78例糖尿病患者合并尿路感染的細(xì)菌學(xué)特征及耐藥性分析

沈婷婷

糖尿病患者由于代謝紊亂和免疫功能低下常合并感染，尿路感染是糖尿病患者常見(jiàn)的感染性疾病[1]。糖尿病患者發(fā)生尿路感染的概率遠(yuǎn)高于非糖尿病患者，且隨著抗生素濫用情況的增加，尿路感染病原菌的種類和耐藥性均增加，給臨床治療尿路感染帶來(lái)了一定困難[2]。為提高臨床治療尿路感染用藥的合理性，減少耐藥發(fā)生，本文對(duì)合并尿路感染的糖尿病患者尿液標(biāo)本中的病原菌細(xì)菌學(xué)特征及其對(duì)抗菌藥物的耐藥性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月至2022年6月收治的合并尿路感染的糖尿病患者78例。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L；尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：尿液渾濁且可能有異味，尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等癥狀，部分患者以腎區(qū)疼痛、發(fā)熱較多見(jiàn)；尿培養(yǎng)：對(duì)于復(fù)雜性尿路感染，清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)女性＞105cfu/mL、男性＞104cfu/mL，或患者所有導(dǎo)尿留取的尿標(biāo)本細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)＞104cfu/mL。男25例，女53例；年齡33～90歲，平均（68.5±3.2）歲。

1.2 檢測(cè)方法 標(biāo)本收集和細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)《尿路感染臨床微生物實(shí)驗(yàn)室診斷》[5]操作方法進(jìn)行。清潔中段尿采集方法：晨起用肥皂水清洗會(huì)陰部，女性分開大陰唇，男性上翻包皮，仔細(xì)清洗，再用清水沖洗尿道口周圍。丟棄前段的尿液，留取中段尿液約10 mL于無(wú)菌容器中，立即送檢。留置導(dǎo)尿管采集方法：采用無(wú)菌技術(shù)用注射器經(jīng)導(dǎo)尿管抽取尿液，先消毒導(dǎo)尿管采樣口，按無(wú)菌操作方法用注射器穿刺導(dǎo)尿管吸取尿液立即送檢。接種前輕緩混勻尿液，將定量接種環(huán)垂直浸入尿液標(biāo)本表面下3～5 mm處，將尿液標(biāo)本吸入定量接種環(huán)中；使用定量接種環(huán)在血瓊脂平板上劃“十”字，再進(jìn)行密集均勻涂布。除接種至血平板進(jìn)行定量外，還需分區(qū)劃線接種至麥康凱和沙保氏平板進(jìn)行菌株篩查。接種后放于5%二氧化碳培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)18～24小時(shí)。若無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，則延長(zhǎng)至48小時(shí)。

1.3 菌株鑒定 使用法國(guó)生物梅里埃公司的產(chǎn)品VITEK MS全自動(dòng)微生物質(zhì)譜儀，或法國(guó)生物梅里埃公司的產(chǎn)品VITEKⅡ Compact細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、霍氏腸桿菌ATCC700323、鉛黃腸球菌ATCC700327、白色假絲酵母菌ATCC14053，質(zhì)控菌株均購(gòu)自溫州康泰生物。細(xì)菌藥敏試驗(yàn)：VITEKⅡCompact細(xì)菌鑒定儀儀器法，K-B法補(bǔ)充。藥敏試驗(yàn)的判斷：按照美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，均采用WHO細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析及處理耐藥數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病合并尿路感染患者病原菌分布特點(diǎn) 78例患者尿液標(biāo)本中分離出病原菌83株，其中5例標(biāo)本檢測(cè)出兩種病原菌感染，為男3例，女2例，占6.4%；余73例標(biāo)本均為1種病原菌感染，男22例，女51例，占93.6%。83株病原菌中，革蘭陰性桿菌54株（65.1%），男15株，女39株；其中大腸埃希菌36株，肺炎克雷伯菌3株，普通變形桿菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌各2株，布氏枸櫞酸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯氏菌、惡臭假單胞菌、糞產(chǎn)堿桿菌、弗氏枸櫞酸桿菌、雷氏普羅威登斯菌、摩氏摩根氏菌摩根亞種、施氏假單胞菌、嗜水氣單胞菌各1株。革蘭陽(yáng)性球菌19株（22.9%），男11株，女8株；其中糞腸球菌6株，屎腸球菌5株，表皮葡萄球菌3株，金黃色葡萄球菌2株，緩慢葡萄球菌、人葡萄球菌、粘金黃棒狀桿菌各1株。真菌感染10株（12.0%），男2株，女8株；其中白色假絲酵母菌4株，光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌各3株。

2.2 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性（表1） 經(jīng)藥檢結(jié)果顯示，大腸埃希菌主要對(duì)頭孢呋辛、頭孢呋辛酯及頭孢曲松有較高耐藥性，肺炎克雷伯菌對(duì)除阿米卡星外的抗菌藥物耐藥性均較高。

表1 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 [株（%）]

2.3 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性（表2） 經(jīng)藥檢結(jié)果顯示，糞腸球菌對(duì)四環(huán)素具有一定耐藥性；屎腸球菌對(duì)青霉素G、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、氨芐西林、高濃度慶大霉素的耐藥率較高。

表2 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 [株（%）]

2.4 真菌對(duì)抗真菌藥物的耐藥性 經(jīng)藥檢結(jié)果顯示，白色假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌對(duì)5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均不具有耐藥性。

3 討論

糖尿病為代謝性疾病，可導(dǎo)致患者機(jī)體代謝紊亂、免疫功能降低，易并發(fā)感染。長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)可引起神經(jīng)損害，導(dǎo)致膀胱敏感性降低，出現(xiàn)尿液潴留，高血糖尿液長(zhǎng)期潴留于膀胱內(nèi)部，可導(dǎo)致細(xì)菌滋生繁殖而引發(fā)尿路感染[6]。高血糖狀態(tài)會(huì)抑制中性粒細(xì)胞的吞噬和殺菌能力，導(dǎo)致黏附在尿路上皮細(xì)胞的病原菌增多，加重尿路感染癥狀[7]。糖尿病患者一旦出現(xiàn)尿路感染，發(fā)生危重并發(fā)癥的可能性會(huì)增加。探尋并明確糖尿病患者尿路感染的病原菌細(xì)菌學(xué)特征和耐藥性，有助于合理指導(dǎo)臨床使用抗菌藥物，及時(shí)治愈糖尿病患者的尿路感染，減少病原菌耐藥現(xiàn)象。

本組78例合并尿路感染的糖尿病患者中，女性患者明顯多于男性。原因可能為女性尿道結(jié)構(gòu)短而直，且肛門、尿道口及陰道口三者位置較近，易發(fā)生污染引起尿路的逆行感染；女性絕經(jīng)后雌激素水平降低，不能維持陰道正常pH值，陰道自身抑菌功能下降，同時(shí)尿道黏膜發(fā)生退行性病變，易被病原菌侵入引起尿路感染。由于腸道與尿道位置接近，機(jī)體抵抗力下降時(shí)腸道內(nèi)的腸道菌群可發(fā)生轉(zhuǎn)移，致使患者出現(xiàn)內(nèi)源性感染。腸道菌群中大腸埃希菌最常見(jiàn)，本組78例患者病原菌感染以大腸埃希菌為主。大腸埃希菌可借助其表面的菌毛與尿路上皮細(xì)胞緊密結(jié)合，使其不易被尿液沖走，同時(shí)減弱了輸尿管的蠕動(dòng)并使其擴(kuò)張，成為大腸埃希菌發(fā)生逆行性感染的重要因素。本文結(jié)果顯示，糖尿病患者尿路感染的主要致病菌是革蘭陰性桿菌，除大腸埃希菌外，肺炎克雷伯菌也較常見(jiàn)。革蘭陽(yáng)性球菌占比22.9%，主要致病菌為糞腸球菌、屎腸球菌和表皮葡萄球菌。真菌感染占比12.0%，包括白色假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌。

目前病原菌的耐藥機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：① 病原菌產(chǎn)生許多使抗菌藥物滅活的酶，如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶等，使抗菌藥物失活。② 病原菌可改變抗菌藥物作用靶點(diǎn)，使抗菌藥物無(wú)法與之結(jié)合，從而無(wú)法發(fā)揮抗菌作用。③ 病原菌可增加靶蛋白數(shù)量，使藥物相對(duì)濃度降低，導(dǎo)致在抗菌藥物存在的情況下，細(xì)菌仍有足夠的靶蛋白維持其感染及黏附功能。④ 病原菌可改變自身外膜的通透性，主動(dòng)排出菌體內(nèi)的抗菌藥物，減少藥物在菌體內(nèi)水平，從而削弱抗菌藥物的作用效果。本組藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性桿菌對(duì)二代頭孢和三代頭孢耐藥性較高，如大腸埃希菌對(duì)頭孢呋辛、頭孢呋辛酯、頭孢曲松、頭孢他啶具有較高的耐藥性；對(duì)亞胺培南、阿米卡星、阿莫西林、厄他培南、哌拉西林、替加環(huán)素等藥物敏感性較高，基本不耐藥。肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星敏感性較高，對(duì)其他藥物基本都有耐藥性。革蘭陽(yáng)性球菌中的糞腸球菌對(duì)四環(huán)素有較高耐藥性，屎腸球菌對(duì)青霉素G、環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星完全耐藥，對(duì)氨芐西林、高濃度慶大霉素耐藥性較高，但糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素耐藥性較低。而對(duì)真菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，三類假絲酵母菌對(duì)抗真菌藥物不具有耐藥性。

綜上所述，糖尿病合并尿路感染常見(jiàn)的病原菌主要為大腸埃希菌、糞腸球菌和屎腸球菌，這些病原菌對(duì)臨床常用抗菌藥物表現(xiàn)出不同的耐藥性。臨床用藥前，應(yīng)根據(jù)患者病原菌感染情況結(jié)合藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果合理使用藥物進(jìn)行治療，確保患者獲得最好的療效。