A型肉毒毒素治療痙攣型腦癱的護理配合及療效觀察

蘇珍輝，胡 燁，丁玉蓮，楊細丹，肖曙光，張惠佳

（湖南省兒童醫院康復中心，南華大學兒科學院，長沙 410007）

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A型肉毒毒素治療痙攣型腦癱的護理配合及療效觀察

蘇珍輝，胡 燁，丁玉蓮，楊細丹，肖曙光，張惠佳

（湖南省兒童醫院康復中心，南華大學兒科學院，長沙 410007）

關鍵詞：腦性癱瘓；痙攣型；A型肉毒毒素；護理配合

腦性癱瘓簡稱“腦癱”，是指小兒自受孕開始至嬰兒期內非進行性腦損傷和發育缺陷所致的綜合征，主要表現為中樞性運動障礙和異常姿勢［1］。痙攣型腦癱是最常見類型，約占全部腦癱患兒的60%～70%。痙攣不僅造成患兒運動發育遲緩、姿勢異常，還可引起患兒關節攣縮、骨骼畸形、疼痛等并發癥。A型肉毒毒素是厭氧芽孢肉毒桿菌在生長繁殖過程中產生的外毒素，是一種高分子嗜神經毒素，能選擇性作用于運動終板的神經-肌肉接頭處，阻斷神經遞質和抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放，引起肌肉持久但可逆的遲緩性麻痹，緩解肌肉痙攣，從而降低肌張力［2］。現將A型肉毒毒素注射治療痙攣型腦癱的護理配合報道如下。

1　對象與方法

1.1對象 我院康復中心2009年1月1日—2014年12月31日6年共開展A型肉毒毒素注射治療痙攣型腦癱兒童692例。診斷與分型符合2006年8月全國（長沙）小兒腦癱學術研討會制定的分型及診斷標準［3］。患兒入院時均出現不同程度的肌張力明顯增高達Ⅰ+級或Ⅱ級以上，運動發育遲緩即運動明顯落后于同齡兒童、姿勢異常如尖足、屈髖、握拳等，還有部分患兒出現了關節攣縮、骨骼畸形、視聽障礙和癲癇等。其中男438例，女254例，年齡為1.4～12.2歲。

1.2注射方法

1.2.1定位 采用葛蘭素史克（中國）有限公司提供、美國Allergan公司生產的A型肉毒毒素粉針劑（商品名“保妥適”或衡力）。采用外周神經電刺激儀刺激與徒手反向牽拉指壓法兩種定位法進行注射靶肌群注射點的定點，注射點數根據肌肉大小、痙攣程度、注射治療目標而定。

1.2.2劑量 結合患兒體重、肌肉大小、痙攣程度、治療目標，按每塊肌肉0.5～2 U/ kg體重的劑量計算好患兒的藥物總劑量［4］；一般大肌肉3～6 U/ kg，小肌肉1～2 U/ kg，注射總量原則上為10～12 U/ kg。每點注射5～10 U，體重較重或痙攣較重可增加至12 U［5］；每點注射最大量不超過50 U。

1.2.3消毒 常規消毒注射部位皮膚。

1.2.4注射 由醫師按預定劑量注射到靶肌肉的肌腹（注射前必須回抽無血液，禁止注入血管），另一護士協助用無菌棉簽或棉球加壓按壓局部2～5 min，直至無出血，依次注射各位點，每塊肌肉注射完畢都再次用絡合碘消毒所有注射位點。

1.3療效觀察 ①患兒治療前后肌張力評定，采用改良的Ashworth痙攣評定量表。②治療前后采用粗大運動功能（GMFF）評分表評分。③不良反應觀察。

1.4統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2　結果

2.1一般情況 692例患兒中，188例患兒進行了2個療程的A型肉毒毒素粉針劑注射；88例患兒進行了3個療程A型肉毒毒素粉針劑注射。每個療程3～6個月，注射1次A型肉毒毒素后，患兒的肌張力會明顯降低且保持3～6個月，在這個肌張力降低的3～6個月的窗口期內，我們結合運動訓練、針灸推拿、理療等綜合康復治療及以家庭為中心的護理，從而糾正患兒的異常姿勢，改善患兒的運動功能，提高活動轉移等的能力，達到治療的目的。

2.2患兒治療前后肌張力改善情況 見表1。

表1　患兒治療前后肌張力改善情況

2.3患兒治療前后GMFM-88評分 見表2。

表2　患兒治療前后GMFM-88評分　（n=692，±s）

表2　患兒治療前后GMFM-88評分　（n=692，±s）

1.與治療前比較，P＜0.01；2.與3個月比較，P＜0.05

內容　GMFM 評分治療前53.36±24.52治療3個月　76.02±19.20①治療6個月　82.45±18.30①②

2.4不良反應發生情況 692例患兒注射后，無過敏現象發生；有89例患兒訴注射部位酸脹、疼痛；有6例患兒發生暫時性肌無力、站立時摔倒；有25例患兒出現了食欲減退等現象；所有患兒無皮膚感染發生。

3　護理配合與觀察

3.1注射前患者準備

3.1.1家長知情同意 注射前由主管醫師和責任護士向患者家長詳細詢問患兒過敏史并講解用藥目的，可能發生的不良反應，注射中、注射后的注意事項和可能出現的局部及全身反應。跟家長說明藥物價格，取得患兒家長同意并簽署知情同意書。

3.1.2完善各項檢查 治療前遵醫囑完善患兒血常規、凝血功能、肝功能等，完善患兒智測、步態分析、精細運動、粗大運動功能等評估，了解患兒是否無發熱、皮疹等感染癥狀，注射局部皮膚是否完整無破損。

3.1.3評估患兒 注射前24 h內主任、主管醫師、護士長、本新技術組成員及執行護士一起，將選定的患兒現場測量關節活動度、改良Ashworth量表（MAS）痙攣評定及病歷資料分析。

3.1.4掌握靶位注射用藥劑量 根據檢查和評估結果，計算肉毒毒素注射總量及選定注射靶位和計算好各靶位的注射劑量。

3.2注射前準備

3.2.1環境準備 環境清潔、寬敞、明亮，溫濕度適宜，室溫應控制在24～26℃，因患兒暴露較多，環境溫度過低易受涼，過高患兒哭吵又容易出汗，注射前行空氣消毒或充分通風。

3.2.2用物準備 外周神經電刺激定位儀：用于定位；標記筆：用于標記注射位點；青霉素搶救盒：用于患兒發生過敏的搶救；一般的肌內注射用物；皮膚消毒劑；另備不銹鋼儲物槽：用于裝用過的藥瓶、棉簽和注射器；5 mL長針頭專用注射器和1 mL注射器數副；一次性中單和小蓋被等。

3.2.3藥物的準備 A型肉毒毒素粉針劑（商品名“保妥適”），每支100 U；10 mL的生理鹽水數支；配藥需在專用的配藥臺上進行，以防止藥物外濺。

3.2.4藥物配制 配藥前注意檢查藥瓶內是否為真空，若非真空則棄用。并檢查藥物澄明度及有無雜質。瓶內真空會將生理鹽水自動吸入，為避免產生過多泡沫，針尖需緊貼瓶壁，溶藥時，稍用力持住針筒芯，讓生理鹽水沿瓶壁緩慢注入；為使藥物充分溶解，需輕輕旋轉藥瓶，切忌翻轉震動藥瓶；抽吸藥物時也不能將藥瓶翻轉，以免引起藥物變性，降低藥物效價。配制好的藥物應是無色或淡黃色液體，不含任何顆粒。本品只能單次使用，剩余溶液應棄用。注射后廢棄物的處理也十分重要，所有用過的藥瓶、注射器和棉簽都分裝入專用儲物槽送高壓滅菌消毒，或用1%的次氯酸鹽溶液消毒5～10 min，滅活殘留物。滅活以后再進行垃圾分類。

3.3注射時的心理護理

3.3.1家長的心理護理

3.3.1.1消除焦慮、恐懼心理 由于心疼孩子而對各種注射和侵襲性的檢查產生的恐懼感，表現為患兒在接受檢查和治療時家長不敢看或者躲開的行為。幫助家長盡快建立正確的認知。告知家長這種負性情緒反過來又會加重孩子的恐懼心理。讓其熟悉就醫環境，正確認識腦癱。護士應當主動將注射步驟和方法、治療要達到的目的在注射前向家長說明，在做治療時應提高操作成功率。同時我們每周三對家長進行腦癱健康知識講座。舉出許多康復效果較滿意的例子，說服家長腦癱雖然說是較頑固的疾病，但并不是不治之癥，并讓注射過A型肉毒毒素的同一類型腦癱患兒家長多進行交流，從而樹立治療信心。正確指導家長的家庭康復訓練，要求家長參與到康復中來，這樣才能縮短治療時間，減少康復費用。對經濟特別困難的家庭，盡量利用支持系統，接受家人和朋友的幫助。腦癱又是一種慢性病，對康復醫療中出現療效緩慢的現象，要鼓勵他們按計劃訓練，堅持治療，持之以恒。

3.3.1.2消除懷疑和不信任 對疾病的不了解引起的對治療方案的懷疑，表現為拒絕配合醫護進行治療，闡自使用自己所謂的辦法或找來許多書籍對醫師的診斷進行對比，并以書上的方案為準。對由于與書籍上治療方案有差異引起的懷疑，可以向患兒家長解釋個體存在差異，而書籍上治療是針對大多數的人的一般治療，治療要因人而異根據不同的情況給予不同的措施，通過此類與患兒具體情況相同的治療方案的分析，從而消除家長的懷疑。

3.3.1.3消除自卑感 醫務工作者應熱情接待孩子的父母，鼓勵他們多與外界交流，多與患兒父母溝通交流，正視孩子腦癱不是他們的錯，孩子得了腦癱，要坦然地面對，不要自責是自己干了什么事情得到報應，不要覺得自己低人一等，或嫉妒健康的兒童，同時尋找一個溫和有趣的正常愛好，例如聽音樂、繪畫、彈奏樂器等，這樣可以加強家長對疾病的心理承受能力。

3.3.1.4在進行心理護理時應注意的幾點

3.3.1.4.1 要具有真摯的同情心，要理解家長由于孩子生病帶來的痛苦，只有設身處地為病人著想，才能贏得家長對護理工作的理解和支持。

3.3.1.4.2 要注意觀察和仔細分析不同的心理問題和產生的原因，只有通過細致的觀察，才能發現家長的需要并滿足這些需要。

3.3.1.4.3 要有良好的形象，良好的護士形象是與家長交流的前提，應保持干凈整潔的儀表，和藹可親的態度，親切美好的語言，只有這樣，家長才能愿意與護士溝通交流。

3.3.1.4.4 注意溝通的技巧。能夠專心傾聽家長的陳述，幫助家長更好的交談，鼓勵家長提出疑問，認真解答疑問等，都需要技巧。

3.3.2患兒的心理護理 692例患兒中，有206例年齡較大且智力較好的患兒，通過醫務人員的語言和物資鼓勵，同時想方設法分散其注意力，患兒可無反抗地順利完成注射；大部分有抵觸情緒的患兒通過醫務人員的安撫、表揚和鼓勵也能順利完成注射；年齡較小同時智力相對較差的患兒比較難安撫，應以最快的速度完成注射。給患兒注射時，醫務人員應盡可能減輕注射時疼痛，護士及時用毛巾和衛生紙給患兒擦汗擦眼淚，增加患兒舒適度［6］。

3.4注射后護理

3.4.1防止局部皮膚感染和血腫 注射完畢將患兒置觀察室嚴密觀察30 min～1 h，無不適再回病房，臥床休息1～2 h，注射后24 h內禁止擦洗、熏蒸、浸泡、揉搓、按摩注射部位，以免水漬由針孔侵入皮下組織，引起感染或皮膚發熱、肌肉等張收縮牽拉出血，從而避免藥物擴散。囑咐家長及時為患兒更換衣服，多喂溫開水。發現患兒有不適馬上告知醫師處理。

3.4.2觀察有無藥物不良反應 692例患兒注射后，通過觀察，密切觀察患兒生命體征，無過敏現象發生，同時也說明了護士藥物配置的精準和注射劑本身的純度高。但觀察發現，有89例患兒訴注射部位酸脹、疼痛；有6例患兒發生暫時性肌無力、站立時摔倒；有25例患兒出現了食欲減退等現象；所有患兒無皮膚感染發生。訴酸脹、疼痛的患兒，經過溫熱敷和注意力轉移療法后，1～2 h基本都緩解了。暫時性肌無力、站立時摔倒發生在注射后的第2天，主要為肌張力下降過快，患兒沒有適應有關，經過2～3 d的針對性訓練后，該癥狀就消失了。出現食欲減退現象的患兒，護士一直密切觀察，是注射后的第2天癥狀最明顯，給予飲食指導，第3天癥狀明顯減輕，第4天基本上都恢復了正常。

3.4.3觀察肌張力改善情況 患兒注射A型肉毒毒素的前1 d和注射的后1 d，醫師都進行肌張力評定，采用改良的Ashworth痙攣評定量表和關節活動度的測量。每次注射后，基本上98%的患兒肌張力改善明顯，每個患兒用改良的Ashworth痙攣評定量表肌張力評定都下降了至少1級以上，關節活動度改善在150以上，肢體擺動度明顯好轉，藥物療效好，利于康復訓練的進行。

3.5指導家庭康復訓練 指導家長進行運動訓練，包括強制性誘導訓練、站立訓練、重心轉移訓練、減重步行訓練、體位轉換及關節活動度訓練、牽伸訓練、按摩、弱勢肌群的肌力訓練和核心肌力訓練、步行訓練等，提高治療效果。

3.6注射A型肉毒毒素后，我們結合運動訓練、針灸推拿、理療等綜合康復治療及以家庭為中心的護理，觀察患兒的尖足交叉、屈膝屈髖、握拳等異常姿勢得以糾正，患兒手的抓握能力、坐、立、翻身、行走等運動功能得到改善，從而大大提高了活動轉移等的能力。1個療程（3～6個月）綜合康復治療后，進行GMFM—88評分，評定結果顯示，大部分患兒分值提高在15～20分以上，康復效果顯著。

4　小結

A型肉毒毒素已在臨床上用于痙攣型腦癱兒童的治療，已證實其有效性和安全性。注射A型肉毒毒素后，最早作用時間在24～72 h后，持續有效時間為3～6個月，因此在注射后的6個月內，在肌張力緩解的同時，我們給予患兒強化的康復訓練，不失時機地結合大強度、重復性高、與治療目標相關聯的康復治療計劃，可使大腦功能重組，痙攣肌群的肌張力降低效果顯著，肌肉運動模式激活更正常，肌群間的協調控制能力加強，使運動達到或接近正常的生物力學對線，從而提高腦癱患兒的運動能力和生活自理能力［7］。強化訓練包括作業療法、強制性誘導訓練、站立、重心轉移、減重步行訓練、體位轉換及步行訓練等，使患兒體會正常的運動感覺，建立正確的運動模式，從而逐步建立有目的、隨意、有效的運動功能［8］。配合針灸推拿等中醫治療以及痙攣儀治療等理療。另外，在訓練室提供專業地訓練的同時，醫師護士必須手把手教會家長家庭訓練的方法，運用以家庭為中心的護理模式，讓護士和家長引導患兒進行功能鍛煉，從而進一步提高療效。

參考文獻：

［1］Rosenbaum P，Paneth N，Leviton A，et al .A report of the definition and classification of cerebral palsy［J］.Dev Med Child Neurol Suppl，2007，109：8-14.

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［3］中國康復醫學會兒童康復專業委員會，中國殘疾人康復協會小兒腦癱康復專業委員會.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件［J］.中華物理醫學與康復雜志，2007，29（5）：309.

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［5］張惠佳，顏華，王跑球，等.A型肉毒毒素注射配合康復功能訓練對痙攣型腦癱患兒上肢功能的療效觀察［J］.中國康復理論與實踐，2010，16（9）：859-860.

［6］肖曙光，蘇珍輝，李麗媛，等.A型肉毒毒素治療腦癱的觀察與護理［J］.當代護士（專科版），2010，（6）：73-74.

［7］田朝霞，俞雅珍，高寶勤，等.A型肉毒毒素治療痙攣型腦性癱瘓合并膝反張療效觀察［J］.北京醫學2010，32（10）：827-830.

［8］張惠佳，顏華，王跑球，等.A型肉毒毒素注射配合康復功能訓練對痙攣型腦癱患兒上肢功能的療效觀察［J］.中國康復理論與實踐，2010，16（9）：859-860.

作者簡介：蘇珍輝（1973—），女，副主任護師，本科，主要從事兒童康復護理。

收稿日期：2015-07-31

中圖分類號：R473.72

文獻標識碼：B

文章編號：1009-8399（2016）01-0047-04