術中深靜脈血栓形成的危險因素及預防對策

馬翠玉

（南京市高淳人民醫院手術室，江蘇 南京 211300）

術中深靜脈血栓形成的危險因素及預防對策

馬翠玉

（南京市高淳人民醫院手術室，江蘇 南京 211300）

總結了我院2012～2016年深靜脈血栓形成的手術患者8例，分析手術中引起深靜脈血栓形成的危險因素，提出預防對策，以保證手術病人安全，提高醫療質量。

深靜脈血栓形成；危險因素；預防對策

深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內不正常地凝結、阻塞管腔，引起靜脈回流障礙。手術后深靜脈血栓高發生率提示手術是深靜脈血栓重要的易患因素，病人的手術種類、創傷大小、年齡、手術時間及術后臥床時間等都不同程度影響深靜脈血栓的發生。其中手術種類尤為顯著，普外科手術患者術后深靜脈血栓的發病率在19%左右，神經外科的手術在24%左右，而股骨骨折、髓關節成形術、膝關節成形術則依次高達48%、51%和61%。

1 一般資料

術后發生深靜脈血栓的患者8例，年齡40～86歲，骨科4例，普外科2例，泌尿外科1例，婦科1例，手術時間2.5～5 h，以前無深靜脈血栓發生史，均在術后發生深靜脈血栓，由于發現早，處理及時，均痊愈出院。

2 DVT發病機制

法國的病理學家Virechow于1856年提出了深靜脈血栓形成的三大要素：血流緩慢、高凝狀態[1]、靜脈壁損傷，已經被臨床所驗證。血流緩慢是形成靜脈血栓的主要因素，麻醉、肢體制動、活動減少導致血流緩慢；禁食、體液不足、妊娠、體內凝血、抗凝及溶栓系統異常等血液處于高凝狀態；手術操作，靜脈穿刺，應用止血帶、氣腹壓力等導致靜脈壁損傷。

3 術中DVT危險因素

3.1 靜脈血流緩慢

①由于肢體制動，全麻使下肢血流顯著減少，血流緩慢。②氣腹。腹腔鏡術中通過CO2形成氣腹以暴露手術野，正常的下肢靜脈壓力是2～5 mmHg，而氣腹壓力通常是12～15 mmHg，增高的腹內壓會引起心排血量顯著降低，血流緩慢、下肢靜脈擴張、血管內的壓力增高，阻礙下肢靜脈回流[2]。③體位。截石位較仰臥位的手術患者下肢靜脈壓力顯著增高，Kohro等[3]報道，從仰臥位到傳統截石位，下肢血流速度下降了38%。④應用止血帶。

3.2 靜脈壁損傷

①麻醉藥，特別是依托咪酯、丙泊酚等脂溶性的麻醉藥對血管的刺激，使血管內膜損傷。②手術操作。③大手術置中心靜脈導管監測中心靜脈壓和輸液，損傷血管壁，同時靜脈導管表面也容易形成血栓。

3.3 凝血功能改變

①體液不足，術前禁食，補液量不足，血液濃縮。②術中輸血。輸血雖然用輸血器，能過濾掉很多物質，但仍有部分碎粒進入人體，碎粒可誘發血栓形成。③惡性腫瘤釋放促凝物質，提高血液凝血因子活性；血小板及纖維蛋白原增多，抗凝物質如C蛋白、抗凝血酶以及S蛋白降低。④手術創傷刺激機體，體內凝血、抗凝及溶栓系統異常。⑤口服避孕藥及妊娠患者由于雌激素的作用，加重高凝狀態。

3.4 其他

①患者自身因素。年齡＞40歲，隨著年齡的增長，深靜脈血栓形成的發生率明顯增高。合并糖尿病、肥胖、吸煙、休克、伴有心衰、心梗、全身感染等。②術中低體溫。③手術時間。有報道手術時間越長，DVT發生率越高[4]。

4 術中預防對策

4.1 縮短手術時間

術前充分評估病人及手術，備齊手術物品，術中配合密切，盡量縮短手術時間。手術操作盡量輕柔，精細、避免靜脈內膜損傷。

4.2 維持體溫36℃

患者入手術室前，調節室溫22～25℃，病人入室后，加蓋被子，監測體溫，術中輸液輸血要加溫，溫水沖洗，避免潮濕，根據體溫情況酌情使用保溫毯。

4.3 體位干預

需用截石位手術時，一定要擺改良截石位，以減少下肢靜脈壓力。使用俯臥位時，特別是腎臟手術，為暴露手術野，要求頭低足底位（折刀位），此時應將背板抬高20～30°，減少對胸腔的壓迫，降低氣道壓力。

4.4 控制氣腹壓力

氣腹壓力根據手術需求和病人情況，調至10 mmHg，最高不應超高15 mmHg，以減少對下肢靜脈的壓迫。

4.5 高危人群穿彈力襪或氣泵治療

對于老年患者，大手術，手術時間長，腔鏡手術等患者，無使用物理預防措施禁忌癥者，術中可常規穿彈力襪或氣泵治療。彈力襪穿時要平整，擺好體位，消毒結束時要查看彈力襪情況，勿卷曲，以免造成壓痕，反而影響下肢靜脈回流。

4.6 規范使用止血帶

根據患者年齡、肢體粗細、病人體質等因素選擇合適的氣壓止血帶。放置止血帶的部位應確保正確，上肢手術放在上臂中上1/3處，下肢手術應纏繞在大腿上1/3處，特別是較肥胖的患者止血效果好。止血帶要綁的松緊適宜。上肢壓力成人的不超過40.0 kPa（300 mmHg），小兒的不超過26.7 kPa（200 mmHg），下肢壓力成人的不超過80 kPa（600 mmHg），小兒的不超過33.3 kPa（250 mmHg）。護士應準確記錄氣壓止血帶的充氣時間，上肢不超過1 h，下肢不超過1.5 h，時間快到時，需通知醫生做好放氣前的準備工作，如需重復使用，應松開止血帶10 min后再次充氣，并重新記錄使用時間。一般不主張重復使用氣壓止血帶，以免增加深靜脈血栓形成的風險。

4.7 踝泵運動

在不影響手術的情況下，術中，護士可以給病人做被動踝關節運動。方法：護士左手固定踝部，右手握住足的前部做踝部關節跖屈背伸運動，足內翻運動，20次/min，由屈、內翻、伸、外翻組合形成的“環轉”運動，10 min/次，每4 h一次。

4.8 深呼吸訓練和有效咳嗽

術中鼓勵清醒患者深呼吸和有效咳嗽，能有效的加快靜脈回流速度。

4.9 術中適當補液

術中第1 h的補液量：生理需要量+禁食缺失量/2+麻醉擴容量。第2、3 h的補液量：生理需要量+禁食缺失量/4+額外損失量。總的來說，術中補液要根據血壓、心率、尿量、中心靜脈壓等指標綜合分析來決定患者術中補液量及種類。

4.10 避免反復靜脈穿刺及下肢穿刺

術中及術后最好選擇上肢靜脈輸液，同時，護士應提高靜脈穿刺的技能，避免在同一靜脈反復穿刺，以減少靜脈的機械性損傷。穿刺時嚴格無菌操作，避免感染。輸血患者，4 h需更換輸血器。

4.11 合理使用止血藥物

血凝酶常用與各類外科手術預防出血，應在術前1 h肌注或15 min靜注1 ku。術中使用止血藥，必須要有明確的凝血功能障礙實驗室依據或臨床依據，嚴格掌握使用止血藥的適應癥。根據患者體質，病情，凝血功能，手術大小、部位，術中情況而行個體化處理。

綜上，醫務人員應掌握深靜脈血栓形成的危險因素，根據手術病人情況，醫生、護士、麻醉師共同努力，術中綜合應用各種預防措施，以達到預防深靜脈血栓形成的目的，保證病人安全，減少手術費用，提高醫療質量。

[1] 陳 捷,施海虹,呂紅梅,等.人工全髖置換術39例下肢深靜脈血栓形成預防護理[J].齊魯護理雜志,2010,16(12):44-45.

[2] Peter K,Paul S,Shannon M,et al.The effect of increased hip flexion using stirrups on lower extremity venous flow;a prospective observational study[J].Am J Stag,2011,202(4):427-432.

[3] Kohro S,Yamakage M,Takahashi T,et al.Intermittent Pneumatic compression prevents venous stasis in the lower extremities in the lithotomy position[J].Can J Anaesth,2002,49(2):144-147.

[4] 馬麗亞,劉 俊.人工髖關節置換術后DVT的循證護理[J].中國民康醫學,2010,22(1):64-66.

本文編輯：魯守琴

Intraoperative risk factors for deep vein thrombosis and prevention countermeasures

MA Cui-yu
(Gaochun, nanjing city people's hospital operating room,Jiangsu Nanjing 211300,China)

Deep Venous Thrombosis;Risk Factors;Prevention

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2016.08.086.02