聯合肝臟離斷和門靜脈結扎行肝切除術的1例護理配合

朱勤春，王春靈（復旦大學附屬中山醫院，上海 200032）

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聯合肝臟離斷和門靜脈結扎行肝切除術的1例護理配合

朱勤春，王春靈
（復旦大學附屬中山醫院，上海 200032）

關鍵詞：聯合肝臟離斷；門靜脈結扎；肝切除；護理配合

聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation forstaged hepatectomy，ALPPS）用于治療巨大或多發性肝癌，第1步手術結扎門靜脈右支，再在鐮狀韌帶的右側原位劈離肝左外葉和左內葉，7～14 d后，待剩余肝臟體積迅速增生至安全范圍，施行第2步手術，切除巨大或多發的肝［1］。該術式被認為是革命性的肝膽技術的新突破［2］。2013年4月，我院成功實施亞洲首例ALPPS，至今共完成8例，現將1例手術過程的護理配合報道如下。

1 臨床資料

患者男，60歲。體檢發現肝臟右葉占位。實驗室檢查：抗-HBs、抗-HBe、抗HBc為陽性，AFP 401.6 μg/ L，Hb 134 g/ L，X線胸片顯示右上肺結節，肝、腎、凝血功能等實驗室檢查指標均正常。由于腫瘤位置較深，緊貼門脈右支，于局麻下行選擇性門靜脈栓塞術。CT檢查：肝總、左、右、右葉病灶體積約為1 053、392、661、73.3 cm2；肝右葉PVE術后改變。據測量肝癌切除后的左側剩余體積為275 mL，占標準體積23.7%，ALPPSⅠ期術后體積增大至432 mL，占標準體積37.2%。

2 手術方法

2.1 第1步手術 患者在全身麻醉下進行，取平臥位，肋緣下“人”字型切口，電刀逐層入腹，探查腹腔，避免擠壓腫瘤，游離肝右三角、冠狀、肝腎韌帶。解剖第1肝門血管和膽管，門靜脈右前、右后分支和供應肝內葉的肝動脈細小分支結扎或用血管縫線縫扎。游離左右肝管和左右肝動脈，并用色帶標記。鐮狀韌帶右側約0.5～1.5 cm處用超聲刀劈裂肝內葉與肝左外葉，術中用彩色多普勒超聲檢查顯示肝右門靜脈內無血流，肝右動脈血流正常。為防止與周圍組織粘連，方便2期手術，將預切除的肝臟用無菌塑料袋包裹。肝斷面留置引流管，清點紗布無誤后逐層關腹。

2.2 第2步手術 患者在全身麻醉下進行，取平臥位，原切口入腹，用吸引器在腹腔中吸出淡黃色混濁積液1 000 mL，打開右半肝和肝Ⅳ段的塑料袋，吸出淡血性積液300 mL。用無菌標尺測量肝Ⅱ、Ⅲ段，左右徑增長20%，且明顯肥厚。術中見肝內葉大部分壞死。行彩色多普勒超聲檢查提示門靜脈右前和右后支均無血流，剩余肝Ⅱ、Ⅲ段未見占位性病變。沿著原結扎線外1 cm剪斷離斷門靜脈右前與右后支，然后依次離斷肝右動脈、右肝管、肝中動脈、肝癌后側和下腔靜脈前側的肝短靜脈，最后快速切除肝右葉和肝內葉。用白色20%脂肪乳劑注入右肝管斷端，觀察肝左葉斷面和左肝管有無白色液體流出，有則提示膽汁漏，予以血管縫線縫扎閉合。大量42℃的低滲無菌水沖洗腹腔，查無活動性出血，留置引流管，清點紗布無誤后逐層關腹。

3 手術結果

術中麻醉滿意，手術平穩順利。第1步手術出血量約為200 mL，手術時間310 mim。9 d后剩余肝臟體積增生至安全范圍，實施第2步手術，術中出血約為100 mL，手術時間160 min。切除標本送常規病理，為肝細胞癌。術后患者一般情況較好，3周后B超檢查未見明顯肝臟占位病變和腹腔積液，實驗室檢查肝功能、凝血功能和AFP均在正常范圍內。

4 護理配合

4.1 術前護理

4.1.1 術前訪視與病例討論 術前1 d隨訪，做好手術宣教工作。了解患者2次手術期間的各項化驗檢查結果，由于手術方式較新，列舉國外成功病例，增強患者對手術團隊的信任感和安全感；耐心解答患者疑問，以消除或減輕患者的不良情緒。手術室護士積極查閱相關文獻資料，熟悉手術步驟，認真做好護理計劃。參加術前討論，與醫師充分溝通，并以專業角度提出自己的建議與制度。

4.1.2 術前準備 手術環境：選擇千級層流手術室，按常規手術室衛生清潔，患者入室后播放背景音樂。手術器械：備好術中使用常規肝切除器械1套、血管器械1套（包括精細針持4把、筆式彈簧針持2把、大小心耳鉗5把、血管阻斷鉗2把、2 mm頭長短無損傷鑷4把、精細血管剪4把、精細分離鉗5把、葡萄夾2個）、腹部框架拉鉤及組件1套。縫線及止血用物：3-0～6-0 Prolene血管縫線（各10包以上）、止血紗布、止血粉、生物型蛋白膠。特殊用物：紅、黃、藍3種色帶（各2根以上）、標記尺、20%的脂肪乳劑、超聲刀、CUSA、雙極電凝、鼻咽溫探頭、充氣式加溫毯和液體加溫儀。由于肝腫瘤患者HBsAg陽性比例較高，同時在2期手術前1天患者將進行PET-CT核醫學檢查，手術過程中可能有體液輻射污染的危險，故穿戴好防護服和防護鏡。人員準備：安排有肝移植、肝膽外科手術經驗、應變能力強的護士參與手術，要求業務熟悉、掌握CUSA及超聲刀使用方法和配合程序。

4.2 術中配合

4.2.1 圍手術期并發癥的預防 由于ALPPS手術難度高、尤其1期手術時間持續長，需要5～6 h，所以完善的圍手術期護理是ALPPS手術成功實施的重要環節。待病員麻醉后，脫去長褲，套上長度達膝上1/3的彈力襪或使用抗栓泵，預防下肢深靜脈血栓。根據患者腰前凹的深度安放不同厚薄的軟墊，使保持生理弧度。腘窩，足跟用棉墊保護，減少局部受壓。做好骶尾骨、胸椎骨、肩胛骨、后枕骨、鷹嘴骨等平臥突部位的保護，應用凝膠墊、蛋箱型海綿墊等體位器具。中心體溫低于36°C即定義為低體溫，肝臟又是產熱器官術中產熱減少，需采取一系列聯合加溫措施，預防圍手術期低體溫［3］。低體溫可造成將一系列嚴重的病理生理學改變及圍術期心肌缺血、增加切口感染率術后寒戰、和凝血功能異常，延遲拔管蘇醒時間，增加住院費用［4］。手術前1 h調節保持室溫維持在22～24℃，手術開始前使用充氣式加溫毯儲存熱能，下肢等非手術區域棉制品的覆蓋被動保溫；至少15 min分鐘1次進行體溫監測；開放靜脈時，即使用預溫6 h以上的補液；手術開始時，使用靜脈輸注加溫儀，補液溫度維持42℃。手術過程中密切觀察患者全身情況及核心溫度變化，在預防低體溫的同時防止患者發生體溫過高。

4.2.2 CUSA聯合超聲刀的應用 以為CUSA為主、超聲刀為輔斷肝充分利用優勢又互補各自的缺點才良好地精準分離肝組織，保護膽管和神經血管，并顯著減少了術中出血量從而縮短了手術時間。CUSA是依靠超聲波的瞬時沖擊加速度和聲微流的共同作用，將半固態的肝組織震蕩粉碎，經沖洗液乳化，再吸引至體外，對膽管和神經血管無損傷，達到手術目的。超聲刀將電能轉換成機械能，金屬刀頭以的超聲55.5 kHz頻率進行機械震蕩，使組織內水分子汽化，蛋白質氫鍵斷裂，細胞崩解組織被切開或凝固，以閉合血管。器械護士將CUSA連接線、沖水吸引管與手柄尾端相應接口接上，將另一端遞給巡回護士與主機相連，綠色吸引集束導管卡入吸引鎖緊閥內，尾端與吸瓶相連藍色沖洗集束導管卡入沖洗鎖緊閥內，尾端與輸液通道相連。連接完畢置腳踏板于術者腳旁，巡回護士嚴格按照程序測試，無誤后方可使用。設定常規參數功率為60% ～80%，吸引量為80%～100%，組織選擇性為“＋＋”，滴水量為2～10 mL/ min，同時根據組織的硬度及時調整參數，全程密切關注機器使用情況。洗手護士在醫師操作時，需提醒將打碎的組織及時吸引，保持通暢，以免碎屑組織和血凝塊堵塞刀頭影響使用。超聲刀主要由主機、連接電纜線和手術刀頭組成，功率輸出MAX設定為5檔，MIN設定為3檔。使用過程中注意刀頭不要碰到金屬器械，不要閉合激發，否則易損壞刀頭。肝組織比其他組織更容易粘附在刀頭上，術中及時清除刀頭內的焦癡，保證輸出功率，可以將刀頭在張開狀態下浸入住無菌生理鹽水中激發快檔并輕輕抖動借助氣流沖出組織和血塊。CUSA和超聲刀均屬于貴重儀器，洗手護士應妥善保管，嚴禁墜地、撞擊，連接線及手柄輸出端不能成角，合理布線與固定。

4.2.3 精細器械的合理使用 將精細血管器械與普通器械分開放置，避免與金屬或硬物相互碰撞，小心輕放，使用后即刻收回，以免利刃損傷或器械掉落。使用精密器械應遵守使用范圍，如精細針持用于夾持Prolene縫針，彈簧針持夾持5-0以下Prolene縫針，精細剪刀不能用剪線或其他物品。

4.2.4 重視無瘤原則的實踐 研究表明，ALPPS手術在理論上可能增加術中癌細胞擴散的風險，護士必須做好術中無瘤技術的監督和管理，對于改善患者的預后，延長患者的無瘤生存期尤為重要［5］。器械臺劃分相對“有瘤區”和“無瘤區”，切下的腫瘤標本及淋巴結要用彎盤接收，不得用手直接接觸。用彎盤盛放接觸過腫瘤的手術器械，使用過的器械均放于有瘤區，嚴禁使用于正常組織。在腫瘤切除后要在切口周圍加蓋無菌單，更換所用過或接觸過腫瘤的物品，如手套、縫針和紗布等。若特殊器械無條件更換時，應當用蒸餾水反復大量沖洗后再用。針對第2步手術的腹腔積液比較容易外溢，在大孔單兩側貼上無菌收集袋，可保持手術區干燥和防止腹水中癌細胞殘留，癌腫切除后，撕掉潔凈袋，更換手套、敷料，腹腔關閉之前用42℃低滲蒸餾水大量沖洗使脫落的癌細胞腫脹、破碎和溶解。

4.3 術后護理 在第1步的手術過程中會將色帶、塑料袋暫時保留在患者體腔，待第2步手術取出。作為特殊重點環節的清單用物，同時也為保障患者手術安全，降低差錯事故風險，建立《暫留體腔用物管理制度》。將色帶、塑料袋的置入和取出術后均由手術醫師確認簽字，物品清點單隨患者返回病歷。同時，將暫留體腔用物的名稱、數量和患者基本信息做備份，由巡回護士登記在專用記錄本上，術后洗手護士核對簽字，記錄本上鎖保存在手術室，2期手術取出時，登記本和清點單共同核對。

5 小結

ALPPS雖然開展時間較短，在國內外尚存爭議，還需要長期的隨機對照研究。但其推廣給那些原來認為不能切除的肝癌患者，提供了只要一次住院即可能治愈的希望。ALPPS是一個對操作要求很高的手術，故巡回護士要做好患者術中并發癥的預防，對下肢深靜脈血栓、壓瘡、低體溫等高度重視；洗手護士準備工作要充分，掌握精貴器械的使用以及無瘤技術的貫徹落實。同時，護理管理者充分預見與評估手術風險和各種意外，建立相關制度，才能保證手術過程的安全與順利，提高手術成功率。

參考文獻：

［1］de Santiba?es E，Clavien PA.Playing Play-Doh to prevent postoperative liver failure：the＂ALPPS＂approach［J］.Ann Surg，2012，255（3）：415-417.

［2］Sotiropoulos GC，Kouraklis G.The ALPPS procedure for extended indications in liver surgery：an old finding applied in surgical oncology［J］.Ann Surg，2013，257（6）：e26.

［3］張悅，夏玲，姜云.外科手術中低體溫的護理干預研究進展［J］.護士進修雜志，2012，27（17）：1556-1558.

［4］李玉蘭，劉映龍，周丕均.圍術期低體溫與麻醉管理［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2010，31（1）：49-51.

［5］張美紅.循證護理在腫瘤手術無瘤技術配合中的應用［J］.中國實用護理雜志，2011，27（14）：31-32.

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中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1009-8399（2016）03-0090-03

收稿日期：2016-01-24

作者簡介：朱勤春（1987—），女，護師，本科，主要從事臨床護理。