系統性紅斑狼瘡伴大皰表皮壞死松解型藥疹患者的護理

李 敏，張 璇，吳瓊英*，嚴 謹

（中南大學湘雅三醫院腎內科，湖南 長沙 410013）

系統性紅斑狼瘡伴大皰表皮壞死松解型藥疹患者的護理

李 敏，張 璇，吳瓊英*，嚴 謹

（中南大學湘雅三醫院腎內科，湖南 長沙 410013）

大皰性表皮壞死松解型（drug-induced bullosa epidermolysis）是藥疹中最嚴重的類型[1]，簡稱：TEN，致敏藥物為青霉素類、頭孢菌素類、別嘌呤醇、苯巴比妥、解熱鎮痛藥、磺胺類等。皮疹以彌漫性鮮紅或紫紅色斑片，伴松弛性大皰為特征，Nikolsky征陽性，表皮剝脫面積占體表面積30%以上，重者全身表皮呈腐肉樣外觀，口腔黏膜常受累，均伴發熱，常有內臟損害。文獻報道病死率可高達25%～40%[2]，老年人可高達51%[3]。皮損組織病理示表皮全層壞死，該病起病急驟，如搶救不及時常因繼發感染、肝腎衰竭、電解質紊亂、內臟出血等而死亡。

系統性紅斑狼瘡；大皰表皮壞死松解型藥疹；護理

我科于2015年11月份收治一例系統性紅斑狼瘡患者，因治療過程中藥物過敏導致大皰性表皮壞死松解癥性藥疹，經過及時的治療以及恰當和精心的護理，患者已痊愈出院。現將護理體會報告如下。

1 一般資料

患者，女，32歲，因病情需要于2015年11月6日由我院心內科轉入我科繼續治療。診斷（1）系統性紅斑狼瘡（重型）狼瘡性肺炎，狼瘡性腎炎，多漿膜腔積液；（2）甲狀腺功能減退；（3）產后抑郁癥；（4）左側卵巢囊腫。轉入我科后診療計劃：治療上予以改善循環、調節免疫、抑酸護胃、護心、護腎、抗血小板聚集、抗感染、擴張支氣管等對癥支持治療，適時調整治療方案。

患者于12月10日出現全身皮膚水泡皰疹，大小不一，有破裂及大塊脫皮，雙下肢輕度浮腫，考慮“大皰性表皮壞死松解癥”，具體過敏藥物需進一步排查，患者表皮松解，全身皮膚屏障破壞，極易感染，且不易控制，全身皰疹水泡，大量失水，易致出入水失衡，病情危重。12月11日，組織全員大會診，請燒傷科、皮膚科、消化科、感染科、心內科、大ICU、藥劑科醫師會診，我科主任醫師總結意見：患者診斷明確。治療上予以：（1）進口激素+人免疫球蛋白沖擊療法，激素治療根據患者情況及復查炎性指標調整藥物劑量。（2）預防應激。（3）營養支持：如經濟條件允許早期可使用人血白蛋白，加用脂肪乳，脂溶性維生素，水溶性維生素。（4）注意口腔及分泌物檢查，觀察血象如有感染征象加用強抗生素。（5）皮膚水泡可抽吸，水泡破潰處請燒傷科指導換藥。（6）注意出入液體量。（7）注意單間消毒護理。1周后全身皮損開始干燥脫痂，痂下皮膚開始愈合，13日后皮損基本愈合，18日后痊愈出院。

2 護理措施

2.1 心理護理

患者轉入我科后，經過一段時間的治療，病情已基本好轉，準備出院，而因突發的過敏導致大皰性表皮松解癥，病情加重，不但增加了病人的痛苦和住院日，還增加了患者的醫療費用，很容易使病人失去治療信心，從而不配合醫護人員的治療和護理。因此我們醫護人員更加關心體貼病人，認真傾聽并鼓勵患者訴說不良情緒，安撫病人和家屬，做好解釋工作。在進行各項操作時，動作輕柔，耐心細致，尊重并滿足其合理要求，跟患者及家屬講述成功案例，增強其戰勝疾病的信心。

2.2 病情觀察

患者表皮松解，全身皮膚屏障破壞，極易感染，且不易控制，全身皰疹水泡，大量失水，易致出入水失衡導致水電解紊亂、多器官功能衰竭。因此醫務人員嚴格監測患者的生命體征，記錄24 h的出入水量，定期監測患者的血生化指標是否好轉，成功地阻止了以上情況的發生。

2.3 嚴格消毒隔離

2.3.1 層流床的使用：層流床（移動層流消毒罩）構造了一個有效可移動的潔凈空間，有效降低了疾病在空間內的感染幾率。患者因全身皮損而導致皮膚屏障遭到破壞，加之使用糖皮質激素，免疫力下降，極易引起感染，因而將患者置于單人間的層流床上，避免了感染的發生。

2.3.2 適宜的環境：將患者置于單間內，嚴格限制探視，醫務人員進入病房內，都要求帶口罩，帽子，進行操作時嚴格遵守無菌原則，使用一次性用物，防止醫源性感染。室內放置溫濕度調節器，使病房溫度始終保持在24℃～26℃，濕度保持在50%～60%。每日使用空氣消毒機消毒1 h，用含氯消毒液擦洗地面、桌面以及床欄，保持床單位的干凈，整潔。

2.4 創面護理

大皰表皮壞死松解型藥疹（TEN）是一種威脅生命的皮膚病，表現為表皮大片脫落，留下廣泛的裸露區域[4]。TEN的臨床表現為起病急，皮疹初起于面、頸部、胸部，呈深紅色、暗紅色及略帶鐵灰色斑，很快融合成片，發展至全身。斑上發生大小不等的松弛性水皰及表皮松解，可以用手指推動，稍用力表皮即可擦掉，如燙傷樣表現。

該患者發生TEN后，將患者置于單間內，暴露患者全身皮膚，邀請燒傷科醫生指導創面清潔消毒換藥，予凡士林紗布外敷，隔日換藥處理，四肢創面用濕潤燒傷膏涂擦，每隔3～4 h涂擦一次，保持創面濕潤；皮膚糜爛處使用舒巴坦速愈貼貼于創面，達到消炎、修復組織、促進傷口愈合的目的，再予以無菌紗布墊包扎固定，預防創面感染。除此之外，還經常鼓勵患者翻身，減少創面受壓，并督促患者盡量下床活動。

當患者皮膚開始結痂脫落時，及時將脫落的皮膚清理干凈，當痂皮不易脫落時不可強行撕脫，予以涂抹賽膚潤以促進痂皮脫落。經上述方法1周后全身皮損開始干燥脫痂，痂下皮膚紅潤、光滑。

2.5 黏膜護理

2.5.1 口腔護理：為預防口腔黏膜潰爛感染，遵醫囑及時使用生理鹽水+碳酸氫鈉+制霉菌素每日飯前飯后漱口，石蠟油+制霉菌素涂擦口唇，以防干裂和預防真菌感染，并每日進行口腔護理兩次。

2.5.2 眼部護理：患者因結膜充血水腫，分泌物多，用生理鹽水予以清洗，使用左氧氟沙星滴眼液滴雙眼，睡前用蘸生理鹽水的無菌紗布覆蓋。

2.5.3 會陰護理：每日進行兩次會陰抹洗，大小便后及時用生理鹽水清洗會陰部及肛門，再用石蠟油+制霉菌素涂擦。通過及時的干預，患者住院期間未發生口腔黏膜潰爛以及尿路和肛周皮膚感染。

2.6 生活護理

患者因全身大面積皮膚脫落而引起全身疼痛不適，生活不能自理。因此我們協助其剪短長發，隔日進行床上洗頭一次，定期修剪指甲，增加其身體清潔度和舒適度，增強患者的治療信心。

2.7 飲食護理

患者皮損面積大，持續滲液，血清白蛋白較低，免疫力差，若不加強營養會導致免疫力持續下降，增加感染的幾率，并影響疾病愈合的進程。因而邀請營養科專家會診制定食譜加強營養，并鼓勵患者進食高蛋白高維生素飲食；多食用含鉀高的食物，避免低鉀；多飲水，每日飲水量不低于2500 mL。

3 出院指導

患者為系統性紅斑狼瘡病人，出院后，仍需服用糖皮質激素以及其他調節免疫的藥物。指導患者按時按量正確服用藥物，定期復查；同時責任護士定期予以電話隨訪，了解患者的身體狀況和用藥反應，若有任何不適，要求隨時到正規醫院就診。

4 討 論

大皰性表皮壞死松解型是重癥藥疹的一種類型，若不及時救治，可危及生命，及時地治療和精心地護理是良好愈后的關鍵。該患者發生TEN后，通過醫護人員的及時治療和妥善護理，有效地預防了感染、水電解質紊亂和多器官功能衰竭等各種并發癥的發生，減輕了患者的痛苦，增強了其戰勝疾病的信心，使之能在發生TEN 1周后全身皮損開始干燥脫痂，痂下皮膚開始愈合，13日后皮損基本愈合，18日后痊愈出院，大大縮短了疾病的愈合時間。

[1] 劉文蘇,趙峰.大皰性表皮松解壞死型藥疹預防探究[J].中國處方藥,2015,07:13.

[2] 尹 璐,戴逸楠,富彥財,等.改良大面積燒傷創面護理用于大皰表皮松解壞死型藥疹創面護理的體會[J].實用皮膚病學雜志,2013,6(4):234.

[3] Mockenhaupt M,Viboud C,Dunant A,et al.Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis:assessment of medication risks with emphasis on recently markted drugs.The EuroSCAR-study[J].J Invest Dermatol,2008,128(1)35-44.

[4] 劉臘梅.系統性紅斑狼瘡合并中毒性大皰表皮壞死松解癥的護理1例[J].職業衛生與病傷,2015,01:51-53.

本文編輯：魯守琴

R473.75

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ISSN.2096-2479.2016.08.031.02