以多漿膜腔積液伴腹痛為主要表現的甲狀腺功能減退1例報告

陳金旭，張 敏

(中國人民解放軍第302醫院肝移植中心內科，北京 100039)

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以多漿膜腔積液伴腹痛為主要表現的甲狀腺功能減退1例報告

陳金旭，張 敏

(中國人民解放軍第302醫院肝移植中心內科，北京 100039)

多漿膜腔積液； 腹痛； 甲狀腺功能減退

肝硬化患者常可出現多漿膜腔積液，特別是合并腹痛時，在沒有完善化驗檢查時，肝病醫生常根據臨床經驗診斷為自發性腹膜炎。中國人民解放軍第302醫院2015年6月3日收治1例以多漿膜腔積液伴腹痛為主要表現的甲狀腺功能減退患者，初診為乙型肝炎肝硬化失代償期合并腹水、自發性細菌性腹膜炎，經相應治療無效后，通過完善甲狀腺功能檢查，最終確診患者多漿膜腔積液為甲狀腺功能減退所致，通過甲狀腺激素替代治療，患者康復出院，報告如下。

1 病例資料

患者,女，42歲，2015年5月無明顯誘因出現腹痛、腹脹，到當地醫院檢查，結果顯示：肝功異常，HBsAg陽性，腹部B超提示“肝硬化、腹水”；給予中藥治療，癥狀未見好轉。為進一步診斷與治療，于2015年6月3日就診中國人民解放軍第302醫院肝移植中心，入院后查體：體溫37.7 ℃，脈搏60次·min-1，呼吸16次·min-1，血壓115/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者精神差，皮膚、鞏膜無黃染，心、肺聽診未見異常，腹部飽滿，有明顯壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢輕度水腫。血常規結果示：白細胞計數5.21×109L-1，中性粒細胞百分比70%，紅細胞計數4.37×1012L-1，血紅蛋白133 g·L-1，血小板計數129×109L-1；生化結果示：ALT 5 U·L-1，AST 8 U·L-1，TBIL 7.2 μmol·L-1，DBIL 3.3 μmol·L-1，ALB 38 g·L-1，CHE 2077 U·L-1；腎功能：UREA 6.77 mmol·L-1,CRE 116 μmol·L-1,UA 473 μmol·L-1；電解質：Na 133 mmol·L-1，K 5.0 mmol·L-1;凝血功能：PT 11.6 s，PA 82.2%，AMMO 24 μmol·L-1,CRP 15.35 mg·L-1,PCT-M 0.852 ng·mL-1;急診腹水常規：細胞總數1699×106L-1，白細胞總數699×106L-1，分類中性粒細胞0.10。入院后初步診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期合并腹水、自發性細菌性腹膜炎，給予還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、螺內酯、呋塞米、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉保肝、利尿、抗感染等治療。入院后第2天完善其他化驗結果為：腹水總蛋白46 g·L-1，白蛋白26 g·L-1，HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+),HBsAg 6.4 U·mL-1，HBVDNA 92.4 U·mL-1，IgG 18.88 g·L-1,抗HCV、甲戊肝三項、抗CMV-IgM、抗EBV-IgM均陰性;甲狀腺功能五項：FT3 2.4 pmol·L-1,FT4 7.04 pmol·L-1,T3 0.699 nmol·L-1,T4 34.6 nmol·L-1,TSH 12.2 U·L-1。肺部CT:1)左肺多發小結節，建議定期復查；2)心包及雙側胸腔積液，右下肺葉局限性膨脹不全；3)左下肺陳舊性病變。心電圖：竇性心律，正常范圍心電圖。胃鏡：門脈高壓性胃病(重)，非萎縮性胃炎，幽門螺旋菌尿素酶快速檢查陰性。腹部MRI：早期肝硬化(結合臨床)，脾稍大，腹水。腹部B超：肝實質彌漫性損害、脾大、腹水。甲狀腺B超：甲狀腺右葉多發小結節，建議定期復查。心臟彩超：心臟結構未見明顯異常，心包積液。經3 d治療后，患者癥狀未見好轉，請內分泌科會診,修正診斷為：1)甲狀腺功能減退癥，2)乙型肝炎肝硬化，3)腹水，4)胸腔積液，5)心包積液。開始起始劑量為25 μg·d-1的左甲狀腺素鈉片替代治療，后逐漸增加劑量至75 μg·d-1，并輔以保肝、利尿等治療，2周后患者腹水、胸腔積液及心包積液基本消失，腹痛、腹脹消失，體溫恢復正常，4周后復查甲狀腺功能五項：FT3 4.10 pmol·L-1,FT4 10.05 pmol·L-1,T3 1.45 nmol·L-1,T4 72.3 nmol·L-1,TSH 4.86 U·L-1，基本恢復正常，后繼續隨診。

2 討論

該患者以腹痛、腹脹起病，外院及收入本院后化驗HBsAg陽性，腹部B超提示“肝硬化、腹水”，結合查體，根據肝病醫生常規經驗初步診斷為乙型肝炎肝硬化合并腹水、自發性細菌性腹膜炎，給予保肝、利尿、抗感染等治療，患者癥狀未見好轉。待患者化驗檢查完善后，經分析：1)從肝硬化癥狀，考慮肝硬化后期的癥狀主要分肝功能減退和門靜脈高壓兩大類[1]，而目前患者轉氨酶、白蛋白、凝血功能均正常，此外患者無靜脈曲張、脾功能亢進亦不明顯，加上患者病毒載量極少，Child分級為A級，考慮患者屬于乙型肝炎肝硬化代償期；2)從查找腹水病因[2]，考慮患者血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)為9 g·L-1，腹水總蛋白(AFTP)為46 g·L-1，通常肝硬化腹水SAAG≥11 g·L-1，AFTP<25 g·L-1，因此患者不符合肝硬化腹水。

經仔細及追問病史后，得知患者有出汗減少、怕冷、精神萎靡、肩背部肌肉痙攣，特別是近期出現的明顯厭食、腹脹、腹痛等癥狀，有明顯家族史，患者姑姑、舅舅均有病史，特別是患者甲狀腺功能五項FT3、FT4、T3、T4明顯降低，TSH明顯升高，并請內分泌科會診，考慮甲狀腺功能減退癥診斷明確，后經查閱文獻得知，由于臨床癥狀不典型，誤診率為20%～100%[3]。

對于患者出現明顯腹痛、腹脹癥狀，針對肝硬化患者常考慮為自發性細菌性腹膜炎，但經抗感染治療無效，主要原因為甲狀腺功能減退患者胃腸黏膜較薄，腺體萎縮，50%的患者胃酸缺乏或無胃酸[4]，且患者血清中含有多種抗體，如抗胃泌素抗體、抗胃壁細胞抗體等[5]，重癥患者可發生巨結腸癥及麻痹性腸梗阻，危及患者生命。此外，肝硬化患者常出現低T3綜合征及低T3、T4綜合征，而TS正常，臨床上無甲狀腺功能減退指征，與肝病嚴重程度呈正相關[6-7],應注意鑒別。

總之，對于甲狀腺功能減退癥臨床表現較為隱匿，且缺乏特異性，容易誤診[8-9]，對于肝病醫生不能僅僅按照肝硬化常規診治，而是應該對患者的整體病情進行評價，特別是多個癥狀無法用肝病解釋時，應多考慮能引起全身表現的其他專科疾病，避免誤診誤治。

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(責任編輯：況榮華)

張敏，副主任醫師，E-mail：gcmw2001@163.com。

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1009-8194(2016)04-0077-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.032