肘管綜合征尺神經前移術后再發尺神經卡壓的治療

王健

（營口經濟技術開發區中心醫院 手足顯微外科，遼寧 營口 115007）

肘管綜合征是肘部的尺神經在不同平面受到卡壓而產生的一系列神經損傷的綜合征[1]。2008年-2014年，我們對外院12例肘管綜合征尺神經前移術后再發尺神經卡壓的患者實施了屈肌腱表面筋膜與皮下淺筋膜包繞前置皮下尺神經的手術。經6～60個月隨訪，患者手部尺側及環小指麻木、痛覺感逐漸消失，手內在肌萎縮癥狀無加重。我們認為，尺神經皮下前置術確切的纖維筋膜固定可獲得良好的療效。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組12例，男5例，女7例，年齡27～62歲，平均42歲。病程為第一次術后9～36個月，平均14個月。臨床癥狀主要為手掌內側、環小指感覺麻木，疼痛較第一次術前加重，手內在肌萎縮較第一次術前加重。

1.2　手術方法

臂叢神經阻滯麻醉下，在肘部內上髁上8.0 cm處向遠端7.0 cm做手術切口，分別探及遠、近端正常尺神經，仔細剝離尺神經，見尺神經前置于肱骨內髁前0.5 cm處，粘連較重，充分游離尺神經，切除神經外膜纖維增生組織，前置皮下脂肪組織內，于內側屈肌群表層深筋膜自內上髁將腱膜從外側4.0 cm處向內與屈肌分離，再將筋膜下肌肉做35°斜行向外、深、下分離（寬約 2.5 cm，長 5.0 cm，深 1.5 cm），形成尺神經肌床。再將游離的屈肌群內的腱膜逐一橫斷。把屈肌群表面的筋膜切成三個“褡袢”，將尺神經前移至屈肌群床中，把“三褡袢”與外側筋膜縫合，再伸屈肘部探查尺神經是否有張力、扭曲。術后石膏外固定懸吊上肢，3周后拆除外固定行功能訓練。

2　結果

本組行尺神經皮下前置，纖維筋膜固定尺神經12例，經6～60個月隨訪，患者手尺側及環小指麻木疼痛感逐漸消失，手內在肌萎縮癥狀無加重。

3　討論

肘管綜合征病因：肘管處尺神經慢性壓迫的病因目前還沒有確切的結論，推測可能源自缺血或機械性壓迫等，后者包括肘關節反復屈伸、創傷后瘢痕、異位肌肉或直接壓迫等。肘關節周圍的骨折本身或與之相關的手術都可能造成尺神經急性損傷，并引起癥狀。尺神經半脫位也可能引起肘管綜合征。肘關節屈曲時，肘管內容積減小，內壓增高。Apfelberg和Larson報道肘關節屈曲時，肘管內容積下降55%。Pechan和Julius報道肘關節屈曲時肘管內壓增高，腕關節伸指或肩關節外展位時，內壓增高更為明顯。Celberman等報道肘關節屈曲位時肘管容積減小，神經內壓增高[2-4]。

3.1　解剖學基礎

尺神經源于C8和T1神經根，是臂叢內側束的終支，在上臂上段。尺神經走行于肱動脈后內側，內側肌間隔后方，肱三頭肌內側頭前方，內側肌間隔位于肱骨內上髁和喙肱肌之間。Struthers弓肱深筋膜纖維帶，起自內側肌間隔，于內上髁以近8.0 cm處跨過尺神經表面。在內上髁處或其近端，90%情況下，前臂內側皮神經跨過尺神經走行于其后方。前臂內側皮神經近端沿內側肌間隔走行。尺神經經過內上髁后方，鷹嘴內側進入肘管。肘管頂端是起自尺側腕屈肌和Osborne弓形韌帶的質地硬韌的纖維束。穿過肘管后，尺神經經尺側腕屈肌尺骨頭和肱骨頭之間進入前臂深層。在肘管及其前后區域，有多個結構可能壓迫尺神經，包括Struthers弓、內側肌間隔，肘后肌、Osborne韌帶和尺側腕屈肌尺骨頭與肱骨頭之間的腱膜等。再加上肘管內尺神經位置表淺，肘關節屈曲時易受牽拉造成神經內壓增加等因素，使得尺神經易受壓迫引起肘管綜合征[5-7]。

3.2　尺神經前置術的分類

尺神經前置術分為皮下前置術、肌下前置術、肌間前置術。

皮下前置術：Curtis于1858年首次提出，隨后關于如何固定前置后尺神經的報道相繼出現。Jaddue等比較研究尺神經皮下前置術與尺神經肌下前置術，發現皮下前置術切口更小，手術時間更短，術后疼痛輕，并發癥少，手術效果較好。因此，患者需行神經前置術時應首選皮下前置術，目前報道是其可作為治療肘管綜合征的首選術式。其優點是：可為前置后的尺神經提供柔軟的神經床，避免了神經的再度卡壓，同時應用顯微外科技術保障了前置后尺神經的血供。移位后神經卡壓因素徹底解除，神經床柔軟質量好且神經通道順暢，取得良好療效。喬虎云等報道，術中應用聚乳酸可吸收醫用膜有助于減少神經與神經床的粘連，有效防止神經前置后局部瘢痕組織的增生，提高神經功能恢復的效果[8,9]。

肌間前置術：由Adson于1918年報道。Catherine認為，其可以使尺神經置于新鮮的軟組織床中，但使神經變得更為表淺，容易受到損傷，創傷較大，可能產生新的卡壓點。適應證為：肘部存在骨贅或異位骨化，原位松解失敗，從事拋擲運動的運動員。而有些學者認為：肌間前置術后效果差，并發癥也很常見，特別是術后粘連壓迫，該術式應該淘汰。

肌下前置術：由Learnmonth在1942年首創。Catherine認為：其優點是肘部運動時神經的張力最小，較好的神經床。缺點：剝離范圍較大，需要較長的時間制動。陳德松認為：三種前置治療方法各有優缺點，不同的外科醫師習慣采用不同的手術方法。

尺神經前置術現已成為首選術式，然而許多術者將尺神經前置于皮下脂肪層，將脂肪層行縫合固定，尺神經固定欠可靠。本組12例均有不同程度的粘連于肱骨內上髁前方0.5 cm處，反而增加尺神經張力，加重尺神經損傷癥狀，所以我們認為尺神經皮下前置術確切的纖維筋膜固定尺神經是獲得良好愈合的基礎。