食管癌切除術(shù)后并發(fā)胸胃支氣管瘺的診斷和治療

楊增周?李吉章

【摘要】 目的 探討食管癌切除術(shù)后并發(fā)胸胃支氣管瘺的診斷和治療。方法 回顧性分析6例食管癌切除術(shù)后并發(fā)胸胃支氣管瘺的臨床資料。結(jié)果 1例患者死于嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭；1例患者保守治療后痊愈；4例患者經(jīng)帶膜支氣管支架封堵氣管瘺口痊愈。結(jié)論 應(yīng)用帶膜支氣管支架封堵氣管瘺口， 是一種安全、療效可靠的方法， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 食管癌切除術(shù)；胸胃支氣管瘺；診斷和治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.069

Diagnosis and treatment of complicated thoracostomach-bronchi fistula after resection of esophageal carcinoma YANG Zeng-zhou， LI Ji-zhang. Department of Thoracic Surgery， Henan Linzhou City Peoples Hosptial， Linzhou 456550， China

【Abstract】 Objective To investigate diagnosis and treatment of complicated thoracostomach-bronchi fistula after resection of esophageal carcinoma. Methods Clinical data of 6 patients with complicated thoracostomach-bronchi fistula after resection of esophageal carcinoma were retrospectively analyzed. Results There were 1 death case due to severe pulmonary infection and respiratory failure， 1 healed case after conservative treatment， and 4 healed cases by membrane-covered bronchial stents in blocking tracheal fistula. Conclusion Implement of membrane-covered bronchial stents in blocking tracheal fistula is a safe method with creditable effect， and it is worth promoting.

【Key words】 Resection of esophageal carcinoma； Thoracostomach-bronchi fistula； Diagnosis and treatment

食管癌是我國(guó)的常見(jiàn)腫瘤， 外科手術(shù)切除是食管癌治療的主要手段。胸胃支氣管瘺曾被認(rèn)為是食管癌切除術(shù)后罕見(jiàn)并發(fā)癥， 往往被誤診為誤咽等而延誤治療， 一旦發(fā)生， 嚴(yán)重威脅患者生命， 預(yù)后極差。作者回顧性總結(jié)本科6例食管癌術(shù)后胸胃支氣管瘺診治經(jīng)驗(yàn)， 以提高該病的診治水平。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年6月～2015年6月本院收治的6例食管癌術(shù)后胸胃支氣管瘺患者， 男4例， 女2例；年齡62～71歲， 平均年齡65.5歲。所有患者手術(shù)在全身麻醉下均采用左胸路徑， 其中胸中段食管癌胸頂吻合4例， 胸下段食管癌高位弓下1例， 胸上段食管癌頸部吻合1例。術(shù)中應(yīng)用切割縫合器閉合胃殘端， 4號(hào)絲線間斷縫合加固；應(yīng)用高頻電刀游離食管并對(duì)隆突下、食管旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。術(shù)后使用十二指腸營(yíng)養(yǎng)管給予部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 常規(guī)給與胃腸減壓、抑酸、抗感染等治療， 術(shù)后第9天拔除胃管給予流食。

1. 2 診斷方法 患者進(jìn)食后嗆咳、劇烈咳嗽、咳出物為胃內(nèi)容物， 臥位明顯， 直立位減輕；伴有肺部感染如發(fā)熱、呼吸困難等癥狀。所有患者均經(jīng)上消化道造影檢查顯示造影劑經(jīng)胃腔溢入支氣管。同時(shí)應(yīng)用胃鏡及氣管鏡可直接觀察瘺口大小及部位。

2 結(jié)果

1例患者經(jīng)繼續(xù)胃腸減壓保守治療后痊愈；1例患者由于誤診為誤咽延誤治療死于嚴(yán)重肺部感染；4例患者經(jīng)介入科給予氣管支架置入封堵瘺口后痊愈。

3 討論

胸胃支氣管瘺是食管癌切除術(shù)后的罕見(jiàn)并發(fā)癥， 近年來(lái)， 隨著能量器械的使用， 其發(fā)生率有上升趨勢(shì)。由于臨床醫(yī)生對(duì)其了解甚少， 早期常被誤診為誤咽、反流等而延誤患者病情。胃內(nèi)容物經(jīng)過(guò)瘺口進(jìn)入氣道， 常引起刺激性嗆咳、嚴(yán)重的肺部感染和胃液刺激性、化學(xué)性或腐蝕性肺炎， 加上進(jìn)食障礙、營(yíng)養(yǎng)不良等， 具有極高的病死率。

胸胃支氣管瘺病因不太確切， 作者認(rèn)為可能與手術(shù)操作有關(guān)， 如手術(shù)直接損傷氣管壁和胃壁、手術(shù)導(dǎo)致氣管或胃壁缺血壞死穿孔[1]；術(shù)后膽汁反流、胃腔擴(kuò)張， 引起消化性潰瘍穿孔， 胃消化液腐蝕破壞鄰近的氣管壁， 致使胃腔與氣管相通， 形成胸胃支氣管瘺[2]；胃小彎側(cè)殘端切緣閉合不良， 胃穿孔可能性加大[3]。有作者也認(rèn)為與支氣管動(dòng)脈損傷有關(guān)系[4]。本組患者均為術(shù)后9 d后發(fā)現(xiàn)的支氣管瘺， 前期并無(wú)發(fā)熱、縱隔感染、胸腔感染等癥狀。結(jié)合本組臨床資料及實(shí)際操作， 作者分析為何胸胃穿孔恰恰在后期發(fā)生在氣管部位而未發(fā)生在別外認(rèn)為可能與應(yīng)用能量器械在切除和清掃腫瘤及淋巴結(jié)中對(duì)氣管膜部的燒傷引起氣管膜部缺血有關(guān)， 缺血的氣管膜部發(fā)生炎癥與其緊貼的胃壁粘連， 部分存活的殘端胃黏膜分泌消化液腐蝕造成。

根據(jù)患者特征性的臨床表現(xiàn)即劇烈的燒灼樣刺激性咳嗽， 臥位加重而坐立位緩解， 咳嗽?xún)?nèi)容物為胃內(nèi)容物等癥狀， 結(jié)合碘水?dāng)?shù)字化消化道造影檢查可明確診斷[5]。數(shù)字化造影可動(dòng)態(tài)觀察對(duì)比劑經(jīng)胸胃溢入氣道和肺內(nèi)， 可顯示瘺口的具體位置和相通的氣道部位。應(yīng)用胃鏡和氣管鏡可分別經(jīng)胃和氣管直接觀察瘺口。

胸胃支氣管瘺的治療有手術(shù)治療和保守治療兩種方式。梅新宇等[4]對(duì)1例早期瘺和2例晚期瘺患者分別進(jìn)行了瘺口修補(bǔ)、網(wǎng)膜或肋間肌填塞等治療全部愈合。本組患者1例頸部吻合術(shù)后聲嘶， 因?yàn)檎J(rèn)識(shí)不足， 誤以為是誤咽而延誤診斷和治療， 最后死于嚴(yán)重肺部感染和衰竭。1例患者瘺口較小經(jīng)胃腸減壓、禁食、靜脈及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1個(gè)月后痊愈。4例患者發(fā)現(xiàn)均在術(shù)后9 d后， 患者全身情況可， 經(jīng)介入科會(huì)診給予帶膜氣管支架置入封堵瘺口后愈合。該操作安全簡(jiǎn)單見(jiàn)效快， 近期療效肯定。

綜上所述， 食管癌切除術(shù)后并發(fā)胸胃支氣管瘺是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)食后嗆咳較重、咳出物為胃內(nèi)容物的要高度懷疑此病， 以免延誤診斷和治療。對(duì)病期較長(zhǎng)、情緒波動(dòng)大、保守治療無(wú)效的患者建議給予支氣管支架封堵。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2015-11-19]