥位，注藥速度先慢后快，并觀察患者有無嗆咳、胸悶、氣喘、血氧飽和度下降的表現(xiàn)，若患者咳嗽明顯時囑其用手固定導管，避免導管松脫、移位，必要時可經(jīng)導管注入利多卡因2～5 ml，待患者休息片刻再行注藥，以保證藥物按時、準確地應用。本組患者均未發(fā)生導管滑脫現(xiàn)象。注藥完畢，囑患者繼續(xù)取患側(cè)臥位休息30～60min。根據(jù)病變部位自上而下、由外向內(nèi)向主支氣管方向扣背，并輔以體位引流、霧化吸人、微波理療等促進痰液和分泌物排出。[7]

5.4 不良反應觀察和護理 經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管給藥會引起皮下氣腫、食道損傷等不良反應，本組患者置管后3例出現(xiàn)不同程度皮下氣腫，囑患者導管留置期間少講話，勿用力咳嗽、咳痰，多數(shù)患者無需特殊處理癥狀自行減輕和好轉(zhuǎn)。

（作者單位：福州空軍醫(yī)院呼吸內(nèi)科）

[1]王愛民，倪炎欽，賴國祥．纖支鏡介入經(jīng)鼻氣管內(nèi)置管注藥治療肺部感染的護理[J]．實用護理雜志，2001，17(9)：15．

[2]孫傳興．臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準[M]．2版．北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：54．

[3]馬芳，朱丹．護理中的人文關懷[J]．護理學雜志，2006，21(6)：78—79．

[4]楊敬欣，曹根成，金慰鄂．抗深部真菌感染藥物研究進展[J]．醫(yī)藥導報，1998，17(2)：74．

[5] ANNIE W B，RICHARD A，JACDOS B，et a1．IApidformulations of amphotericin B：clinical efficacy and toxi—cities[J]．Clin Infections Diseases，1998，27(3)：603—618．

[6]章斌，梅舉，張寶仁，等．肺部隱球菌病伴隱球菌性腦膜炎1例[J]．中華胸心血管外科雜志，2000．16(3)：146．

[7]賴國祥，林慶安，柳德靈，等．經(jīng)纖維支氣管鏡介入氣管內(nèi)置管注藥治療肺隱球菌病2例[J]．國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊，2004，24__