ERCP并十二指腸穿孔5例的非手術治療與護理

彭春艷

(南昌大學第一附屬醫院消化內鏡中心，南昌 330006)

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ERCP并十二指腸穿孔5例的非手術治療與護理

彭春艷

(南昌大學第一附屬醫院消化內鏡中心，南昌 330006)

目的 探討經內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)并十二指腸穿孔的非手術治療方法及護理。方法 對5例ERCP并發十二指腸穿孔患者采取非手術治療：3例乳頭預切開穿孔者行鼻膽管引流術，2例進鏡穿孔者行尼龍繩聯合鈦夾或單獨鈦夾閉合穿孔。對5例患者均做好術后的胃腸減壓和藥物治療，并做好相關護理措施。結果 5例患者行非手術治療后均痊愈，未行外科手術干預。結論 ERCP并十二指腸穿孔者根據穿孔情況可選擇非手術治療，但術中熟練的護理配合、術后嚴密的病情觀察及細致的護理是非手術治療成功的有效保證。

ERCP； 十二指腸穿孔； 非手術治療； 護理

經內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)是目前膽胰疾病診治的一個重要的不可替代的治療方法，但也會引起十二指腸穿孔等并發癥，有研究[1]統計，ERCP并發上消化道穿孔的發生率為0.3%～1.8%。ERCP并發上消化道穿孔后處治原則是在早期發現的基礎上，大部分采取保守治療能取得較良好的效果。筆者對5例ERCP并十二指腸穿孔的患者采取非手術治療及護理的體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

南昌大學第一附屬醫院2002年5月至2010年5月共行ERCP 6233例，其中膽管結石3567例，膽胰惡性腫瘤977例，并發十二指腸穿孔9例(0.144%)。9例并發十二指腸穿孔患者中4例行急診外科手術；5例采取非手術治療，其中3例膽管結石患者因插管困難行十二指腸乳頭預切開術后插管成功，術中內鏡下均未見穿孔，但操作過程中X線透視下均見右腎周明顯積氣，診斷穿孔，另2例進鏡時內鏡穿破十二指腸(2例均有上腹部外科手術史，X線透視下均見腎周積氣)。

1.2 治療方法與結果

9例并發十二指腸穿孔患者中5例采取非手術治療：1)3例膽管結石患者因插管困難行十二指腸乳頭預切開術后穿孔患者，取石后均行鼻膽管負壓引流，并行禁食胃腸減壓，靜脈用質子泵抑制劑(PPI)和抗生素等治療，術后患者均有皮下積氣，但無明顯腹痛、發熱，術后第2天查上腹部CT均未見明顯積液，術后1周鼻膽管造影未見造影劑外漏，其中1例因取石不盡改放膽管內支架引流，1個月后再次行ERCP取除支架和結石；2例取盡結石者拔除鼻膽管痊愈出院。2)2例進鏡時內鏡穿破十二指腸者，立即改用胃鏡行尼龍繩聯合鈦夾或單獨鈦夾閉合穿孔，成功閉合后行禁食、胃腸減壓、抗生素等藥物治療，術后第2天腹部CT示腹膜后少量滲液，無明顯腹痛、發熱，1周后拔除胃管，少量進食，膽管梗阻改行經皮肝穿刺膽道引流(PTCD)，好轉出院。

2 護理

2.1 術中護理

2.1.1 密切觀察

因ERCP患者均在無痛技術下進行，故術中要嚴密觀察患者血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度的變化以及患者有無躁動等。一旦發現異常及時報告醫生，查找原因并進行處理。隨時注意觀察內鏡下及X線檢查的影像情況，及時發現內鏡下穿孔和腎周積氣，并迅速做出判斷，準備用物，配合醫生行保守治療的內鏡處理。

2.1.2 非手術治療的護理配合

1)準備用物：十二指腸鏡(OLYMPUS JF-260V)，胃鏡(GIF-Q260J)，透明帽，BOSTON黃斑馬導絲，十二指腸乳頭切開刀(KD-210-0725)，鼻膽管，鈦夾釋放裝置(OLYMPUS HX-5LR)，鈦夾(HX-600-135)，異物鉗(FG-44MR-1)，尼龍繩結扎裝置(HX-20L-1)，尼龍繩圈(MAJ-254)。2)護理配合：3例術中內鏡下均未見穿孔，但操作過程中X線透視下均見右腎周明顯積氣，診斷穿孔。取石后立即更換附件，切開刀帶導絲插入膽管行鼻膽管負壓引流；2例進鏡時穿孔者，其中1例穿孔面約1.4 cm，直接用鈦夾閉合(立刻更換十二指腸鏡為胃鏡，先端部裝上透明帽，充分暴露好視野后，從活檢孔道插入已安裝好鈦夾的釋放器，送到內鏡前端，推出金屬鈦夾，回拉把手使鈦夾開放到最大，調整鈦夾角度，盡量使夾子與組織成直角接觸，頂住穿孔最邊緣兩側黏膜，并加壓后收緊夾子，聽到“叭”一聲后釋放夾子，然后退出釋放器，根據穿孔面的大小繼續補充夾子)；另1例穿孔面較大(約2.0 cm)，使用了尼龍繩聯合鈦夾行荷包縫合(①用胃鏡換下十二指腸鏡，裝上透明帽，異物鉗夾持住尼龍繩隨胃鏡一起送至十二指腸穿孔處；②松開異物鉗，將尼龍繩開至最大，并調整尼龍繩圈使其覆蓋在穿孔面上；③從活檢孔道插入已安裝好鈦夾的釋放器，送到內鏡前端，推出金屬鈦夾，回拉把手使鈦夾開放到最大，通過調整鈦夾或內鏡，用鈦夾夾持尼龍繩圈后，將鈦夾垂直頂住距創面約0.5～1.0 cm的正常黏膜，再釋放鈦夾；④重復上述步驟沿創面周圍用2～6枚鈦夾固定；⑤緩慢收緊尼龍繩至穿孔面完全消失)。3)若由于穿孔氣腹造成視野不清晰時，協助醫生穿刺排氣。4)插入復爾凱鼻胃管行胃腸減壓。妥善固定，并連接負壓引流袋。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理

1)絕對臥床休息，禁食禁水，禁食時間視病情、血尿淀粉酶情況而定[2]，病情恢復可逐漸恢復飲食，先進少量水(約50 mL)，無不適后再進食少量低糖、低脂流質，逐漸過渡到半流質；術后3、24 h常規查血尿淀粉酶；定期抽血查血常規。2)觀察血壓、脈搏、呼吸及體溫的變化，密切觀察患者有無腹痛，腹痛范圍、性質、伴隨癥狀和體征，有無皮下積氣，有異常及時報告醫生。3)遵醫囑使用抗生素和PPI等藥物。

2.2.2 管道護理

1)鼻膽管的護理：①保持通暢及有效引流，妥善固定，防止導管折疊、脫出，注意觀察導管在體外的長度，指導患者及家屬在翻身及起床時導管護理；②連接負壓引流袋并每日更換；③詳細記錄每日膽汁引流量，并觀察引流液的色澤、性質(化膿性膽管炎由膿性轉為清亮時提示感染被控制，一般24 h膽汁量為700～1200 mL，若無膽汁流出，應仔細查找原因，若為膽沙堵塞，可用5 mL無菌注射器抽吸，一般多能疏通，若抽吸后呈負壓，多系導管插入過深或有折疊，此時應檢查口腔或在X線透視下造影，了解膽管內導管的位置，若抽出十二指腸液或氣體，則表示導管脫出應重新置管)；④若引流量在每天300 mL以上，一般不需沖洗導管，以免增加逆行感染的機會，但是由于鼻膽管的孔徑較細，若碎石后，膽汁中的有形成份較易堵塞導管，導致引流不暢，影響引流效果，若引流量突然減少時，可用生理鹽水或生理鹽水加抗生素沖洗，沖洗時用無菌注射器盡量抽吸，當抽吸不到膽汁時再沖洗，沖洗時用力要緩慢均勻，以免壓力過高引起患者不適及膽道壓力過高導致敗血癥及菌血癥；⑤導管放置一般不超過1周，因長期的外引流會引起膽汁大量的丟失和水電解質紊亂，故僅作臨時性引流，術后1周鼻膽管造影未見造影劑外漏，患者體溫、血相正常，無腹痛，腹脹緩解可考慮拔管。

2)胃管的護理：①妥善固定，用3M膠布固定于患者鼻翼及面頰部,遠端置放于患者耳旁枕頭上,并留出一段足夠患者翻身活動的長度，同時避免管道受壓、扭曲、滑脫及堵塞；②保持胃管通暢，觀察引流效果，保證引流的有效性；③密切觀察引流液的性質、顏色和量，若有血性液體引出，及時通知醫生進行處理；④置管期間做好口腔護理，同時密切觀察口腔黏膜的變化，若置管時間長，則每2～4周更換1次胃管并從另一側鼻孔插入，并告知患者及家屬胃管的重要性,不可隨意拔除；⑤置管期間加強營養支持，可根據醫囑給予高糖、能量合劑、維生素以及氨基酸等營養藥物補液治療；⑥患者體溫、血相、血尿淀粉酶正常,無腹痛,腹脹緩解可考慮拔管。

2.2.3 心理護理

耐心向患者及家屬解釋ERCP術后發生穿孔的原因及采取的治療方案、護理措施,回答患者及家屬提出的問題,消除患者及家屬顧慮,以使其積極配合治療。

3 討論

ERCP并發上消化道穿孔后處治原則是在早期發現的基礎上，大部分可采取保守治療，若術中未發現穿孔，往往會造成嚴重的腹膜后和腹腔感染，增加處理難度及風險。故術中除與醫生熟練及默契的操作配合外，要嚴密觀察病情變化，并保證內鏡視野的清晰，隨時觀察X線影像情況，及時、及早發現穿孔，并根據穿孔情況采取相應的處理方法，如未見明顯內鏡下穿孔者，可行鼻膽管引流術，并放置胃管行胃腸減壓；若有可見的內鏡下穿孔，根據穿孔創面的大小可行內鏡下鈦夾閉合術(創面<2.0 cm)或尼龍繩聯合鈦夾閉合術(創面>2.0 cm)。早期發現穿孔，內鏡下鈦夾治療創傷小、恢復快[3]；而尼龍繩聯合鈦夾閉合術對于較大的創面和穿孔也可有效縫合，避免了患者轉外科手術治療[4]。護士除了要有嫻熟的內鏡配合技術外，還要有特發情況的應對能力，一旦發現穿孔立即更換內鏡，準備各種型號的鈦夾及釋放裝置，若選擇鈦夾閉合，則常用OlympusHX-610-135鈦夾，其鈦夾夾角為135°，封閉穿孔使用效果好[5]。術后嚴格禁食、行胃腸減壓，采用抑酸、抑制膽胰液分泌、抗生素和靜脈營養支持等對癥治療,并做好各種管道護理，嚴密觀察病情，以判斷非手術治療效果，一旦保守失敗需行外科手術修補治療。

[1] 智發朝.ERCP并發癥及其防治策略[J].中華消化內鏡雜志，2009，26(5)：227-230.

[2] 鄒維華，張志華，李素霞.ERCP術后鼻膽管引流護理體會[J].北方藥學，2013，10(6)：187.

[3] 王玫，陳建平，莊耘，等.內鏡下鈦夾處理醫源性消化道急性穿孔15例分析[J].臨床消化病雜志，2012，24(6)：356-357.

[4] 余福兵，何夕昆，郝玲，等.尼龍圈聯合鈦夾閉合術在內鏡黏膜下剝離術中的價值[J].中國內鏡雜志，2013，19(6)：585-588.

[5] 周曉，李鵬，牛應林，等.診斷性結腸鏡并發腸穿孔金屬夾治療三例[J].中華消化內鏡雜志，2010，27(11)：604-605.

(責任編輯：鐘榮梅)

2015-09-05

R473.57

A

1009-8194(2016)04-0075-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.031