原發性膽汁性肝硬化被誤診為骨髓增生異常綜合征1例

韓永斌，劉欣，王愛芳，周強，郭亞平

·病例報道·

原發性膽汁性肝硬化被誤診為骨髓增生異常綜合征1例

韓永斌，劉欣，王愛芳，周強，郭亞平

原發性膽汁性肝硬化；骨髓增生異常綜合征；誤診

原發性膽汁性肝硬化（PBC）是以血清存在具有高度特異性抗線粒體M2抗體（AMA-M2）及漸進性肝內膽管破壞為特征的慢性膽汁淤積性肝病[1～3]。我院近期收治1例PBC患者，現報道如下。

1 病例摘要

患者女，42歲，漢族。主因“反復乏力5年，發現貧血3年”于2015年10月17日入院。患者因乏力于2011年7月至2014年7月先后13次在多家醫院住院治療，第一次診斷為“MDS”，患者每次住院均主訴乏力、心慌，血紅蛋白（HGb）在37.20～63.20 g/L間波動，血沉（ESR）31～140 mm/h，白細胞計數（WBC）1.58～4.21×109/L間波動，血小板計數（PLT）正常。13次住院治療基本以此診斷為依據，給予糾正貧血及白細胞減少，效果不顯著。自第六次住院，查抗核抗體（ANA）共8次，滴度在1:100～1:1000間波動，AMA-M2抗體呈強陽性，13次住院有5次骨髓涂片結果均顯示粒系早中幼增生明顯，紅系成熟細胞大小不均，血清鐵蛋白5次均偏高。其間發現內痔出血，行結扎術一次，多發子宮肌瘤，行雙側子宮動脈栓塞術一次。主要治療基本依據“MDS”診斷，給予促紅素、司坦唑醇、地塞米松、口服中藥及間斷輸懸浮紅細胞等治療，但效果欠佳，乏力及貧血無改善。本次入院后查體：T 36.2℃，P 130次/分，律齊，R 21次/分，BP 116/70 mmHg。面色蒼白，貧血貌，無黃疸。兩肺呼吸音清，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：全血細胞計數HGb 45.2 g/L，RBC 180×109/L，WBC 1.58×109/L，N 0.85，RET 0.15，RET 2.50×109/L，PLT 166×109/L，ESR 141mm/h；ANA 1:1000，SSA++，Ro52++，AMA-M2++；ALT 199.1 U/L，AST 139.5 U/L，IBIL 16.1μmol/L，CRP 28.9 mg/L，CK 176.70 U/L，CKMB 49.20 U/L；鐵蛋白2880.4 ng/mL；染色體核型正常；骨髓涂片染色示增生活躍，粒系明顯增生，以早中幼粒為主，紅系成熟細胞大小不均，原始細胞總和2.1%；流式細胞分型結果提示為MDS免疫表型，伴約1.8%髓系原始細胞。血清HBV、HCV標記物陰性，抗結核抗體陰性。腹部彩超示子宮多發實性占位性病變，肌瘤可能，胰、肝、膽、脾、腎未見異常。入院后以“難治性免疫性貧血”申請全院會診，最終依據會診意見修正診斷為“PBC”。給予中等劑量的甲潑尼龍片24 mg口服，1次/d，熊去氧膽酸膠囊0.25口服，3次/d，復方甘草酸苷膠囊1粒口服，3次/d，輔以組方為虎杖、白芍、茵陳、生地、黃芪、牛膝等中草藥湯劑治療。在應用甲潑尼龍片1月后逐漸減量，每周減2 mg，減至4 mg后長期維持治療，其余藥物劑量不變。1月后乏力明顯好轉，復查WBC 4.37×109/L，HGb 78.21g/L g/L，ESR 46.2mm/h，其余生化指標正常，ANA滴度為1:320陽性，AMA-M2++，囑維持原治療，3個月后復診。

2 討論

本例乏力、心慌持續加重，貧血3年，歷經13次住院治療未明顯糾正，骨髓涂片檢查雖有粒系早中幼異常增生，但骨髓原始細胞比例始終未有升高，也未見明顯病態造血，染色體核型正常，抗核抗體譜持續陽性，未能滿足診斷“MDS”的兩個必要條件及確定標準（維也納標準），綜合13次病歷，考慮第一次診斷“MDS”條件不充分。

由于肝臟代償功能較強，PBC早期病情發展緩慢，癥狀遷延復雜無特征性，主要表現為肝內小膽管的炎癥及破壞導致的膽汁淤積性生物化學和臨床改變[4]，臨床診斷比較困難，極易漏診誤診[5-6]。

AMA是針對線粒體內膜脂蛋白成分的一種自身抗體，一般有9個亞型，其中AMA-M2亞型對診斷具有高度特異性[7]。Wesiersk et al報道其診斷PBC的敏感性為98%，特異性為96%。AMA及其AMA-M2亞型檢測陽性結果提示患者將來發展為PBC的風險較高[8-9]。國內外研究表明AMA可以在PBC患者臨床表現和肝功能異常出現前10年甚至更早就存在于患者體內[10-11]，AMA檢測已經成為PBC篩查和診斷的重要手段。隨著對PBC認識及檢測技術的提高，國際上PBC早期診斷不僅受到了高度重視，還得以實現，2009年美國和歐洲相繼修改簡化了PBC診斷標準，病理學診斷不再是必備條件[10-11]。

自身免疫病尤其是自身抗體陽性的自身免疫病累及血液系統比較常見，常常被誤診為血液病。本例已經按血液系統疾病處理多年，可能與貧血等血液系統疾病主要臨床特征已經廣泛為人們所熟悉，并且關注程度較高有關，對于疲倦、乏力、精神欠佳等為主訴的就醫者，非常容易懷疑血液系統疾病。一旦血常規化驗結果支持，很快被診斷為血液病。對于同時以疲勞和乏力等為首發癥狀的早期PBC患者，由于認識不足、重視不夠，造成了漏診或誤診誤治。

[1]杜慧慧，張瑋.原發性膽汁性肝硬化發病機制.肝臟，2012，17: 50-53.

[2]牟君成，趙昕，王文昕.肝抗原自身抗體檢測對自身免疫性肝病的診斷價值探討.國際檢驗學雜志，2011，32:451-452.

[3]姚定康.原發性膽汁性肝硬化的診斷.實用肝臟病雜志，2013，16（2）:99-101.

[4]閆惠平，莊輝，劉燕敏，等.原發性膽汁性肝硬化患者的免疫學特點分析.中華肝臟病雜志，2005，13:12-16.

[5]Wesiersk-Gadek J，Penner E，Buttezzati PM，et al.Correlation of initial autoantibody profile and clinical outcome in primary biliary cinhosis.Hepatology，2006，43:1135-1144.

[6]Dinani AM，Fischer SE，Mosko J，et al.Patients with autoimmune hepatitis who have antimitochondrial antibodies need long-term follow-up to detect late development of primary biliary cirrhosis.Clin Gastroenterol Hepatol，2012，10:682-684.

[7]胡朝軍，李永哲.重視自身免疫性肝病相關自身抗體的規范檢測與合理應用.中華檢驗醫學雜志，2014，37:81-83.

[8]Metcalf JV，Mitchison HC，Palmer JM，et al.Natural history of early primary biliary cirrhosis.Lancet，1996，348:1399-1402.

[9]Hu CJ，Zhang FC，Li YZ，et al.Primary biliary cirrhosis:What do autoan tibodies tell us World J Gastroenterol，2010，16: 3616-3629.

[10]European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines:management of cholestatic liver diseases.J Hepatol，2009，51:237-267.

[11]Lindor KD，Gershwin ME，Poupon R，et al.Primary biliary cirrhosis.Hepatology，2009，50:291-308.

（收稿：2016-03-05）

（本文編輯：陳宗炳）

Prim ary biliary cirrhosis misdiagnosed as bone marrow hyperp lasia syndrome:A case report

Han Yongbin，Liu Xin，Wang Aifang，et al.
Department of Rheumatology and Immunology，First Central Hospital，Baoding 071000，Hebei Province

Primary biliary cirrhosis;Bonemarrow hyperplasia syndrome;Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.034

071000河北省保定市第一中心醫院風濕免疫科（韓永斌）；檢驗科（劉欣，郭亞平）；雄縣醫院內3科（王愛芳）；雄縣醫院CT室（周強）

韓永斌，男，38歲，副主任醫師。主要從事風濕免疫疾病診斷與治療學研究。

E-mail：15903126670@126.com

郭亞平，E-mail：baoding8888@126.com