游離橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復手指軟組織半環形缺損

程超，李梓瑞，劉海波，劉攀，張海濤

（華中科技大學同濟咸寧醫院 咸寧市中心醫院 手足外科，湖北 咸寧 437000）

手指軟組織半環形缺損在手外傷中并不少見，其缺損常伴有指固有動脈、神經缺損或損傷，修復比較棘手。自2003年Sakai[1]首次應用橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復手部軟組織缺損，現已被廣泛應用[2-4]。2013年1月-2014年6月，我們采用游離橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣對13例手指軟組織半環形缺損進行修復，取得滿意療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組13例，男8例，女5例；年齡25～48歲，平均36.7歲。致傷原因：機器擠軋傷7例，熱壓傷6例。致傷部位：拇指2例，食指5例，中指4例，環指2例；近節缺損3例，中節缺損5例，指間關節缺損5 例。缺損面積：1.5 cm×3.0 cm～3.0 cm×5.0 cm。13例均伴有一側指固有動脈缺損，3例伴有骨折及伸肌腱缺損，7例伴指固有神經缺損。急診手術修復4例，亞急診手術5例，擇期手術4例。

1.2　手術方法

受區準備：患者取仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉，在氣壓止血帶下手術。對傷指行徹底清創，清除所有壞死及污染組織。對污染較輕或指體遠端有血運障礙者行急診或亞急診手術；對污染較重無血運障礙者采用擇期手術。

皮瓣設計與切取：用超聲多普勒儀在橈骨莖突上1.0～2.0 cm處標記橈動脈掌淺支的起始點及走行，在腕掌側以中間腕橫紋為軸心線，依缺損布樣放大10%設計皮瓣，使軸心血管盡量位于皮瓣中間，并標記淺表靜脈2條。先切開皮瓣橈近端，顯露橈動脈，仔細分離顯露橈動脈掌淺支及伴行靜脈，妥善保護。切開皮瓣近側，沿標記分離皮下淺靜脈2.0～3.0 cm，向近端解剖分離掌長肌腱0.5～1.0 cm，在掌長肌腱橈側向近端分離解剖正中神經掌皮支1.0～2.0 cm。切開皮瓣遠端，分離淺靜脈遠端1.0～2.0 cm，自尺側向橈側在深筋膜下解剖皮瓣。注意使攜帶的掌長肌腱、正中神經掌皮支及橈動脈掌淺支在皮瓣內。松開止血帶確定皮瓣血運良好，切斷結扎血管蒂，取下皮瓣。皮瓣切取面積：2.0 cm×3.5 cm～3.5 cm×6.0 cm。

創面修復：調整動靜脈血管蒂，縫合固定皮瓣數針。伴肌腱缺損者先行掌長肌腱移植修復；顯微鏡下橋接吻合指固有動脈近端-橈動脈掌淺支-指固有動脈遠端、指背靜脈近端-皮瓣淺靜脈-指背靜脈遠端；皮瓣內攜帶的正中神經掌皮支與指固有神經或指背神經做端端接合，對指固有神經缺損者可行正中神經掌皮支橋接修復。通血確定皮瓣血運良好后縫合皮膚。皮瓣下置橡皮片引流。腕部供區創面止血后Ⅰ期縫合。

1.3　術后處理

術后患肢石膏托固定抬高制動，燈烤保溫；常規予以預防感染、抗凝、解痙及擴容治療5～7 d；24～48 h拔出引流片，14 d拆線，3周后拆除石膏托；積極行患指及腕關節功能鍛煉。

2　結果

術后13例皮瓣血運良好，全部成活。隨訪6～12個月，平均7.8個月，皮瓣顏色紅潤，與健指相比無明顯色素沉著，質地柔軟，外形滿意。皮瓣恢復部分淺感覺，兩點分辨覺6～9 mm。傷指活動良好，供區無瘢痕攣縮，腕關節屈、伸活動無明顯受限。

3　討論

3.1　皮瓣的解剖學基礎

解剖研究表明[5-7]橈動脈掌淺支恒定出現在橈骨莖突近端1.09～3.60 cm（平均1.42 cm）處，發自橈動脈主干，斜向舟骨結節尺側緣方向走行，在腕部掌側走行于深筋膜層，斜行跨越橈側腕屈肌肌腱鞘，自起始處至舟骨結節水平走行過程中發出2～5支粗細不等的分支營養腕部掌側皮膚。該分支與尺動脈腕部皮支相互吻合，形成腕掌側血管網。橈動脈掌淺支起始處平均直徑（1.40±0.22）mm，舟骨結節水平平均直徑（1.10±0.12）mm，口徑與指動脈相仿，遠近端均可吻合。皮瓣的靜脈回流主要由皮下靜脈完成，該部位淺表靜脈豐富，一般有2～4條，血管口徑在1.2 mm左右，適宜吻合，這是皮瓣的解剖學基礎。正中神經掌皮支在腕橫紋5.0～10.0 cm處起自正中神經橈側，出至腕部掌側深筋膜。

3.2　手指軟組織半環形缺損修復方式的探討

3.3　橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣優缺點

⑴橈動脈掌淺支血管解剖恒定，血管口徑與指動脈血管口徑相匹配，皮下可供吻合靜脈豐富，方便吻合；⑵皮瓣質地與手部皮膚相似，術后不臃腫，無明顯色差；⑶在修復創面的同時可對缺損的指固有動脈、神經進行橋接修復，對肌腱缺損者也可同時完成移植修復；⑷供受區在同一肢體，便于手術操作；⑸供區無需植皮，瘢痕隱蔽。缺點：⑴皮瓣血管蒂較短，且有一定的變異率，皮瓣切取面積有限；⑵顯微技術要求較高，不適宜在基層醫院開展；⑶瘢痕體質或年輕患者，術后形成自殘式瘢痕，影響美觀。

3.4　手術注意事項

⑴對于急診或亞急診患者，術前清創要徹底；⑵術前用超聲多普勒儀對橈動脈掌淺支血管進行定位，依血管走行精確設計皮瓣或組織瓣；⑶橈動脈掌淺支血管蒂較短，分離時最好在2.5倍放大鏡下進行，注意動作輕柔，不要刻意去探尋進入皮瓣的皮支血管，以免損傷皮支血管。皮瓣切取應在深筋膜下進行，分離皮瓣內攜帶的正中神經掌皮支時注意無創操作，避免損傷正中神經掌淺支及返支；⑷動脈橋接吻合時避免皮瓣內血管迂曲，必要時可將指動脈修剪至適宜長度，盡量不要對皮瓣內的動脈血管進行過度修剪，避免損傷血管皮支。皮瓣靜脈至少要吻合2條，對指體遠端有血運障礙者，遠近端靜脈均要吻合；⑸妥善處理供區：皮瓣供區徹底止血，逐層縫合，2周拆線后早期進行功能鍛煉。

參考文獻：