血漿置換聯合體外膜肺氧合救治暴發性心肌炎1例護理

顧懿博，姜艷華（上海交通大學附屬第一人民醫院，上海 201620）

?

血漿置換聯合體外膜肺氧合救治暴發性心肌炎1例護理

顧懿博，姜艷華
（上海交通大學附屬第一人民醫院，上海 201620）

關鍵詞：重癥暴發性心肌炎；血漿置換；體外膜肺氧合；急救

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種將靜脈血從體內引流到體外，經膜式氧合器氧合后再由驅動泵將動脈血液泵入體內的心肺輔助技術，可使心肺得到充分休息，增加心排血量，改善全身循環灌注，保證循環的穩定，為心肺功能的恢復贏得時間［1］。血漿置換（plasma exchange，PE）是將患者的血液引出體外，經過膜式血漿分離方法將患者的血漿從全血中分離出來棄去，然后補充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液，以清除患者體內的各種代謝毒素和致病因子，達到治療的目的。PE能迅速清除患者血漿中的免疫復合物、抗體、抗原和炎癥介質等致病因子，調節免疫系統，恢復細胞免疫功能及網狀內皮細胞吞噬功能，使病情得到緩解。暴發性心肌炎（fulminant myocarditis，FM）是病毒性心肌炎的重癥表現，起病急，病情進展迅猛，短期內可出現充血性心力衰竭和心源性休克等嚴重血流動力學障礙，病死率極高［2］。早期有效的穩定FM患者的血流動力學，減輕繼發免疫損傷可明顯改善預后［3］。2015 年7月，本院應用PE聯合ECMO治療，成功救治了1例重癥暴發性心肌炎患者。現報道如下。

1 臨床資料

患者女，34歲，因發熱1周、胸悶心悸3 d于2015 年7月27日收治入院。入院體查：體溫36.8℃，心率130次/ min，呼吸21次/ min，血壓69/58 mmHg。心肌損傷標志物：肌酸激酶同工酶質量56.9 ng/ mL，肌紅蛋白197 ng/ mL，肌鈣蛋白I 15.8 ng/ mL。心電圖示：竇性心動過速，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高0.5～1.0 mm，完全性右束支傳導阻滯，ST-T段改變。床旁心臟超聲檢查示：左心室彌漫性收縮功能減弱，射血分數為35%。診斷：重癥心肌炎。7月28日10：00，復查床旁心超示：心室收縮較前變弱，射血分數為10%，隨即患者血壓下降，反復出現阿斯綜合征發作，考慮為“重癥暴發性心肌炎全心功能衰竭”，予機械通氣、擴容、糾正酸中毒和升血壓等處理，同時立即聯系ECMO治療小組人員做好相關治療準備，16：00開始ECMO運轉，患者生命體征趨于平穩。17：00實驗室檢查提示，心肌損傷標志物明顯升高，病毒抗體陽性；甲狀腺常規提示甲狀腺功能亢進，抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）215.8 IU/ mL，不能排除甲亢危象，隨即開始PE治療。8月3日，ECMO治療第7天，患者呼吸、循環穩定，心肌收縮力增加，心泵功能好轉，停止使用ECMO治療。8月17日，患者經21 d的治療后出院。

2 方法

2.1 ECMO建立與管理 ICU床旁經皮切開股管行股動靜脈置管術，根據患者身高選擇導管直徑大小，靜脈導管置入深度使導管尖端位于下腔靜脈與右心房交界處，動脈導管頭端位于主髂動脈交界處，動脈導管置入深度約5 cm［4］。采用靜脈-動脈模式（V-A ECMO）進行輔助，根據心功能情況、血壓和動脈血氣分析等調整流量。心臟驟停，心肌收縮力微弱，將流量調至最大，反之，下調流量。一般情況下，離心泵轉速為1 500～2 500 r/ s，流量為30～60 mL·kg-1·min-1，氧氣流量控制在2～3 L/ min，輸入膜肺的氧濃度（FiO2）控制在40%～80%，最佳流量使混合靜脈氧濃度（Svo2）維持在50%～60%，平均動脈壓＞70 mmHg。每2～4小時監測1次活化凝血時間（ACT），調節肝素用量使ACT維持在150～200 s。為防止肢體遠端缺血，股動脈遠端留置灌注導管。血流動力學穩定后，逐步減少血管活性藥物用量。如嚴重出血，需輸血使紅細胞壓積維持在30%～35%，如血小板低于50×109g/ L，輸注血小板懸液。治療期間適度鎮靜、鎮痛，嚴密監測動脈壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、尿量、電解質、血糖、動脈血氣、血常規、凝血功能、心臟超聲、床邊心電圖和X線胸片等，綜合評估心功能和各重要器官功能，如出現急性腎損傷、無尿和內環境紊亂，行血液凈化治療。

2.2 ECMO撤離 根據動脈血氣、X線胸片、心臟超聲等檢查和臨床評估情況來決定ECMO撤離時機。如心功能恢復良好，逐步減低ECMO流量，當流量降至0.5～1.0 L/ min，不用或小劑量血管活性藥物能維持血液動力學穩定時，可考慮撤離。

2.3 PE通道的建立 采用鎖骨下靜脈導管法，將雙腔導管插入鎖骨下靜脈，血經外套管側孔吸出，流經血漿分離器后，再由內管回輸體內。

2.4 PE治療過程 血流量80～150 mL/ min，置換液流量50～80 mL/ min，置換液包括新鮮冰凍血漿2 000 mL、20%白蛋白200 mL、晶體液500 mL和人工膠體溶液500 mL，血漿置換量2 500～3 000 mL/次，單次治療時間2～3 h，不使用抗凝劑。隔日治療1次，整個療程共置換3次。

2.5 指標檢測 持續監測患者治療前、治療中和治療后的心肌酶譜、心肌損傷標志物、B型鈉尿肽（BNP）、電解質、肝腎功能、血常規、凝血功能、血氣分析、甲狀腺常規、心電圖、心超和X線胸片等指標的變化。患者生命體征穩定，心功能恢復，感染控制，甲亢控制，臨床癥狀明顯緩解，即可停止聯合治療。

3 結果

患者在給予強心、利尿、擴容、抗休克、抗感染、免疫抑制、機械通氣、鎮靜鎮痛和營養支持等一般治療基礎上，有效實施PE聯合ECMO治療，住院21 d好轉出院。

4 護理

4.1 心理護理 患者由于本身疾病較嚴重，進展迅速，對PE和ECMO治療方法缺乏了解，擔心治療費用昂貴等因素，會產生焦慮、擔憂，甚至恐懼心理。因此，醫護人員首先應加強與患者及家屬的溝通，增強患者對醫護人員的信任感與親切感，將病情的嚴重性和治療的重要性解釋清楚，詳細介紹治療的目的、方法、療效和注意事項等內容，及時解答患者和家屬提出的疑問，安撫患者的情緒，減輕患者的心理壓力，使其積極配合治療，樹立戰勝疾病的信心。

4.2 病情觀察及監護 治療期間應密切監測生命體征、意識和瞳孔變化；觀察心電圖變化，監測動脈血壓（arterial blood pressure，ABP）及平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）的變化，MAP維持在60～80 mmHg，以維持腦部和其他器官有足夠的血液灌注；監測中心靜脈壓（CVP），評估容量狀況，及時調整血流速度、置換液量和輸液量，維持血容量的穩定；監測血氧飽和度和血氣分析；監測電解質和每小時尿量，嚴格記錄每小時出入量；每日監測患者血生化、血常規和凝血功能等指標；ECMO期間由于全身多處插管，給患者帶來難以忍受的疼痛，疼痛會導致氧耗增加，心率加快。應始終保持患者處于麻醉狀態，合理使用鎮靜和鎮痛藥，保證患者安靜地接受治療。

4.3 體外循環管路護理

4.3.1 ECMO循環的護理 檢查穿刺傷口有無滲血、腫脹；術側下肢末梢血運如足背動脈搏動、皮膚溫度和顏色，肢體是否腫脹等；檢查系統管道各接口是否連接緊密，固定牢固，是否通暢，保證無扭曲和受壓，系統管路有無滲血和氣泡；觀察導管顏色及有無抖動，查看X線攝片上管道的位置；檢查機器運轉情況，觀察氧合器前后壓力及泵前負壓壓力，若氧合器前后壓力差變大、泵前負壓壓力變小，表明血流量減少，提示有血栓、管路移位或打折，需通知醫師，及時處理，以保持轉速及血流量穩定，同時根據病情合理調整參數設置；檢查水箱溫度設定及實際的水溫情況。

4.3.2 PE循環的護理 治療前正確、緊密連接各條管路及分支，防止接口脫落；檢查管路各側支夾子是否處于正常開、閉狀態；檢查整個體外循環通路是否已妥善固定，各連接處有無松動、扭曲、受壓，保證血流通暢；治療開始后，檢查參數設定是否正確；密切觀察機器運轉情況、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和實際置換量等數據的變化；檢查報警裝置及空氣監護是否處于工作狀態。如參數短時間內變化顯著時，應及時查找原因并盡快處理；發生報警時，及時根據提示解除；協助患者保持血流通暢且舒適的體位，及時記錄各項治療數據及病情變化。

4.4 并發癥的預防及護理

4.4.1 出血 出血是ECMO最致命的并發癥，也是最常見的并發癥［5-6］。ECMO治療過程中由于血液在體外與大量非生理的異物表面接觸，必須采用全身肝素化的方法避免血液凝固，減少血栓的形成，而長期肝素化導致出血難以避免。因此，護理人員做了如下措施：①密切觀察患者置管處、針眼處等有無滲血、滲液；觀察患者皮膚有無出血點、大便顏色有無變黑，觀察患者口腔、鼻腔、呼吸道等黏膜處有無出血征象，觀察患者神志、瞳孔變化，預防顱內出血。②減少不必要的穿刺，延長注射部位的按壓時間，各項護理操作輕柔，避免增加出血的概率。③加強凝血功能的監測，每2～4小時監測1次ACT（激活全血凝固時間），調節肝素用量使ACT維持在150～200 s為宜，ACT＞300 s應停用肝素，直到ACT恢復到正常范圍。④發生出血后立即給予補充血小板、冷沉淀、血漿以及全血等；切口處予沙袋加壓止血，必要時逐漸調節肝素用量，同時注意避免抗凝不足引起環路凝血。該患者治療期間未發生大出血和血栓。

4.4.2 栓塞 空氣栓塞和血栓栓塞。ECMO和PE治療過程都是體外循環，都存在空氣栓塞和血栓的風險。研究表明，ECMO治療患者中有20%遭受重大血栓栓塞并發癥［7］。為防止意外情況的發生，在本治療過程中做到：①上機前仔細檢查血路管，充分預沖，排盡空氣，保持管路連接嚴密，無漏氣，防止管道脫落，避免在管道上采血及輸液。②控制好氧流量，防止氧流量過大引起破膜。③根據凝血情況及時合理調整肝素用量，避免抗凝不充分導致血栓形成。④每小時評估患者下肢血運情況，包括皮膚溫度、感覺、有無僵硬、蒼白及足背動脈搏動情況。⑤觀察瞳孔及意識狀況，使用Glasgow昏迷評分量表，及時發現腦血栓的發生。⑥觀察ECMO循環系統和PE循環系統內有無血栓形成，如管路表面或濾器內血液顏色加深、變暗且出現不隨血液移動的區域，考慮為血栓形成，血栓＞5 mm應考慮更換管路［8］。

4.4.3 肝腎功能損傷及溶血 肝腎功能損傷是ECMO最常見的并發癥之一，占ECMO支持者的16.7%～27.2%。ECMO治療過程中，腎功能障礙、容量負荷增加、全身水腫極為常見。據報道［9］，近50% 的ECMO治療患者存在急性腎功能不全，約36%需要進行CRRT治療。腎功能不全與ECMO治療期間溶血、體外轉流、兒茶酚胺分泌增加、栓塞和全身炎性反應等因素有關［10］。該患者由于存在嚴重的代謝性酸中毒以及大量血管活性藥物的應用，肝臟也存在一定程度的缺血，易出現肝功能損傷［11］。ECMO轉流期間會破壞紅細胞，體外循環及諸多管道的置入對凝血因子也造成巨大的破壞，這都可能導致溶血發生。預防及護理要點包括：①密切觀察患者尿色、尿量，如出現尿量明顯減少、無尿或肉眼血尿或深茶色尿應立即通知醫師。②定時監測血常規、尿常規、生化全套。③監測游離血紅蛋白濃度，觀察患者有無皮膚黏膜黃染等表現，如有溶血應立即更換氧合器及管路。④如出現急性腎損傷、無尿、內環境紊亂，應行連續性血液凈化治療，以改善腎功能障礙和降低過多的容量負荷，糾正電解質紊亂，并有助于消除對液體的限制和減少利尿劑的使用。

4.4.4 過敏反應 治療過程中，尤其是血漿置換，主要可能是由于短期內輸入大量異體血漿與蛋白等，密切觀察患者有無畏寒、寒戰、發熱、皮膚瘙癢及皮疹等過敏情況。該患者治療前充分預沖管路及濾器，清除致敏物質，給予地塞米松5 mg靜脈推注，有效防止過敏反應發生。如仍有異常癥狀，及時匯報醫師，遵醫囑使用糖皮質激素和抗組胺類藥物治療，出現過敏性休克的按休克處理，并做好對癥護理。

4.4.5 低鈣血癥 在PE過程中發生低鈣血癥的主要原因是大量枸櫞酸的使用。因PE使用的大量新鮮冰凍血漿其內含有較多枸櫞酸鈉，當枸櫞酸鈉聚集后可與鈣離子結合，血鈣濃度下降，因此出現低鈣血癥。該患者在置換前靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10 mL，因此尚未出現低鈣血癥。

4.4.6 感染 患者病情重、抵抗力低下；各種侵入性的檢查、治療多；呼吸機的使用、免疫抑制劑治療；加之有創的插管多，如股動靜脈插管、中心靜脈插管、橈動脈插管等，且導管留置時間長，這些因素均導致感染機會增加。感染可發生在全身各個部位，以肺部最多見。護理人員在進行各項操作時必須嚴格執行消毒隔離制度，遵循無菌操作原則：①加強病房管理和地面、物體表面、空氣消毒，保持空氣清潔，限制人員探視，避免交叉感染。②使用呼吸機期間要嚴格無菌吸痰，做好呼吸道濕化，定時翻身拍背，及時清理呼吸道分泌物，必要時可進行纖維支氣管鏡下吸痰，防止痰液淤積和肺不張，預防肺部感染。③定時做好血、尿、痰細菌培養，監測體溫、白細胞計數變化。④遵醫囑正確使用抗生素。⑤做好各類臨時留置動、靜脈導管的護理，切口、穿刺處、置管部位按時換藥，保持局部無菌干燥，觀察有無紅腫及膿性分泌物等感染表現。⑥加強基礎護理，加強營養支持，早期給予腸內營養治療。

5 討論

暴發性心肌炎（FM）進展快，短時間內病情急劇進展出現心源性休克，急性充血性心力衰竭，嚴重心律失常和阿斯綜合征等，病死率極高，預后極差。據報道［12］，死于心肌炎的患者占心臟猝死的8.6%。FM經傳統藥物治療效果欠佳，需進一步行機械循環輔助治療［13］。ECMO可以對心肺功能衰竭的危重患者進行有效的呼吸、循環支持，使心肺得到充分休息，為心功能的恢復及其原發病的治療贏得時機，是目前救治難治性心源性休克或循環衰竭的有效支持手段。研究表明，可逆性的心臟疾病，如急性重癥心肌炎，ECMO輔助支持治療效果明顯，存活率達73.3%，其效果遠優于常規內科治療［14］。另一方面，FM患者體內存在炎性因子及炎性趨化因子的過度表達，包括白介素、腫瘤壞死因子等，會損傷其他臟器，導致多器官功能衰竭。因此，通過免疫抑制或免疫調節，調控炎性遞質成為治療急性心肌炎尤其是急性重型病毒性心肌炎（SAVM）的重要治療策略。PE可以清除循環中的中大分子毒素，清除炎性遞質，減輕或防止炎性反應，調節和重建機體免疫穩態，改善臟器功能。該患者通過聯合應用ECMO和PE，達到滿意的治療效果，治療48 h后肌鈣蛋白、BNP、CK、CK-MB、LDH水平迅速降低，患者生命體征明顯改善，并最終好轉出院。聯合治療可以明顯改善患者臨床癥狀、心臟功能，穩定血流動力學，減輕心肌持續損傷，改善患者預后。ECMO已成為心肺功能治療不可缺少的手段，對急危重癥的發展具有特殊意義，聯合應用ECMO和PE治療，為危重心肌炎患者的救治提供了新的機遇，但其技術專業性強、并發癥較多，臨床護理難度大。因此，在治療期間，護理人員應密切觀察體外循環系統變化，加強管道護理，做好心理疏導，重視并發癥的預防及護理。精心的專科護理、默契的醫護配合是患者救治成功的重要保障。

參考文獻：

［1］龍村.ECMO-體外膜肺氧合［M］.北京：人民衛生出版社，2010.

［2］Sankar J，Khalil S，Jeeva Sankar M，et al.Short-term outcomes of acute fulminant myocarditis in children［J］.Pediatr Cardiol，2011，32（7）：885-890.

［3］Canter CE，Simpson KP.Diagnosis and treatment of myocarditis in children in the current era［J］.Circulation，2014，129（1）：115-128.

［4］張治平，吳明祥，楊遇春，等.體外膜肺氧合在心臟危重癥患者救治中的應用［J］.內科急危重癥雜志，2014，20（3）：167-169.

［5］丁迎新.體外膜肺氧合技術的臨床應用及護理進展［J］.護理研究，2010，24（9C）：2445-2447.

［6］朱麗娜，張國良.體外膜肺氧合在4例心肺功能衰竭患者治療中的應用和護理［J］.職業與健康，2011，27（14）：1678-1680.

［7］李雁平，李春芳.體外膜肺氧合的并發癥及其護理現狀［J］.護理研究，2013，27（10A）：3080-3082.

［8］張春艷，王淑芹，權京玉，等.5例應用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護理［J］.中華護理雜志，2011，46（1）：46-48.

［9］Cavagnaro F，Kattan J，Godoy L，et al.Continuous renal replacement therapy in neonates and young infants during extracorporeal membrane oxygenation［J］.Int J Artif Organs，2007，30（3）：220-226.

［10］黑飛龍，龍村.體外膜肺氧合并發癥防治進展［J］.中國體外循環雜志，2007，5（4）：25-252，234.

［11］傅麗琴.體外膜肺氧合技術在危重患者中的應用和護理［J］.護理與康復，2011，10（5）：387-389.

［12］石秦東，李昊，滕琰，等.持續腎臟替代治療聯合血液灌流治療急性重癥病毒性心肌炎的效果分析［J］.中國全科醫學，2015，18（14）：1717-1719，1722.

［13］盛楚喬，張圳，李玉梅，等.連續性血液凈化治療兒童暴發性心肌炎療效觀察［J］.中國當代兒科雜志，2015，17（6）：638-641.

［14］楊遇春，吳明祥，張治平，等.體外膜肺氧合成功搶救急性暴發性心肌炎1例［J］.內科急危重癥雜志，2012，18（5）：311，320.

中圖分類號：R473.54

文獻標識碼：B

文章編號：1009-8399（2016）03-0087-04

收稿日期：2016-01-20

作者簡介：顧懿博（1992—），男，護師，本科，主要從事臨床護理。