早期宮頸癌前哨淋巴結的診療價值

鄧桂林，楊 炳（貴州省遵義醫學院附屬醫院婦科，貴州 遵義 563000）

早期宮頸癌前哨淋巴結的診療價值

鄧桂林，楊 炳*
（貴州省遵義醫學院附屬醫院婦科，貴州 遵義 563000）

宮頸癌在臨床上較為常見，屬于一種女性生殖器官惡性腫瘤，且近年來呈年輕化趨勢。對于宮頸癌患者而言，要想提高預后水平，早期診斷、早期治療具有十分重要的意義。局部浸潤和盆腔淋巴結轉移是宮頸癌的主要擴散方式。前哨淋巴結（SLN）屬于腫瘤區域淋巴引流的第一站，從理論上來講，SLN最早發生轉移，可以反映整個盆腔淋巴結的轉移狀況。因此，檢測SLN，對宮頸癌的診斷和治療具有一定的指導意義。

早期宮頸癌；診療價值；前哨淋巴結

宮頸癌屬于常見婦科惡性腫瘤，相關統計結果表明在女性生殖系統惡性腫瘤中宮頸癌的發病率高居首位，嚴重危及女性生殖健康和生命安全[1]。從宮頸癌的發病對象來看，原位癌好發于30～35歲的女性，浸潤癌則多發于45～55歲女性[2]。近年來，由于人們思想觀念發生改變，再加上社會壓力加大等多種因素的影響，宮頸癌的發病呈現出年輕化的趨勢[3]?，F階段，在Ib～IIa宮頸癌的臨床治療中，子宮切除+盆腔淋巴結清掃術屬于標準術式[4]。但此類手術極易導致無轉移的淋巴結被清除，進而導致出現一系列并發癥，比如淋巴囊腫、血管神經損傷以及粘連等，甚至導致過度治療，嚴重降低了患者生存質量[5]。前哨淋巴結（SLN）的研究和臨床應用非常廣泛，基本涉及到所有的實體腫瘤，特別是黑色素瘤、乳腺癌等[6]。隨著研究的不斷深入，關于SLN診療早期宮頸癌的報道不斷增多，下文主要對其作如下綜述。

1 宮頸癌SLN

1.1 SLN的提出

SLN是一種特殊淋巴結，位于原發腫瘤引流區域。SLN這一概念最早于1977年由美國學者Cabanas[7]提出，通過淋巴結造影，發現一個特殊情況，即陰莖腫瘤引流到一組特殊的淋巴結，且屬于最早出現轉移的淋巴結，故而將其命名為SLN。SLN是淋巴結發生轉移的第一站，若未發生轉移則患者其他淋巴結發生轉移的可能性非常小，有研究數據統計顯示僅為1‰[8]。

1.2 SLN的分布特點

在宮頸癌中，發生轉移的主要方式為淋巴結轉移，且宮頸癌淋巴引流具有一定的規律性[9]。從理論上來講，在宮頸淋巴引流途徑中，宮旁淋巴結屬于最先到達的淋巴結，最有可能成為SLN，但是根據相關臨床研究發現SLN的檢出率并不高[10]。分析其原因，可能包括以下兩種：（1）宮旁淋巴結靠近宮頸，在SLN的識別過程中，基本采用的是將藥物經宮頸注入，進而干擾宮旁SLN的識別；（2）宮旁淋巴結的體積相對較小，極易被臨床及病理醫師忽略。國外學者認為，閉孔是SLN被檢出的淋巴引流區域的概率最高，髂外及髂內次之[11]。

2 早期宮頸癌SLN的檢查方法

2.1 生物染料示蹤法

在臨床應用中，該法主要以專利藍、異舒泛藍等為顯色劑，在術前當日于患者宮頸注射示蹤劑，此時可選擇兩種方法：其一，在宮頸3、9點兩點；其二，在宮頸3、6、9、12共4個象限；完成藥物注射后行常規手術，對藍染淋巴結進行識別，如果出現藍染淋巴結，就視為SLN，并對其部位、個數等進行統計。生物染料示蹤法是最早識別SLN的方法，但該方法的識別率較低，且患者會出現過敏反應[12]。根據不斷的改進，該方法對SLN的檢出率為15%～100%[13-14]。

2.2 放射性膠體示蹤法

現階段，臨床上使用的放射性標志示物比較多，比如99 mTc硫膠體、99 mTc右旋糖酐、99 mTc硫化銻、99 mTc葡聚糖等[15]。在實際的應用過程中，主要步驟如下：采用放射性核素為示蹤劑，注射2 h～1天后，檢測SLN。在檢測的過程中，可采用兩種方法[16]：（1）在手術操作前，采用淋巴閃爍照相術，對SLN進行探查，可以促使SLN的引流體外可視化，術前獲取SLN的相關信息，比如位置、數目等；（2）在手術操作的過程中，采用γ探測儀在手術探測“熱點”，對于探測到的“熱點”結節，則認為是SLN。放射性膠體示蹤法的檢出率較高，文獻報道可達70%～100%[17-18]，但是該方法對技術設備要求也相對較高。

除此之外，納米碳也能用作SLN的示蹤劑。江國斌[19]等對甲狀腺乳頭狀癌患者43例用納米碳混懸液行SLN定位活檢，結果顯示該方法對SLN定位活檢的總成功率為93.0%，準確率60.5%～88.4%，靈敏度為92.9%，可以作為一種新的甲狀腺前哨淋巴結活檢技術。

2.3 聯合示蹤檢測法

聯合示蹤檢測法指的是聯合應用上述生物染料示蹤和放射性膠體示蹤兩種檢測方法，可以實現優勢互補，進而大大提高SLN的檢出率，可達90%～100%[20]。有研究顯示，在宮頸癌SLN的檢測中，單用一種方法的檢出率為62.5%，但聯合使用兩總檢測方法時檢出率則提高到

90%[21]。此外，也有學者認為在SLN的檢測過程中當染料法與核素法的結果出現不一致的情況時，要想提高SLN檢查的準確性，可將所有藍染淋巴結和核酸診斷陽性者均視為SLN[22]。

3 早期宮頸癌SLN的診療價值

3.1 預測淋巴結轉移

在早期宮頸癌患者中，SLN的作用如同“哨兵”，通過檢測SLN可以了解、預測整個淋巴結區域腫瘤的轉移情況[23]。劉洪云對離體取得的SLN進行分析，結果顯示6例患者發生淋巴結轉移，11枚轉移淋巴結均為SLN，且檢測的特異性、敏感性可達100%[24]。由此可見，在理想狀態下SLN對宮頸癌的淋巴結轉移做出準確預測。但值得注意的是，在體內識別SLN時，存在一定比例的假陰性結果，影響宮頸癌的診斷和治療[25]。關于假陰性結果，其發生原因主要為以下幾種：①病理技術有限，沒有發現SLN內的微小轉移；②在原發腫瘤的引流淋巴管中，由于被轉移的腫瘤細胞阻塞，進而導致其引流途徑發生改變，無法染色真正的SLN；③在SLN的定位活檢中，操作方法不當；④淋巴結偶爾存在跳躍性轉移[26]。

3.2 指導治療

在早期宮頸癌的治療中，目前采用的是子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術，距今已有100余年。但在實際應用中卻存在一定的問題：（1）過度治療，主要是手術時未轉移的淋巴結；（2）治療不足，即未能將轉移的淋巴結清除干凈[27]。因此為了有效避免上述兩個問題，需要在術前正確評估患者盆腔淋巴結的受侵情況，以此來選擇合適的治療方法[28]。而前哨淋巴結活檢術（SLNB）的應用則可以為早期宮頸癌的治療提供新思路。有文獻報道，將SLNB用于早期宮頸癌中，對于病理檢查SLN淋巴結陰性患者，術后無需給予補充放療；對于陽性患者，則給予補充放療，結果顯示SLN陰性組的5年存活率高達95.20%[29]。因此在早期宮頸癌患者的治療中，通過SLN檢查可以為臨床治療提供指導。

3.3 判斷預后

SLN是淋巴結轉移的早期階段，對于行手術治療的早期宮頸癌患者在術后轉移或復發中大多由SLN中的微轉移發展而來[30]。Botting[31]研究指出，術后淋巴結轉移是影響在宮頸癌患者預后的獨立危險因素，且對于早期宮頸癌伴SLN微轉移患者，預后水平較低。據相關學者研究顯示，在復發的宮頸癌患者中，約有42%的患者存在SLN微轉移，切實非復發患者14%的10倍[32]。因此，通過檢查宮頸癌患者的SLN微轉移可以對預后水平進行判斷。

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