疫苗失效背后：傳播鏈的“惑”與“禍”

邱楊++劉敏

在疫苗的傳送鏈上，依附著的是一層層未必被我們清晰察覺的信任鏈，如果監管無力，而使信任鏈斷裂，這才是更可怕的惡果。

卷入風暴

按照計劃，張欣下周應該帶著孩子去社區醫院，接種二類的口服輪狀疫苗。她的孩子已經7個月大了，這個月齡的寶寶特別容易感染輪狀病毒導致腹瀉發燒。這兩天私立醫院和社區門診的進口疫苗打得非常火爆，但進口疫苗就一定安全嗎？張欣也說不清楚。眼下的境況，讓她徹底迷茫了。

沒了主意的張欣只得向微信群里的“寶媽”們求助。但她沒想到的是，原本一片祥和的群里卻因此迅速分裂成幾大陣營：有人支持，有人反對，有人觀望，有人爭吵。“無論如何，二類疫苗都應該暫緩打。”“并不用暫緩，過期疫苗和無冷鏈疫苗是無效，不是有毒，疫苗能用低成本預防大風險，干嗎不打？”“但如果真是因為打疫苗出了事，整個家庭就毀了，誰來負責？”吵到最后，“寶媽”們誰也沒能說服誰。打，還是不打，似乎成了家長們的一場賭博。

家長的困惑與憤怒，以最直接的方式傳導給了王煥江。自從他的名字和電話號碼出現在警方公布的山東非法疫苗案“上線”名單里，短短幾天時間內他的手機就被打爆了。有焦急的年輕媽媽詢問打了疫苗會不會有后遺癥，有破口大罵的年輕爸爸用最難聽的話狠狠羞辱，也有長者叮囑做了錯事就要勇敢面對……隨著輿情的不斷發酵，王煥江便以這種極端的方式無可辯駁地卷入這場疫苗風暴之中，盡管不勝其擾，他卻也不關機，甚至充當著“出氣筒”的角色。

王煥江曾向媒體講述他與山東非法疫苗案主犯龐紅衛的交集。2014年三四月間，他突然接到龐紅衛的電話。在此之前，他就對這個“很有能力的女強人”頗有印象。一次全國藥品交易會上，他第一次見到善于交際的龐紅衛，當時她的身份是山東聊城某疫苗批發企業銷售部經理。龐紅衛在電話里，開門見山地請在藥企做銷售工作的王煥江“幫她搞一點B型流感疫苗”。“圈子里都知道，她原來因為非法販賣疫苗被判過緩刑。”王煥江對她頗有些戒備，便以公司不發貨為由拒絕了。也許是察覺到王煥江的顧忌，龐紅衛在此后多次通話中反復強調現在是“規范經營”。最終，王煥江決定幫她這個忙。

龐紅衛需要的B型流感疫苗屬于二類疫苗。按照我國對疫苗制品的現行規定，國家免疫規劃中的疫苗品種為一類疫苗，由接種單位上報接種計劃，國家統一招標和免費配送發放。而自費接種的二類疫苗則被推向了市場，采取自由定價的方式，由具有相關資質的疫苗生產企業和經營企業向疾控機構或接種單位直接提供。這意味著，二類疫苗要經由六七道流通環節才能最終到達接種人群，供應鏈條的復雜性大大增加了監管的難度，各級經銷商的加入則助長了層層加價的空間。在王煥江看來，二類疫苗自然而然就成了一筆魚龍混雜的大生意。他曾詢問龐紅衛是否有相關采購資質：“她告訴我有資質，但這批疫苗等著急用，事后再把資質證明給我看。”王煥江不疑有他，便找疫苗生產公司的朋友調了點貨給龐紅衛，然而事后也就忘了資質的事。在他的印象里，疫苗交易并不難，也并未意識到問題的嚴重性。

在王煥江與我們的數次接觸中，他的行為表現出令人玩味的矛盾心理：多次推后采訪，卻又不徹底拒絕，似有溝通意愿，卻又語焉不詳。短短幾天時間里，他的手機反反復復數次停機復又開機，直到本文發稿時，他的手機才終于徹底打不通了。他，連同他身后那個隱秘的灰色群體，就這樣神秘消失了。事實上，無論是王煥江還是龐紅衛都只是這個復雜傳播鏈條上的兩個隱秘齒輪。一支支二類疫苗如何穿過重重節點，才能從生產廠商最終到達接種人群，這里面的幽微細處或許就如同月球的暗面，從未清晰地暴露在人們的目光之下。

3月22日，杭州市職業病防治院的醫生在為一名被貓抓傷的患兒注射狂犬病疫苗

斷裂的冷鏈

在警方公布的涉案名單里，陳濤安赫然發現了趙保剛的名字。作為6年前山西疫苗事件的堅定舉報者，陳濤安對這個名字再熟悉不過了。由趙保剛擔任法定代表人的河北衛防生物制品供應中心，就是由山西疫苗事件涉事企業更名而來。“當年的事沒有處理任何人，他們從山西逃到河北，又重操舊業。”在陳濤安看來，“山西疫苗事件是因，沒有違法必懲，才造成了山東非法疫苗案的果，犯罪鏈又延長了。”

時隔6年，兩起疫苗案件的相似點都是在冷鏈上出了問題。冷鏈為什么重要？曾在制藥企業中從事冷鏈管理多年的林杵彬或許有著更深的認知。“一言以蔽之，冷鏈的重要性在于保證疫苗的活性。”疫苗由蛋白質或脂類、多糖組成，其中的活性物質對疫苗是否有效至關重要，而光和熱會令蛋白質變性，或使多糖抗原降解，從而導致疫苗失去免疫原性。“大多數疫苗都要在2℃～8℃中保存，冷鏈系統經過驗證的冷庫、冷藏車和冷藏箱，就成為儲存、運輸和發放疫苗不可或缺的堅實保障。”

冷鏈系統固然重要，但對疫苗生產傳播鏈條上的各個主體來說，都能引起足夠的重視嗎？似乎并不盡然，而是各有盤算。在林杵彬看來，正規的疫苗生產企業會把儲存和運輸疫苗的冷鏈費用視為常態支出。“藥企要花費大量資金和時間，建立一套規范冷鏈系統和人力支持，再由藥監局審批和反復檢查，才能獲得經營冷藏藥品（包含疫苗）的資質。”但難的是各藥企對疫苗溫度的把控。“即使是通過驗證的冷鏈硬件，也不能保證疫苗在運輸途中始終保持在2℃～8℃范圍內。比如11月把疫苗從海南運到吉林，冰火兩重天，驗證理論根本起不到作用。再比如運輸途中車輛和貨物的顛簸，也可能影響到疫苗的溫度。”

林杵彬強調，疫苗超溫后（低于2℃，高于8℃），并不一定導致失效或變質，還得根據超溫的程度和時間來判定。“否則一車價值一億元的疫苗在正常搬運至冷庫的過程中，一旦溫度不穩定就立刻宣告報廢，那藥企的損失可就大了。”但當真正遇到疫苗超溫、過期或其他質變現象時，藥企會匯報給質管部，由質管部審定備案后，再上報藥監局統一進行銷毀。

有的藥企擁有自己的銷售隊伍，有的藥企則通過經銷商模式進行銷售。當疫苗從生產企業運至批發企業手中，便完成了生產傳播鏈條中的第一環節，而接下來的流轉將因多級經銷商的加入而變得更為復雜。“我想，龐紅衛可能不是沒有許可證，而是有多個許可證。她有多少條上線，就有多少個證。”陳濤安之所以這樣說，是因為國家準許批發疫苗的資質是發給批發企業的，但批發企業的業務也必然是業務員的行為。“像龐紅衛這樣的黑市販子，可以說自己是批發企業的業務員，既然上線企業有資質，那她也就有資質了，簡單得很。”在陳濤安看來，資質不清是制度漏洞帶來的必然后果。

事實上，很多像龐紅衛這樣的二類疫苗黑市販子已經搖身變成疫苗批發企業的業務員，他們持有多家批發企業的業務員證，低價從疫苗廠家或批發企業買回疫苗，囤積在家中，把冷鏈變成業務員的家。“合規的業務員買賣，疫苗是不應該經手的，直接由企業配送貨。”陳濤安告訴我們，“有良心的販子還用家用冰箱、冰柜保存疫苗，而黑了良心的販子就直接在倉庫里高溫儲存。賣疫苗時，大販子開小車，小販子騎自行車、摩托車走鄉串鎮。”

疫苗販子為何敢這樣明目張膽地無視冷鏈？在陳濤安的點撥下，我們才發現，原來《疫苗條例》中規定：疫苗批發企業經批準后可以經營二類疫苗，并允許獨立儲存、運輸疫苗。但同時又規定：因接種二類疫苗異常反應產生的補償費用，由疫苗生產企業承擔。“這意味著疫苗批發企業有利益無責任，如果出了問題那是生產企業背鍋，為了達到擴大利潤空間的目的，當然可能把省錢的歪腦筋打到冷鏈上。公司不負責任，業務員就胡來嘛。”

可以想見，龐紅衛必然是一個能力很強的“業務員”。根據警方查明的數據，在龐紅衛控制的22個銀行賬戶里，收支累計金額高達5.7億余元;她從20省總計107人手中獲取疫苗，并將其銷往全國24省總計193人手中。按照陳濤安的經驗：“像龐紅衛這樣業績好、占有能力強的代理，上線企業必然要維護住她，于是她總能倒騰來緊俏疫苗。要知道近效期疫苗不如緊俏疫苗利潤大，緊俏時期一支狂犬疫苗甚至要賣到1000多塊錢，而近效期疫苗搞不好就爛在手里了。”

但由于二類疫苗屬于自愿接種，數量很難控制，以至于很容易出現近效期疫苗。一旦出現積壓，商家為了處理庫存，就會采取大甩賣，這些甩賣的疫苗很多都流向了黑市販子，然后再以較低的價格進入接種點。“更可怕的是，這些黑市販運的疫苗，已被業內默認為是正規渠道供應。”陳濤安給我們講了一個頗具諷刺意味的例子。“前幾年山東也搗毀過一個疫苗黑市窩點，涉案金額達1.2億，各地黑市販子便暫時性蟄伏了，結果造成全國許多地區的二類疫苗供應緊張，狂犬疫苗更是一針難求。”

讓陳濤安感到心痛和悲哀的是，他還在這次披露的名單里看到了昔日協助舉報的“戰友”張俊書的名字。“如果一年前我就知道他在這么賣疫苗，我肯定要把他扭送到公安局，或者逼他自首。”靜默了幾秒，陳濤安接著說：“但我還是希望他沒事。”

疾控的角色

作為某地區基層疾控中心的負責人，這幾天晚上，潘剛都沒怎么睡好。疾控中心里的冷庫裝了自動報警系統，一旦疫苗超過某個溫度范圍，就會通過無線報警傳到幾位工作人員的手機里。由于系統電路受潮，冷庫這幾天總在凌晨兩三點鐘報警，鬧得大家都睡不安穩，謹慎起見又不得不派人回去察看。隨著疫苗經由供應方進入采購方，疫苗生產傳播鏈條的上下游完成了責任歸屬的交接，維持冷鏈系統的正常運轉也隨之變成了疾控系統的責任。

在潘剛看來，疾控中心的角色就是維持冷鏈——提供一個保證疫苗質量的冷鏈系統，這個壓在肩頭的重擔，總讓他感到精神壓力巨大，不容有錯。“你可能不知道，要維持冷庫的運轉，一年的電費就得好幾萬塊。”這對于一向被視為衛生系統“清水衙門”的疾控中心來說，是極大的一筆開銷。“其實每級政府都知道疾控的重要性，但當要真的掏錢時，各個政府想法就不一樣了。”說到這里，潘剛露出了值得玩味的笑容。“按照現有規定，疾控中心作為公益一類事業單位，各級政府對它的財政保障有自由裁量的空間。有的和老師相當，有的和公務員相當，但即便是政府給足經費的疾控中心，人員收入也只有公務員的七至八成。”

“甚至在SARS之前，很多基層疾控中心基本沒有政府支持，只能靠自己找飯吃。”潘剛告訴我們，即便到了現在也仍然存在這種情況。“比如在具備資質范圍內接受第三方的委托，開展職業病危害因素監測、評價或樣品監測工作，或者從事體檢工作。”在這種境況下，以前的疾控中心很關心接種單位的疫苗是不是從自己這里采購，而當時疫苗也只能通過疾控系統來流通，疫苗流通的差額結余也往往成為疾控中心的主要收入來源。但現在，接種單位可以在拿到疫苗經營資質的多個渠道和公司間自行采購，疾控中心能做的只是審核其采購渠道是否合法。

當我們問道，這是否意味著疾控中心對疫苗流通渠道的壟斷被打破了？潘剛卻本能地覺得“壟斷”二字刺耳，甚至有些起急。“疾控中心從來不壟斷疫苗來源，如果單從利益角度考量，疾控中心根本就不想做疫苗的供應渠道，負的責任多了，錢卻不見得多，何必呢？”疾控中心是收支兩條線，收入全部上交政府賬戶，支出也不與收入掛鉤;疫苗采購則是由省政府采購中心招標，疾控系統只派盲評專家;疫苗一旦進入疾控系統，就有完整的接收追溯記錄——在潘剛看來，完全沒有沖動去賺疫苗的錢，因為多少都與疾控無關。“現在的疾控中心只是延續著以前的渠道，試問哪家公司的冷鏈水平能跟疾控中心比？如果疾控一旦斷了，整個疫苗的供應就垮了。”待到冷靜下來，潘剛也承認：“不排除極個別疾控中心在利益沖動下做了糊涂事。”

山東非法疫苗案發后，疾控系統一下子被推到了風口浪尖上，潘剛卻反復向我們強調：“要看藥監局最終的調查結果，有多少非法疫苗是通過疾控系統流入，有多少是直接流入接種單位。”事實上，基層接種單位與疾控中心并無隸屬關系，而是屬于衛計委管理。根據國家相關條例規定，只有經過縣區級衛生計生行政部門考核認定拿到資質的接種單位才算合法，而現實中大部分接種單位都放在了社區醫院和鄉鎮衛生院。

基層接種單位視接種人數多少向供應渠道申請，既可以從疾控中心采購疫苗，也可以從各個疫苗批發企業和經銷商處拿貨。潘剛指出：“這里面的灰色空間恰恰在于可從多種渠道拿貨，容易出現‘竄貨現象。同樣的疫苗，從龐紅衛這樣的疫苗販子手里進貨更便宜，某些與之有利益交換的接種點當然要這支加價空間更大的疫苗，而忽視審核相關的資質和冷鏈記錄。”陳濤安也告訴我們：“事實上，業務員的主攻方向到底是疾控中心還是基層接種單位，則取決于誰更強勢，業務員就跟誰打交道，各個地區并不一樣。”

根據此前媒體公布的一份刑事案件材料顯示，確實有部分非法疫苗流入了鄉鎮一級衛生院。龐紅衛與山東菏澤某鄉鎮衛生院的一名工作人員直接聯系，將非法疫苗銷往鄉鎮衛生院的防疫站，該工作人員因此獲利2萬元。除了這個冰山一角的點滴信息之外，還有多少類似的情況我們無從得知，而在我們將近一周的采訪中，這個群體就像集體進入了黑洞，面貌不清語焉不詳，始終無人發聲。

3月19日，云南省疾控中心在疫苗運輸過程中全程乘坐“保姆車”，內部恒溫恒濕

監管黑洞

“現在發生的事情，不過是我們當年讀到《疫苗條例》初稿時就已經預料到的結果。”潘剛有些感慨，“然而它果不其然就發生了，現實的事情就是這樣無情。”潘剛所指的就是2005年頒布的《疫苗流通和預防接種管理條例》中的第15條：“疫苗生產企業可以向疾病預防控制機構、接種單位、疫苗批發企業銷售本企業生產的第二類疫苗。疫苗批發企業可以向疾病預防控制機構、接種單位及其他疫苗批發企業銷售第二類疫苗。”短短一段話卻意味著，中國的疫苗生產企業和批發企業第一次可以合法地越過疾控中心體系，直接與接種單位打交道。

這無疑是劃時代的改變，但同時也預示著潛在的市場隱患。既然如此，為什么還是要變？多次參與《條例》討論和起草的一位專家曾用“劍拔弩張”來形容當時疾控部門和衛生部官員之間的尖銳沖突：衛生部主張，應像美國疾控中心學習，徹底剝離經營性質，將疫苗完全市場化;而對于各省市疾控中心主任來說，這就跟卡了脖子差不多，沒有一個不激烈反對的。利益之爭自然是關鍵，但回到當年的情境之下，決策者仍然期待通過縮短流通環節，讓處于鏈條最下方的接種者受益，同時也讓疫苗領域的隱形壟斷腐敗失去棲身之地。最終，兩種意見激烈交鋒的結果得出這樣一個折中方案：保留疾控中心原有的垂直疫苗供應模式，但也引入市場機制，開放二類疫苗市場，打破疾控中心的壟斷。

出乎我們的預料，陳濤安也認為二類疫苗的供應應該放開市場。“如果疾控中心繼續壟斷，疫苗市場就會失去活力，定采定銷，沒有競爭，就會出現一類疫苗面臨的困境：大家都沒有研發的動力，不愿意改進產品。短期看是管理嚴格了，但長期下來疫苗水平和公共衛生水平卻會落后。”問題的根源并不能歸咎于放開市場，而是放開后沒有監管好。“冷鏈斷裂背后是深層的監管黑洞：藥監局負責疫苗的生產、流通監督，而衛計委和疾控中心負責疫苗的使用監督。也就是說，疫苗進入疾控系統后，由疾控中心和衛計委管，而疫苗在批發企業和基層接種單位間流轉時，則由藥監局管。”在陳濤安看來，兩部門協同不夠、制度不嚴，才是導致疫苗販子穿上“馬甲”為非作歹的癥結所在。

比如一度被推崇的藥品電子監管碼制度，也在此次山東非法疫苗案中卷入了爭議漩渦。始于2006年的藥品電子監管碼制度是通過藥品電子監管碼全流程覆蓋，實現藥品追溯信息化監管。林杵彬向我們解釋：“通俗地說，冷鏈系統能起到疫苗的溫度追蹤作用，而電子監管碼能對疫苗起到流向追溯作用。”但現階段的非法疫苗案顯示出，藥品電子監管碼制度并沒有被真正執行，才會造成到目前為止都無法追蹤到最終流向的狀況。“要知道，電子監管碼屬于藥監局，對隸屬于衛計委的疾控系統來說，兩個平行部門之間的行政技術對接并不簡單。更何況，電子監管碼的巨大投入也是一個不得不考慮的障礙。”陳濤安的分析直指關鍵。事實上，在2016年1月就有湖南某藥企以“強推藥監碼違法”為由起訴國家食藥監總局，對藥品電子監管碼的實際作用提出質疑。而讓潘剛感到諷刺的是，“二類疫苗流通渠道的放開，最終獲益的并不是接種的孩子，而是一級又一級的中間商”。

但現在看來，這場非法疫苗風波發酵到現在，似乎在疫苗生產傳播鏈條上的每一方都是輸家。中國疾控中心首席科學家、流行病學專家曾光就憂心忡忡地告訴我們：“有些媒體用‘殺人疫苗、‘毒疫苗這樣的字眼是極其不妥的，任其傳播將造成不可估量的負面后果。”是啊，如果這次事件的結局是所有中國人都不敢再去打疫苗了，我們簡直無法想象這將帶來怎樣的歷史悲劇。“疫苗預防疾病，仍然是目前為止成本效益最高的方式，是其他措施不可替代的。”盡管已經有專家出來解釋，疫苗脫離冷鏈的后果是無效，但如果信任已經斷裂，那此時的科學解釋或許都將顯得蒼白無力。

當張欣還在猶豫下周要不要帶孩子去接種輪狀疫苗期間，7個月大的兒子卻意外感染了輪狀病毒，一天之內連續拉肚子五六次，并伴隨著持續的低燒。她這才知道，到目前為止，治療輪狀病毒引起的嘔吐腹瀉低燒并沒有特效藥，非得孩子折騰夠5至7天才能慢慢自愈。看著原本生龍活虎的寶寶在腹瀉的折磨下小臉都蔫瘦了，張欣才真正覺得后悔。這天早上，她帶著孩子走進了附近的社區醫院，眼看著孩子吞下疫苗，當媽的心里卻有些悵然若失，縱然孩子接種的這支疫苗是安全的，那么誰又能保證下一支呢？

（應采訪對象要求，文中林杵彬、潘剛為化名;參考報道：騰訊探針，《涉案人揭秘：非法疫苗流向鄉鎮》）