肌營養不良患者的綜合呼吸管理

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臨床睡眠醫學

肌營養不良患者的綜合呼吸管理

Comprehesive Management in Muscular Dystrophy PatietntsComprehesive Management in Muscular Dystrophy Patietnts

Patrick J Strollo

(University of Pittsburgh Sleep Medicine Institute)

關鍵詞肌營養不良；呼吸管理

肌營養不良(Muscular Dystrophy,MD)是一組遺傳性疾病，有30多種亞型，臨床主要表現是受意識支配活動的骨骼肌進行性萎縮和無力，其中Duchenne氏肌營養不良(Duchenne Muscular Dystrophy，DMD)最為常見，是X性連鎖隱性遺傳性肌病，男性新生兒的患病率約2.9/10000，研究認為與Xp21染色體上抗肌萎縮蛋白(dystrophin，Dys)的突變(主要是缺失)有關，多數兒童在13歲左右喪失行走能力，此類幸存者面臨的主要臨床問題是呼吸功能不全/衰竭和心肌病。

肌營養不良患者隨著病情進展呼吸肌力量減弱，呼吸功能不全最早出現在REM期，因為REM期呼吸肌張力下降，主要依靠膈肌運動維持呼吸，當膈肌力量減弱時出現睡眠相關呼吸異常，隨著疾病進展，NREM期和REM期均出現呼吸紊亂，肺部感染機會增加，此時肺功能檢查多提示FVC<40%預計值，隨著肺功能的惡化，當FVC<20%預計值時，出現白天通氣功能衰竭，如不及時治療最終導致死亡。從2002年發表在《神經肌肉障礙》雜志上的研究可見，既往未經有創或無創輔助通氣治療的患者生存期多小于17歲，而進行無創正壓通氣治療后，半數左右患者的生存期延長至25～30歲。見圖1。

美國睡眠學會前任主席，美國匹茲堡大學睡眠中心主任Patric Strollo教授在“北京睡眠醫學高峰論壇”上，針對如何開展肌營養不良患者的全面呼吸管理，進而延長生存期、提高生存質量進行了多學科綜合分析。

1治療前評估

1.1呼吸功能評估在開展臨床治療前我們首先要對MD患者進行全面、多角度呼吸功能評估。其中日間肺功能的評估，主要通過肺功能儀檢查評估其肺活量，值得一提的是通過對比坐位、臥位肺活量變化可初步判定膈肌無力的程度；通過動脈血氣評估氣體交換能力；通過咳嗽峰流速記測量咳嗽力度，評估排痰能力，當患者咳嗽呼出氣峰流速<270 L/min時，提示需進一步加強患者的氣道排痰。對于夜間肺功能的評價我們經常選擇單獨脈搏血氧監測，此時可見到REM期相關的血氧下降；有時也進行多導睡眠監測，可以清晰見到NREM和REM呼吸及血氧變化，更準確地監測通氣功能。

1.2營養狀況評估非常重要，避免使本身營養不良的肌肉缺乏能量來源。常用評價方法是對白蛋白/前白蛋白的檢測。

1.3心臟功能評價對于DMD患者，心肌也常受累，心功能與肺功能息息相關，故而評估心功能也很重要。

1.4激素評估評價激素的使用情況，研究認為激素治療在短期內能推遲患者使用輪椅的時間，提高呼吸肌功能。目前的數據表明，使用輪椅后即喪失行走能力后，應減少/停用激素以避免不良并發癥，如骨質疏松、白內障、骨折、增加感染風險等，僅個別數據支持繼續使用激素，認為可能對呼吸功能仍有幫助。

2治療方法

2.1通氣支持治療方法首先是通氣支持，無創正壓通氣治療經歷了早期通過氣囊對腹部加壓的“呼吸帶”、治療脊髓灰質炎的“鐵肺”、“護胸甲”等，這些方法對患者睡眠影響大，直到使用面罩進行正壓通氣治療才真正使治療得到了改觀。MD的通氣支持包括無創正壓通氣治療，對于無法排痰者可通過氣管切開口進行正壓通氣，后者更多用于有球麻痹的肌萎縮側索硬化患者。目前常用的通氣支持為容量保證壓力支持(包括Respironics的AVAPS和ResMedr的IVAPS)，這兩種儀器也可用于氣管切開通氣支持，在美國不允許BiPAP-ST用于氣管切開患者的通氣支持。其中AVAPS的原理是通過監測若干呼吸氣流，估計患者潮氣量，與目標潮氣量(通常為8～10 mL/kg)比較，逐漸升高IPAP(0.5～1 cmH2O)保持潮氣量。無創正壓通氣治療改善呼吸的可能機制包括減少呼吸功、改善呼吸力學(如改善肺順應性)、逆轉中樞性呼吸驅動力疲乏。呼吸機使用時要注意呼吸促發、氣流、呼吸循環、備用呼吸頻率等的同步性。

常用的無創正壓通氣接口有面罩式、煙嘴式等，當患者出現白天呼吸功能減退時，可使用“煙嘴狀”或“接吻式”接口的正壓呼吸機(如圖2)，患者可按需使用，減輕氣短癥狀，保持通氣功能，并可方便地配置于輪椅上。

存在下列情況時，NMD患者可考慮氣管切開，如聲帶功能異常、吞咽困難時使吸入窒息風險增加，增強咳嗽力后仍存在分泌物排出困難時罹患肺炎風險增加，PCO2明顯升高至NPPV無法緩解時，有時患者主觀更愿氣管切開等。急性呼衰治療后拔管時,要注意此類患者通常達不到自主呼吸測試標準，故拔管后應繼續使用無創正壓通氣治療。

2.2分泌物/咳嗽的管理包括手法輔助，吸入/呼出輔助儀如咳嗽輔助器。其中咳嗽輔助器可用于自主呼吸和氣管切開患者，它的優點是便攜、效果確切可監測。見圖3。

2.3保證充足營養定期進行營養評估以免進一步影響呼吸肌功能。定期測體重，檢測白蛋白、前白蛋白進行營養評估。要注意避免糖皮質激素治療者過度肥胖而至呼吸功能的進一步減退，年輕人出現咀嚼、吞咽困難常見，但吸入性窒息并不常見。必要時進行經皮胃造瘺術(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy，PEG)保證機體能量攝入。

2.4處理心臟異常心肌受累常見于Duchenne氏肌營養不良患者，可能導致心源性猝死，對于心衰患者應常規使用ACEI類及利尿劑，對于充足藥物治療后心衰II-III級且左室射血分數≤35%者可考慮安裝置入型心律轉復除顫器(Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD)。

Strollo教授指出，對于肌營養不良的治療仍有很多領域有待進一步研究，如喪失行走能力后口服糖皮質激素是否對緩解呼吸功能有效；PSG監測對NIV起始治療的意義，多數情況下實驗室PSG監測是從治療意義出發(如監測經皮CO2)而非診斷；非終末期心肌病是否需抗凝治療，因為事實上盡管此類患者長期使用輪椅，但很少出現深靜脈血栓，可能與適應性反應有關，當患者無心肌病或心源性栓塞無需抗凝治療。ICD植入、氣管切開的時機掌握等等。

總之，對MD合并呼吸功能不全者，睡眠醫學干預在延長生存期、提高生活質量方面具有重要作用，全面臨床評估和合理護理計劃的制定實施是治療成功關鍵，整體、專業的護理呼吸管理團隊是提供“最佳”治療的基礎。

(崔麗整理)

中圖分類號：R746.2

文獻標識碼：A

文章編號：2095-7130(2016)02-095-097

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