周繼友主任從肝論治慢性萎縮性胃炎經驗

李秀麗

（山東中醫藥大學附屬濟南市中醫醫院　濟南　250012）

●診療經驗●

周繼友主任從肝論治慢性萎縮性胃炎經驗

李秀麗

（山東中醫藥大學附屬濟南市中醫醫院濟南250012）

慢性萎縮性胃炎；從肝論治；經驗；周繼友主任

慢性萎縮性胃炎（CAG）是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體的減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和/或假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。中醫古籍中沒有慢性萎縮性胃炎的病名，根據臨床癥狀，本病可歸屬中醫“胃痞、虛痞、痞滿、胃痛、嘈雜”等病范疇[2]。

周繼友主任是山東中醫藥大學附屬濟南市中醫醫院主任醫師，醫院首席專家，山東中醫藥大學兼職教授，山東中醫藥學會肝膽病專業委員會副主任委員，濟南市中醫學會理事，內科專業委員會主任委員，全國著名肝膽病專家陳伯咸教授嫡傳弟子。筆者有幸隨周師學習，侍診左右，親聆教誨，耳濡目染，啟迪良多。觀其治學獨具特色，深有獲益終身之惑大有裨益于后學之鑒。茲就領悟周師從肝論治慢性萎縮性胃炎治學思想與經驗略予歸納，以見其概。

1　從肝論治慢性萎縮性胃炎的理論基礎

1.1肝與胃在生理功能上相互依存正如《素聞·寶命全形集》所述：“土需木疏，土得木而達”、“木賴土榮，木得土而發”；《知醫必辨》：“故凡臟腑十二經之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能條暢不病。”即胃的受納腐熟功能、脾的運化功能、中焦脾胃的氣機升降均有賴于肝膽的疏泄幫助才能夠正常完成。木氣條達、土氣自舒，脾胃肝膽功能協調才能夠共同完成對飲食物的消化吸收，氣血運行正常，則無疾病產生。

1.2肝與胃在病理上相互影響早在《內經·靈樞》指出：“胃病者，腹瞋脹，胃脘當心而痛。”并首先提出胃痛與肝有關，如《素問·六元正紀大論》說：“木郁之發，民病胃脘當心而痛。”《沈氏尊生書·胃痛》也說：“胃痛……惟肝氣相乘為甚，以木性暴，且正克也。”明代王肯堂在《證治準繩·胃脘痛》中指出，胃脘痛“惟肝木之相乘者尤甚，胃脘當心為痛，上支兩脅，飲食不下。”由此可見，慢性萎縮性胃炎病變部位在胃，但與肝脾關系密切。

1.3從肝論治胃病是重要治法葉天士在《臨證指南醫案》指出：“培土必先制木”，“制肝木，益胃土”，“肝為起病之源，胃為傳病之所”；清·陳士鐸[3]《石室秘錄》所言：“諸痛者皆屬于肝”、“諸痛治肝”。張簡齋先生[4]論肝胃兩病，胃脘作痛，應用四逆散和戊已丸加減以兩調肝胃，收效頗佳。張珍玉先生[5]也特別重視從氣機角度把握肝與脾胃的關系。張老指出，肝氣對全身之氣（包括脾胃之氣）的運動均有調節作用，正所謂“土得木而達”。又因肝主疏泄、主調暢情志，結合現代臨床研究，提出“多情交織首先傷肝”之說。

若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢必克脾犯胃，致氣機阻滯，胃失和降而發為本病。若肝郁日久則化熱，熱邪犯胃，則表現為胃脘部灼熱疼痛，痛勢急迫，肝胃郁熱逆而上沖，則表現為心煩易怒，泛酸嘈雜；熱郁日久，病久入絡，波及血分，易導致瘀血停留損傷胃絡而痛。

周師從業50余年，他根據豐富的臨床經驗，總結出：隨著社會的發展，情志因素逐漸成為導致慢性萎縮性胃炎的最主要病因，其基本病機在氣滯。肝主疏泄調暢全身氣機，肝的疏泄功能失常，氣機不暢，不通則痛。周師強調：肝失疏泄是慢性萎縮性“氣滯”基本病機的根本。體現在臨床上則突出了老師重視調肝氣的用藥特色。

2　主要治法

2.1疏肝和胃法證見胃痛且脹，攻撐連背，脅痛噯氣，納食益甚。若肝郁化火，熱邪犯胃則口咽干苦，脘中灼病，泛酸嘈雜，大便秘結，舌苔薄黃，脈弦數等。因為肝氣是矛盾的重要方面，土病是木旺的結果，使肝膽脾胃不得協調一致，治療大法當然以和為主，盡快祛除致病的因素，促其恢復正常相互資生和相互制約的生理功能。治療原則是疏肝理氣，常用藥柴胡、白芍、香附、郁金、枳實、川楝子、佛手、延胡索、蘇梗、瓦楞子、陳皮、炒谷芽。

2.2疏肝清熱法肝胃郁熱者在疏肝理氣的基礎上加用連翹、黃連、吳茱萸、黃芩清瀉濕熱，辛開苦降。其中延胡索配川楝子為金鈴子散方，川楝子可直泄肝陽；延胡索專理氣滯血澀之痛，兩者共奏流氣通絡止痛之力，故凡木克己土而見氣滯疼痛者均可用之。黃連，茱萸乃左金丸方，此方出自《丹溪心法》主治肝氣橫逆，胃失和降，逆而上沖之噯腐吞酸，口干苦，脅肋脹痛等，確有清金平木之功。意在用黃連之苦寒直折火邪，降逆止嘔止酸。取茱萸主辛溫開郁，舒散且下氣降逆之效。若咽中有物，吞吐不利，腕痞反酸，食入易嘔，呃逆頻頻者，加用緣萼梅、半夏、竹茹行氣降沖。娑羅子又名天師栗，為肝胃病痞悶脹痛之佳品。

2.3疏肝化瘀法慢性萎縮性胃炎系胃病日久而成，由于病延日久，屢治不愈，必有氣血瘀阻脈絡，癥見胃痛如刺，休作有時，痛之不移或拒按，或面色晦暗，便血，舌質現瘀點，脈細澀等。遵循《素問·至真要大論》“疏其血氣，令其條達”之宗旨，氣血同治極相為宜。如若專事理氣，恐力所不及。然專事攻瘀，也難如愿，臨證應權衡氣滯與血瘀的輕重，或以行氣為重，或以活血行瘀為重，或兩者并重，總權衡之度，當理清痛與脹，有形與無形，痛有定處與走竄作痛的程度作為比較的依據而定奪用藥的比重。常用藥有柴胡、香附、郁金、丹參、三棱、佛手、延胡索、八月札、枳實、澤蘭、川楝子、木香、雞內金、玫瑰花、陳皮等。

2.4疏肝健脾法脾屬土，肝屬木，土需木疏，木賴土榮，脾氣虛，土虛木乘，木郁土中，需養血柔肝，健脾和胃。證見胃脘隱痛、神疲倦怠、四肢無力、脘腹脹滿，食少便溏，舌質較淡有齒印，苔薄白，脈弦細等。常用藥黨參、黃芪、白術、茯苓、陳皮、白芍、雞內金、砂仁、木香、黃精、當歸、山藥、炒麥芽等。若肝木乘脾，運化失常而致腹痛則瀉，正如吳鶴皋云：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，故令痛瀉”。痛瀉要方即是代表方劑。方中用白術重在健脾振奮；白芍緩舒肝木；陳皮醒中理氣；防風散肝助脾，諸藥相應，補脾舒肝。

3　驗案舉例

3.1病例資料金某，男，59歲，2014年3月2日初診。胃脘脹痛反復發作10年余,加重半月。饑餓時痛重，納食后則脹滿，噯氣頻作，嘔惡不適，有時疼痛如絞，呈痙攣樣，食欲減退，舌紅苔白膩，脈弦細。胃鏡檢查示：胃竇部黏膜呈花斑樣改變，且伴有充血水腫。病理結果示：慢性萎縮性胃炎伴急慢性發炎。證屬肝胃不和、肝氣郁滯，治宜疏肝和胃、行氣化滯。方藥：柴胡10 g、芍藥15 g、郁金10 g、香附10 g、木香15 g、延胡索30 g、枳殼10 g、陳皮10 g、清半夏10 g、砂仁10 g、吳茱萸3 g、黃連6 g、炒金鈴子10 g、茯苓10 g，日一劑，水煎400 ml分早晚2次空腹溫服。服藥6劑，胃脹、痞悶感明顯減輕，暖氣反胃、嘔惡不適感漸消，食欲增加。但由于患者飲食不節，過食肥甘厚膩后致胃脘部疼痛加重，伴有惡心嘔吐、頭暈，舌苔白膩，脈濡數，證屬膽胃不和，濕濁郁于胃腑，治療當以疏利肝膽、和胃化濁為主要原則，選藥：黃連6 g、竹茹10 g、陳皮10 g、清半夏10 g、茯苓10 g、焦山楂18 g、麩炒枳殼10 g、佩蘭10 g、白豆蔻10 g、姜厚樸10 g、延胡索10 g、炒金鈴子10 g、白芍15 g。服藥7劑后，胃脘部疼痛、脹滿明顯減輕，偶有惡心，未再嘔吐，仍有納呆，周身疲乏無力，兩脅竄痛不適，舌苔白膩質淡，脈細弦，以疏肝健脾治之。方藥：黨參18 g、炒白術12 g、茯苓10 g、陳皮10 g、白芍15 g、香附10 g、砂仁10 g、柴胡10 g、當歸10 g、清半夏10 g、枳實10 g、丹參15 g、雞內金10 g、醋延胡索10 g、炒海螵蛸30 g、炒谷芽15 g。守方加減服用30余劑，精神增，體力強，納食如常，胃脹痛消失。上方10劑配為散劑，每服6 g，每日3次。2個月后復查，癥狀完全消失，胃鏡下胃黏膜呈橘紅色，無明顯充血水腫。隨訪1年來未見復發。

3.2討論肝氣郁結，肝失疏泄，氣機郁滯，脾胃氣機升降失職則胃痛，氣滯津停，濕濁困脾，脾升胃降失調則胃痞悶，肝胃不和，治以疏肝和胃理氣消滯。二診患者因過食肥甘厚膩后致中焦濕氣郁結，故應用黃連溫膽湯加佩蘭、豆蔻等芳香化濕之品以清化中焦濕濁。三診方藥對證，藥后胃脹明顯減輕，仍有周身疲乏無力、納呆等癥則以疏肝健脾治之，藥后諸癥控制，效不更方，治宗上方意，繼服月余，后以丸劑及鞏固療效。

[1]張聲生,李乾構,唐旭東,等.慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見(2009,深圳)[J].中國中西醫結合消化雜志,2010,18(5):345-349

[2]張萬岱,李軍祥,陳治水,等.慢性胃炎中西醫結合診療共識意見(2011年天津)[J].中國中西醫結合雜志,2012,32(6):738-743

[3]清·陳士鐸.石室秘錄[M].北京:中國中醫藥出版社,1991.138

[4]馬超,柴可夫.張簡齋從肝胃論治內傷雜病學術思想探析[J].中醫雜志,2015,56(3):264-265

[5]魏鳳琴.張珍玉從肝論治胃脘痛治則治法用藥經驗[J].四川中醫, 2007,25(5):1-2

R573.32

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.09.030

（2016-08-14）