甲狀腺癌患者手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露及損傷后治療

任婉麗, 汪世洋, 李化靜, 姚小寶, 白艷霞, 邵　淵

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科,西安　710061; *通訊作者, E-mail:shaxiaoying1976@163.com)

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甲狀腺癌患者手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露及損傷后治療

任婉麗, 汪世洋, 李化靜, 姚小寶, 白艷霞, 邵淵*

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科,西安710061;*通訊作者, E-mail:shaxiaoying1976@163.com)

摘要：目的探討在甲狀腺癌手術(shù)中喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve,RLN)的顯露及損傷后的治療。方法對(duì)本院耳鼻喉科自2015-08～2015-11收治的38例甲狀腺癌的患者，行甲狀腺全切手術(shù)及頸部淋巴結(jié)廓清術(shù)者32例，術(shù)后常規(guī)行131I治療者32例，行甲狀腺部分切除及患側(cè)頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃者6例，對(duì)這些患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果所有甲狀腺癌患者手術(shù)中均清晰顯示喉返神經(jīng)，術(shù)后B超顯示無腺葉殘留。術(shù)中1例(2.6%)發(fā)生RLN損傷，術(shù)中即行一期RLN斷端吻合術(shù)。術(shù)后3例患者出現(xiàn)聲嘶癥狀,2例患者3月內(nèi)發(fā)音恢復(fù)正常，1例患者未恢復(fù)。結(jié)論RLN在甲狀腺癌術(shù)中被損傷的機(jī)率較高，影響因素較多，術(shù)中正確的解剖顯露RLN對(duì)保護(hù)喉返神經(jīng)功能和甲狀腺腺葉的完整切除具有重要的意義。如果術(shù)中出現(xiàn)喉返神經(jīng)離斷，視離斷部位及張力情況及時(shí)行喉返神經(jīng)斷端吻合或喉返神經(jīng)與頸袢神經(jīng)行斷端吻合，術(shù)后配合激素、霧化吸入及營養(yǎng)神經(jīng)等治療有良好療效。

關(guān)鍵詞：甲狀腺癌；喉返神經(jīng)；甲狀腺切除術(shù)

甲狀腺癌約占全身各組織器官惡性腫瘤的1%-2%，目前發(fā)病率的總體趨勢(shì)是逐年上升的。手術(shù)切除是目前治療除未分化癌以外各型甲狀腺癌的基本方法。由于惡性腫瘤浸潤性生長的特征，喉返神經(jīng)損傷的機(jī)率高于甲狀腺良性腫瘤，有報(bào)道顯示發(fā)生率為0.5%-5.0%[1]。手術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)的解剖和常規(guī)行喉返神經(jīng)的顯露對(duì)于保護(hù)喉返神經(jīng)的功能和甲狀腺腺體的完整切除均具有重要的意義，本文收集38例手術(shù)患者資料，探討喉返神經(jīng)在甲狀腺癌手術(shù)中的顯露方法及損傷后的治療方法。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015-08～2015-11本院耳鼻咽喉科收治的甲狀腺癌患者共38例，其中男性9例，女性29例；年齡19-76歲，平均40.6歲。其病理類型均為甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)前常規(guī)行B超、CT檢查，纖維喉鏡檢查示雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)均正常。所有病例中行甲狀腺全切手術(shù)及頸部淋巴結(jié)廓清術(shù)者32例，行甲狀腺部分切除及患側(cè)頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃者6例，術(shù)后常規(guī)行131I治療者32例，所有患者術(shù)后1，3月行B超檢查及甲功檢查。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制出血，確保手術(shù)視野清晰。依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌并逐層分離，牽拉帶狀肌并顯露患側(cè)甲狀腺后，首先游離甲狀腺上極，緊貼上極結(jié)扎離斷甲狀腺上動(dòng)靜脈，由上至下游離甲狀腺側(cè)葉并結(jié)扎甲狀腺中靜脈；繼續(xù)向下游離腺體并分離甲狀腺下動(dòng)脈，在甲狀腺下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、氣管食管溝三者組成的RLN解剖三角內(nèi)尋找RLN，主要以甲狀腺下動(dòng)脈水平部為標(biāo)志尋找RLN。部分病例在解離上甲狀旁腺后以環(huán)甲關(guān)節(jié)為標(biāo)志分離顯露喉返神經(jīng)入喉處，后沿喉返神經(jīng)向下分離，喉返神經(jīng)分離保護(hù)后緊貼甲狀腺后被膜分離下甲狀旁腺后將腺葉完整切除。

本文中腫瘤組織侵犯包繞喉返神經(jīng)1例，神經(jīng)正常結(jié)構(gòu)受損，術(shù)中將受侵犯段神經(jīng)切除并在放大鏡下予以喉返神經(jīng)斷端吻合，且用明膠海綿浸潤地塞米松貼于受損神經(jīng)處，同法行對(duì)側(cè)腺葉切除。甲狀腺全葉切除后，常規(guī)行患側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)廓清術(shù)，部分病例根據(jù)B超結(jié)果行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)廓清術(shù)。

2結(jié)果

所有甲狀腺癌患者手術(shù)中均清晰顯示喉返神經(jīng)，術(shù)后B超顯示無腺葉殘留。術(shù)中發(fā)生1例(2.6%)RNL損傷，術(shù)中即行一期RLN斷端吻合術(shù)。術(shù)后3例患者出現(xiàn)聲嘶癥狀,術(shù)后常規(guī)給予地塞米松、化痰藥物霧化吸入，神經(jīng)生長因子靜脈滴注等對(duì)癥治療。其中,2例患者3月內(nèi)發(fā)音恢復(fù)正常，1例患者因腫瘤組織侵犯包繞喉返神經(jīng)，術(shù)中無法完全保留喉返神經(jīng)，予以離斷后行一期RLN斷端吻合術(shù)，聲嘶未恢復(fù)。

3討論

甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，多需以手術(shù)為主的綜合治療。在手術(shù)過程中，喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的保護(hù)是保證甲狀腺切除術(shù)手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)成功的保證。甲狀腺癌手術(shù)的操作區(qū)域血流分布相對(duì)豐富，特別是癌腫周圍區(qū)域血管分布較密集，因此嚴(yán)格控制手術(shù)區(qū)域出血情況，保持術(shù)野開闊清晰對(duì)于減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。RLN損傷為甲狀腺癌手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，常對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。其損傷的主要因素大致可有以下幾點(diǎn)：①對(duì)RLN及其分支的解剖和位置變異情況不夠熟悉，在局部止血時(shí)誤扎喉返神經(jīng)。對(duì)于環(huán)甲關(guān)節(jié)、甲狀腺下動(dòng)脈等解剖標(biāo)志辨認(rèn)度較差，而此處RLN位置比較恒定[2]。②對(duì)于腫物推擠致RLN移位的病例未行仔細(xì)分離，對(duì)于喉不返神經(jīng)的特殊病例經(jīng)驗(yàn)不足。③甲狀腺腫物包繞RLN致分離困難，強(qiáng)行分離可損傷RLN。④在神經(jīng)周圍使用電凝止血，造成電傳導(dǎo)燒灼傷。⑤術(shù)中操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免過度牽拉甲狀腺腺葉使神經(jīng)纖維牽拉而受損[3]。⑥術(shù)后局部術(shù)區(qū)積血，組織水腫壓迫致RLN暫時(shí)性損傷。

目前針對(duì)全國各地已報(bào)道的在甲狀腺癌手術(shù)中RLN損傷病例的統(tǒng)計(jì)分析表明，在手術(shù)中如何預(yù)防RLN損傷仍然是是討論的重點(diǎn)課題。總體看來，術(shù)中常規(guī)全程顯露RLN的方法對(duì)于RLN的損傷率低于術(shù)中未暴露RLN而根據(jù)經(jīng)驗(yàn)避開RLN的方法。很多學(xué)者認(rèn)為行甲狀腺切除手術(shù)時(shí)顯露喉返神經(jīng)是避免其損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，但部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)于甲狀腺良性腫瘤不一定需暴露喉返神經(jīng)，認(rèn)為解剖RLN的過程可增加喉返神經(jīng)挫傷的概率，但主流意見大多贊同術(shù)中完整解剖喉返神經(jīng)。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為解剖RLN雖不能降低暫時(shí)性RLN損傷的發(fā)生率，但可顯著降低RLN永久性損傷的發(fā)生率。綜合分析后，在預(yù)防RLN損傷方面，筆者得出以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①熟悉RLN及其分支的解剖和變異情況，遵循規(guī)范解剖RLN的方法，如遇到條索狀組織，應(yīng)在喉返神經(jīng)暴露后才可切斷[5],如術(shù)中喉返神經(jīng)受侵犯，是否需將病變段切除，則需視神經(jīng)受侵犯段情況決定，張力情況立即在放大鏡下行喉返神經(jīng)斷端吻合。②應(yīng)保證清晰的術(shù)野，對(duì)于RLN周圍區(qū)域廣泛性滲血最好先采取壓迫的方法，待術(shù)野清晰后小心結(jié)扎，切忌大把鉗夾組織盲目止血。③在分離喉返神經(jīng)時(shí)，采用銳性分離與鈍性分離相結(jié)合的方式，避免過度牽拉。④分離神經(jīng)時(shí)應(yīng)注意解剖層次及神經(jīng)走向，不應(yīng)在某一點(diǎn)上分離過深，防止造成深部出血而不易止血[6]。⑤術(shù)中常規(guī)使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀，對(duì)疑似RLN的條索狀組織進(jìn)行監(jiān)測(cè)，更好地確定RLN，降低損傷幾率。⑥避免過久暴露RLN，術(shù)后積極引流，并應(yīng)用激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物。

手術(shù)后也可出現(xiàn)RLN的損傷，患者可出現(xiàn)輕重不等的聲嘶癥狀，對(duì)于此類患者應(yīng)積極采取治療措施而不是待其自然恢復(fù)。應(yīng)根據(jù)聲音嘶啞癥狀的程度，行積極的干預(yù)治療，對(duì)于術(shù)后2-3 d出現(xiàn)聲嘶病例，可先保守治療，因?yàn)榇蠖嘤蓚谒[或血腫壓迫所致。可采用：①激素治療；②化痰藥物霧化吸入治療;③營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療；④囑病人少說話，進(jìn)食飲水不要過猛，使聲帶充分休息，對(duì)于保守治療3月仍不見好轉(zhuǎn)的患者可采取手術(shù)探查方法。陳世彩等[7]報(bào)道RLN損傷后3個(gè)月內(nèi)為最佳手術(shù)探查時(shí)機(jī)。手術(shù)治療方法主要是RLN減壓術(shù)，適用于RLN被誤扎誤縫病例。

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Discussion of exposure of the intraoperative recurrent laryngeal nerve and treatment after the injury in the thyroid carcinoma patients

REN Wanli, WANG Shiyang,LI Huajing,YAO Xiaobao,BAI Yanxia,SHAO Yuan*

(DepartmentofENT-HeadNeckSurgery,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversityMedicalCollege,Xi’an710061，China;*Correspondingauthor,E-mail:shaxiaoying1976@163.com)

Abstract：ObjectiveTo explore the exposure of the recurrent laryngeal nerve(RLN) and treatment after the injury of the RLN in the thyroid carcinoma operation. MethodsThirty-eight thyroid carcinoma patients were collected in the otolaryngology department of the hospital from August 2015 to November 2015. Six patients underwent unilateral thyroid gland partial resection operation combined with unilateral neck dissection, and thirty-two patients underwent the total thyroidectomy combined with neck dissection and131I ablation treatment routinely. The clinical data were retrospectively analyzed.ResultsRecurrent laryngeal nerves were clearly exposed in all the patients during the operation, and B ultrasound showed no thyroid gland residue after operation. RLN of one patient(2.6%) was damaged during the operation and received the anastomosis. The hoarseness symptom occurred in 3 patients after the operation, of which, pronounciation of two patients recovered in the three months and one case failed.ConclusionThe incidence of the RLN’s injury is high in the thyroid carcinoma operation with multiple influential factors, and the correct anatomy and exposure of RLN is of high significance for protecting its function and completely removing the thyroid gland. If the transection of RLN occurres, the RLN’s stump anastomosis or the anastomosis between RLN distal stump and the neck loop should be performed timely based on the transection site, cooperated with the hormone, atomization inhalation and neurotrophic treatment, and the treatment is effective.

Key words:thyroid carcinoma;recurrent laryngeal nerve;thyroidectomy

作者簡(jiǎn)介：任婉麗，女，1991-02生，在讀碩士，E-mail:1181279478@qq.com

收稿日期：2016-02-29

中圖分類號(hào)：R736.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-6611(2016)05-0478-03

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.05.019