食管癌切除術后并發胸胃支氣管瘺的診斷和治療

楊增周?李吉章

【摘要】 目的 探討食管癌切除術后并發胸胃支氣管瘺的診斷和治療。方法 回顧性分析6例食管癌切除術后并發胸胃支氣管瘺的臨床資料。結果 1例患者死于嚴重肺部感染、呼吸衰竭；1例患者保守治療后痊愈；4例患者經帶膜支氣管支架封堵氣管瘺口痊愈。結論 應用帶膜支氣管支架封堵氣管瘺口， 是一種安全、療效可靠的方法， 值得推廣。

【關鍵詞】 食管癌切除術；胸胃支氣管瘺；診斷和治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.069

Diagnosis and treatment of complicated thoracostomach-bronchi fistula after resection of esophageal carcinoma YANG Zeng-zhou， LI Ji-zhang. Department of Thoracic Surgery， Henan Linzhou City Peoples Hosptial， Linzhou 456550， China

【Abstract】 Objective To investigate diagnosis and treatment of complicated thoracostomach-bronchi fistula after resection of esophageal carcinoma. Methods Clinical data of 6 patients with complicated thoracostomach-bronchi fistula after resection of esophageal carcinoma were retrospectively analyzed. Results There were 1 death case due to severe pulmonary infection and respiratory failure， 1 healed case after conservative treatment， and 4 healed cases by membrane-covered bronchial stents in blocking tracheal fistula. Conclusion Implement of membrane-covered bronchial stents in blocking tracheal fistula is a safe method with creditable effect， and it is worth promoting.

【Key words】 Resection of esophageal carcinoma； Thoracostomach-bronchi fistula； Diagnosis and treatment

食管癌是我國的常見腫瘤， 外科手術切除是食管癌治療的主要手段。胸胃支氣管瘺曾被認為是食管癌切除術后罕見并發癥， 往往被誤診為誤咽等而延誤治療， 一旦發生， 嚴重威脅患者生命， 預后極差。作者回顧性總結本科6例食管癌術后胸胃支氣管瘺診治經驗， 以提高該病的診治水平。具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年6月～2015年6月本院收治的6例食管癌術后胸胃支氣管瘺患者， 男4例， 女2例；年齡62～71歲， 平均年齡65.5歲。所有患者手術在全身麻醉下均采用左胸路徑， 其中胸中段食管癌胸頂吻合4例， 胸下段食管癌高位弓下1例， 胸上段食管癌頸部吻合1例。術中應用切割縫合器閉合胃殘端， 4號絲線間斷縫合加固；應用高頻電刀游離食管并對隆突下、食管旁淋巴結進行清掃。術后使用十二指腸營養管給予部分腸內營養， 常規給與胃腸減壓、抑酸、抗感染等治療， 術后第9天拔除胃管給予流食。

1. 2 診斷方法 患者進食后嗆咳、劇烈咳嗽、咳出物為胃內容物， 臥位明顯， 直立位減輕；伴有肺部感染如發熱、呼吸困難等癥狀。所有患者均經上消化道造影檢查顯示造影劑經胃腔溢入支氣管。同時應用胃鏡及氣管鏡可直接觀察瘺口大小及部位。

2 結果

1例患者經繼續胃腸減壓保守治療后痊愈；1例患者由于誤診為誤咽延誤治療死于嚴重肺部感染；4例患者經介入科給予氣管支架置入封堵瘺口后痊愈。

3 討論

胸胃支氣管瘺是食管癌切除術后的罕見并發癥， 近年來， 隨著能量器械的使用， 其發生率有上升趨勢。由于臨床醫生對其了解甚少， 早期常被誤診為誤咽、反流等而延誤患者病情。胃內容物經過瘺口進入氣道， 常引起刺激性嗆咳、嚴重的肺部感染和胃液刺激性、化學性或腐蝕性肺炎， 加上進食障礙、營養不良等， 具有極高的病死率。

胸胃支氣管瘺病因不太確切， 作者認為可能與手術操作有關， 如手術直接損傷氣管壁和胃壁、手術導致氣管或胃壁缺血壞死穿孔[1]；術后膽汁反流、胃腔擴張， 引起消化性潰瘍穿孔， 胃消化液腐蝕破壞鄰近的氣管壁， 致使胃腔與氣管相通， 形成胸胃支氣管瘺[2]；胃小彎側殘端切緣閉合不良， 胃穿孔可能性加大[3]。有作者也認為與支氣管動脈損傷有關系[4]。本組患者均為術后9 d后發現的支氣管瘺， 前期并無發熱、縱隔感染、胸腔感染等癥狀。結合本組臨床資料及實際操作， 作者分析為何胸胃穿孔恰恰在后期發生在氣管部位而未發生在別外認為可能與應用能量器械在切除和清掃腫瘤及淋巴結中對氣管膜部的燒傷引起氣管膜部缺血有關， 缺血的氣管膜部發生炎癥與其緊貼的胃壁粘連， 部分存活的殘端胃黏膜分泌消化液腐蝕造成。

根據患者特征性的臨床表現即劇烈的燒灼樣刺激性咳嗽， 臥位加重而坐立位緩解， 咳嗽內容物為胃內容物等癥狀， 結合碘水數字化消化道造影檢查可明確診斷[5]。數字化造影可動態觀察對比劑經胸胃溢入氣道和肺內， 可顯示瘺口的具體位置和相通的氣道部位。應用胃鏡和氣管鏡可分別經胃和氣管直接觀察瘺口。

胸胃支氣管瘺的治療有手術治療和保守治療兩種方式。梅新宇等[4]對1例早期瘺和2例晚期瘺患者分別進行了瘺口修補、網膜或肋間肌填塞等治療全部愈合。本組患者1例頸部吻合術后聲嘶， 因為認識不足， 誤以為是誤咽而延誤診斷和治療， 最后死于嚴重肺部感染和衰竭。1例患者瘺口較小經胃腸減壓、禁食、靜脈及腸內營養支持1個月后痊愈。4例患者發現均在術后9 d后， 患者全身情況可， 經介入科會診給予帶膜氣管支架置入封堵瘺口后愈合。該操作安全簡單見效快， 近期療效肯定。

綜上所述， 食管癌切除術后并發胸胃支氣管瘺是一種嚴重的并發癥。臨床醫生對患者進食后嗆咳較重、咳出物為胃內容物的要高度懷疑此病， 以免延誤診斷和治療。對病期較長、情緒波動大、保守治療無效的患者建議給予支氣管支架封堵。

參考文獻

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[收稿日期：2015-11-19]