抗結核治療中類赫氏反應96例臨床分析

王俊?池曉霞

【摘要】 目的 探討抗結核治療中類赫氏反應的臨床特點。方法 回顧性分析本院臨床診治的抗結核治療中類赫氏反應96例患者的臨床表現(xiàn)、治療及轉歸資料。結果 96例患者出現(xiàn)程度不同的臨床癥狀加重、肺部病灶增多、淋巴結腫大、漿膜腔積液等表現(xiàn)， 繼續(xù)原抗結核治療方案治療及激素等對癥處理， 96例均獲治愈， 全部痰陽患者痰菌陰轉， 隨訪無復發(fā)。結論 在抗結核治療中出現(xiàn)類赫氏反應， 堅持原抗結核方案治療及激素等對癥處理， 轉歸及預后良好。

【關鍵詞】 肺結核；類赫氏反應

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.034

在結核病化療初期， 大量結核分枝桿菌被殺死， 代謝產(chǎn)物導致機體產(chǎn)生超敏反應， 表現(xiàn)為一過性、可逆性的臨床表現(xiàn)惡化， 病灶增多等與預期結果相悖的“矛盾反應”現(xiàn)象， 這種現(xiàn)象與驅梅治療中出現(xiàn)的赫克斯海默反應相似， 所以稱為類赫氏反應。臨床上易誤診為治療失敗、耐藥結核病肺癌等。現(xiàn)將本院2004年3月～2014年3月臨床診治的96例類赫氏反應患者的臨床表現(xiàn)、治療及轉歸分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2004年3月～2014年3月收治的96例患者， 年齡12～63歲， 平均年齡38.6歲， 男67例， 女29例。診斷和分類依據(jù)2001年中華醫(yī)學會結核分會的《結核診斷和治療指南》[1]。初治病例85例（占88.5%）， 復治病例11例（占11.5%）。痰菌陽性69例（占71.9%）， 其中涂片（+）7例， （++）38例， （+++）22例， （++++）2例， 痰菌陰性27例（占28.1%）。原發(fā)型肺結核3例， 血型播散型肺結核5例， 繼發(fā)型肺結核73例， 結核性胸膜炎15例。

1. 2 抗結核治療方案 肺結核初治2HRZE/4HR， 復治 2HRZES/6HRE；胸膜炎 2HRZE/10HRE。

1. 3 類赫氏反應情況

1. 3. 1 類赫氏反應發(fā)生的時間 從抗結核治療到發(fā)生類赫氏反應的時間為20～126 d， 其中<30 d 15例（15.6%）， 30～60 d 67例（69.8%）， 60～90 d 12例（12.5%）， >90 d 2例（2.1%）。平均時間47 d。

1. 3. 2 類赫氏反應的臨床表現(xiàn) 一般呼吸道癥狀， 全身中毒癥狀， 肺部病灶變化明顯。見表1。

1. 3. 3 類赫氏反應消失的時間 該反應于發(fā)生后1個月內(nèi)消失56例（58.3%）， 第2個月內(nèi)消失32例（33.3%）， 第3個月內(nèi)消失8例（8.3%）， 平均時間42.5 d。

2 結果

96例患者出現(xiàn)程度不同的臨床癥狀加重、肺部病灶增多、淋巴結腫大、漿膜腔積液等表現(xiàn)， 繼續(xù)原抗結核治療方案治療及激素等對癥處理， 出現(xiàn)肺外病灶者總療程延長至1年， 漿膜腔積液者積極抽液或胸腔閉式引流（微管）。肺部病灶廣泛或新增病灶（滲出性改變?yōu)橹鳎V泛， 胸液量多， 全身中毒癥狀重者（如高熱）， 加用口服強的松30 mg/d， 每10天遞減用量5 mg， 總療程1～1.5個月。96例均獲治愈， 全部痰陽患者痰菌陰轉， 隨訪無復發(fā)。

3 討論

肺結核強化治療期間出現(xiàn)類赫氏反應在臨床上比較少見， 國內(nèi)有文獻報道為0.8%[2]。類赫氏反應確切機制尚不清楚， 國內(nèi)多數(shù)學者認為與免疫反應相關， 抗結核強化治療期間， 含有異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰氨（PZA）、鏈霉素（SM）等強效殺菌藥的方案， 在短期內(nèi)殺死大量繁殖活躍的敏感結核菌， 死菌裂解產(chǎn)物及游離的菌體蛋白和磷脂成分作為抗原， 刺激已處于高敏狀態(tài)的肺、淋巴結、漿膜等組織發(fā)生變態(tài)反應所致。有文獻報道， 在實施短程強化治療方案后類赫氏反應病例有明顯增多趨勢。近年來， 有研究發(fā)現(xiàn)， 抗結核治療后臨床表現(xiàn)惡化與結核菌30 KD抗原及結核菌細胞壁主要成分脂阿拉伯甘露糖（LAM）可誘導炎性因子TNF-α產(chǎn)生過多有關[3]。

根據(jù)本組病例， 分析類赫氏反應的臨床特點：①多發(fā)生于青壯年患者。本組年齡12～63歲， 平均年齡38.6歲。②多發(fā)生于抗結核治療的1～3個月， 且不限初、復治及痰菌情況。本組發(fā)生類赫氏反應的時間其中<30 d 15例（15.6%）， 30～60 d 67例（69.8%）， 60～90 d 12例（12.5%）， >90 d 2例（2.1%）， 平均發(fā)生時間42.5 d。本組初治病例85例（88.5%）， 復治病例11例（11.5%）。痰菌陽性69例（71.9%）， 其中涂片（+）7例， （++）38例， （+++）22例， （++++）2例， 痰菌陰性27例（28.1%）。過去認為類赫氏反應只發(fā)生在初治且痰菌陽性的患者的觀念有待改觀。③抗結核治療方案中都含有INH、RFP、PZA、SM等強效殺菌劑， 但也有可能發(fā)生在其他抗結核藥物治療時。④病灶惡化的同時痰菌陰轉或減少， 臨床癥狀減輕而成矛盾現(xiàn)象。本組肺內(nèi)病灶增大、增多88例， 占91.7%；痰菌陰轉45例， 占痰陽病例的65.2%。⑤激素治療較敏感。本組肺部病灶廣泛或/和新增病灶廣泛， 胸液量增多， 全身中毒癥狀重加用強的松后， 癥狀緩解明顯， 病灶短期內(nèi)吸收消散。

當類赫氏反應發(fā)生時常需與結核病惡化、耐多藥結核（MDR-TB）、合并感染、藥物熱及肺部腫瘤等疾病相鑒別。本組11例復診病例曾疑診為耐多藥結核（MDR-TB）， 后經(jīng)耐藥基因檢測排除。2例因發(fā)熱誤診為合并感染和藥物熱。因此臨床醫(yī)生在實施抗結核治療后， 要仔細觀察患者治療前后細菌學、影像學及臨床表現(xiàn)等方面的變化， 特別是中青年患者、在強化治療階段應引起足夠的重視， 避免誤診、漏診。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南.中華結核與呼吸雜志， 2001， 24（2）：70-74.

[2] 楊貴發(fā)， 徐金英.肺結核強化治療期類赫氏反應56例臨床分析.華夏醫(yī)學， 1999， 13（3）：275-276.

[3] 楊春， 張敏珍， 楊西歐.肺結核化療中類赫氏反應26例臨床分析.現(xiàn)代實用醫(yī)學， 2013， 25（5）：500-501.

[收稿日期：2015-11-23]