重癥救護小組在心臟重癥疾病患者管理中的應用與實踐

周 舸，張麗萍

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030）

重癥救護小組在心臟重癥疾病患者管理中的應用與實踐

周 舸，張麗萍*

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030）

心血管內科自2014年6月份成立重癥救治小組以來，實行統一管理、自主治療和精細化護理，使患者轉危為安。重癥救治小組的成立對于心臟重癥的患者在精細化護理、治療上有著重要的意義，是值得推廣的一種管理專科重癥患者的一種有效的管理模式。

重癥救護小組；心臟重癥疾病；應用；實踐

專科重癥醫學（specialized critical care medicine，SCCM），它以治療專科領域的危重癥患者為主。當原發疾病處于危重狀態，或者同時合并其他系統的嚴重并發癥時，SCCM實行集中統一管理，并應用先進的監測、支持手段使專科危重癥患者的救治更為專業、及時、提前和精細。心臟重癥（Cadiac intensive）是專科重癥醫學中非常重要的組成部分［1］。如何在最短時間內使患者得到最有效的救治：急救、藥物、心理、機械通氣、主動脈內球囊反搏、血液凈化治療、心室機械輔助裝置等相關的護理問題擺在護士的面前。有報道顯示，疾病的管理是一種綜合性的干預模式，醫、護、患共同協作、持續追蹤觀察，最終通過健康教育和臨床治療提高患者的生存質量，這一醫療管理系統包括急診在內的疾病管理體系。我院心血管內科是國家級重點學科，定位為心血管疑難重癥患者。為保證此類患者得到及時、有效的救治，打造“高效的急救平臺”，我院心血管內科于2016年6月在既往CCU病房綜合管理的基礎上，在全科范圍內選擇專業能力和綜合素質較高的醫護人員，成立了“重癥救治小組”，對心臟重癥的患者實施綜合救護，取到了很好的效果。現報道如下。

1 重癥救護小組管理模式

1.1 重癥救治小組成立的背景

2014年7月～2015年3月，本科室共收治18例暴發性心肌炎的患者，由于各種原因導致患者死亡率居高不下。在科主任的大力支持下，經過核心組充分醞釀和討論，成立了重癥救護小組，并制定小組職責和各種管理規范。

1.2 重癥救治小組人員架構

①專家指導組

科室主任任專家組組長，下設6個正高職稱專家和護士長。

②重癥小組執行小組

組長1人，由具有副高職稱、介入資質的且有奉獻精神和擔當能力的青年醫生擔任；組員共計18人：1名持有“心臟超聲資質證”—可以獨立完成急診心臟和大血管超聲的心血管內科醫師，主要負責心臟重癥患者的急診超聲檢查；1名ICU的副高職稱的醫生—可以獨立處理ECMO的問題；1名心臟大血管外科的副高職稱的醫師—可以完成床旁ECMO血管穿刺技術；7名主治或副高職稱的心內科醫師；8名年富力強、具有豐富心血管臨床護理經驗、獨立從事冠心病重癥監護工作超過3年的護理人員組成。

1.3 重癥小組職責

①接手重癥患者救治工作后，全脫產專職救治該患者

②重癥救護階段，救護執行小組醫護組員排班，24 h不間斷有醫護組員值班

③嚴格按專家指導組討論的診療方案進行救治，并隨時與專家指導組組長或其指定專家匯報，必要時申請專家指導組再次討論調整診治方案。

1.4 重癥救護小組服務對象

①循環不穩定的重癥心肌炎

②大面積心梗，心源性休克，接受器械治療后

③嚴重手術并發癥后

④新技術、新業務開展后，出現循環不穩定者

⑤其他：專家指導組討論決定

1.5 啟動重癥救護小組的流程：

發現符合上述條件的患者→上報專家指導組組長→組織專家指導組討論→迅速啟動重癥救護執行小組（要求30 min內完成）→患者診療由重癥救護執行小組組長具體負責并進行垂直管理→病情穩定后，經專家指導組討論，轉普通診治方案。

2 重癥救護小組在提高心臟重癥患者質量中的措施

2.1 遵循循證醫學指南，執行表單核查（check list）制度，進行集束化管理。成立重癥救護小組后，制定了ECMO、IABP、氣管插管的check list，使護理操作標準統一，減少人為差錯的有效措施［2］。

2.2 多學科的團隊合作，培養團隊精神，是心臟重癥患者質量改進的重要因素。重癥救護

小組由心內科牽頭，聯合超聲科、心臟大血管外科、重癥醫學科組成的多學科團隊，取長補短，相互學習，相互促進。

2.3 床邊快速診斷保障了此類患者的醫療護理質量。包括床旁實驗室檢測和床旁便攜式儀

器檢查。成立重癥小組后，可開展的床旁實驗室檢測項目包括：肌鈣蛋白、BNP、血氣分析、乳酸、ACT等的檢測；床旁便攜式儀器主要開展了床旁便攜式超聲的檢查，由專科醫生24 h隨時完成，能獲得及時的診斷信息，以保證患者安全。

2.4 成立了質量控制小組，每兩個月對前期病例進行質量反饋和追蹤。

2.5 制定規范的心臟重癥培訓計劃，重癥救護小組的醫生護士共同參與，每兩月一次。

3 重危患者的院內轉運

3.1 重癥患者常因診斷性檢查和特殊治療的需要進行院內轉運（intrahospital transport，IHT）

重癥患者的院內轉運涉及很多因素，極易發生不良事件。制定完善的方案保證患者安全成為轉運的基礎

3.2 重危患者的院內轉運流程

①及時組織全院會診、討論（院長、護理部主任、內科學系各大專科主任及相關學科主任、內科總護士長）

②相關人員模擬轉運

③制定轉運流程和關鍵環節，相關責任人（7位醫護人員協同轉運）

④制定轉運的check list

⑤打通院內轉運路徑

⑥相關科室人員到位

⑦轉運前使用check list再次核查

⑧安全轉運

⑨轉運風險的評估與對策：轉運決策應充分權衡獲益和風險，評估轉運風險和轉運方式應由患者的主管醫生完成。

⑩轉運前穩定患者的病情可以明顯減少患者的不良事件

?經積極處理后血流動力學不穩定、不能維持氣道開放及有效通氣、嚴重氧合的患者不宜轉運

?降低風險，做好應急預案，做到人人知曉

?提前與接收部門（多個電梯、手術間等）聯系并告知出發時間、到達時間等

?設計轉運方案

3.3 重危患者的院內轉運期間護理要點

①病情觀察和記錄

②氣道管理

③鎮靜評估

④保證各種管道安全

⑤保護軀體安全

4 結 論

2014年7月～2015年3月共收治爆發性心肌炎患者8例，男5例，女3例，均按照常規治療護理完成。轉歸：好轉出院4例，死亡3例，自動出院1例；平均住院天數15.75 d，平均住院費用34342.87元。2015年3月～2016年4月共收治爆發性心肌炎患者10例，男性8例，女性2例。10例患者均在入院2 h內啟動重癥救護小組，實施24 h醫護一體化全程救護，對患者的生命體征及其他各項指標進行實時監控和隨時調整治療方案。轉歸：10例患者好轉出院8例，1例因病情重死亡，1例因使用ECMO后合并大量出血，家屬放棄治療自動出院；平均住院天數6.46 d，平均住院費用45420.4515元。

5 討 論

專科重癥的優勢在于對某個專科或者專病進行縱向、深入的研究，強調在專科理論的指導下，專業化地解決某個重癥的主要矛盾。當前，重癥醫學面臨的最大挑戰是避免慣性思維。專科重癥也需要向綜合重癥學習，不斷強化整體救治觀念，以便優化利用各種救治資源，提高專科重癥的救治效果。

療效和改善病人狀態的手段和它產生的效果，都是和準確的判斷、及時的處理和有效的治療密切相關。因此在處理這方面問題時，把握時機、做好正確的處理很重要，加強急診心血管事件的防范意識，及時采取有效對策具有重要意義。

綜上所述，急性心血管事件在急診中占很大比例，其起病隱匿、診斷困難、治療棘手、病情進展迅速且死亡率高，必須引起廣大醫務工作者的高度重視，采取防治結合的手段，綜合有效地管理心血管疾病患者。近年來，經過心血管病和急診醫生的不懈努力，心血管病急診的診療水平已經有了大幅度提高，新思想、新理念、新技術的出現不斷為心臟急診注入新的活力，但尚有很多問題有待于進一步研究解決，作為心血管領域的急先鋒，急診醫學的飛躍發展必將在第一時間挽救更多心臟重癥患者的生命。

［1］ 中華醫學會主編.《重癥醫學--2013》［M］.北京:人民衛生出版社，2013:10-11.

［2］ 中華醫學會主編.《重癥醫學--2013》［M］.北京:人民衛生出版社，2013:1-5.

本文編輯：劉欣悅

R473.5

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ISSN.2096-2479.2016.03.121.02

周舸，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，護士長，主管護師

張麗萍，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，護士長，主管護師