從郁從虛論治甲狀腺相關性眼病

呂樹泉　張淑芳　蘇秀海　郭瑞卿

(河北省滄州中西醫結合醫院，滄州，061001)

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從郁從虛論治甲狀腺相關性眼病

呂樹泉張淑芳蘇秀海郭瑞卿

(河北省滄州中西醫結合醫院，滄州，061001)

摘要通過分析甲狀腺相關眼病的臨床表現，提出其本病的發生起于氣郁，繼而出現脾腎兩虛，病情逐漸加重，故提出從郁從虛論治本病，臨床取得了較好療效。

關鍵詞甲狀腺相關性眼病；中醫；虛；郁

甲狀腺相關性眼病(Thyroid Assiociated Ophthal Mopathy，TAO)，又稱為內分泌浸潤性突眼，包括：惡性突眼性Graves病、甲狀腺功能正常性Graves病、浸潤性眼病、水腫性突眼及眼球麻痹性突眼癥等。發病率占甲亢的5%～10%[1]。現代醫學對本病采用局部治療、抗甲狀腺藥物、甲狀腺激素、免疫抑制劑、眼科放療、矯形手術等多種方法，療效不令人滿意。中醫藥對本病的治療療效較為肯定，近年來筆者通過多年的臨床研究，結合其中醫病因病機特點，從郁從虛論治本病，臨床取得了滿意效果，現介紹如下。

1病因病機

中醫學將甲亢歸屬于“癭病”“癭氣”范疇，而根據甲狀腺相關眼病臨床表現，可將其歸為中醫學“目珠突出”“鶻眼凝睛”等范疇，目前其中醫規范病名為“癭病眼病”。TAO的突出特點為眼睛外凸，結膜充血水腫，眼瞼水腫，球后結締組織水腫增生。中醫學認為目與肝關系最為緊密，肝開竅于目，目病必不離于肝；同時眼與五臟六腑密切相關，其受五臟六腑之精，五臟受病，皆可影響于目；另外結合中醫五輪學說，將目解剖分為：白睛為氣輪，黑睛為風輪，瞳孔屬水輪，內外眥為血輪，眼瞼為肉輪，分屬肺、肝、腎、心、脾，根據其病變部位，可分別從不同臟腑進行辨治。若其人平日情志不暢，郁怒傷肝，肝郁氣滯，肝氣乘脾，脾失健運，津液輸布不利，聚而為痰，氣滯痰凝，壅結頸前及雙目，發為癭病眼病。肝郁氣滯，郁久化火，肝火上炎、風陽內盛則致眼球突出、結膜充血水腫；或肝郁氣滯，橫逆犯脾，脾虛運化水濕不利，聚而為痰，氣滯痰阻瘀結于目，出現眼瞼水腫，結膜水腫；或患者素體腎陰虧虛，陰不斂陽，肝陽上亢，目失所養，則目赤腫痛；或氣郁日久，氣滯血瘀，目絡不通，則眼球突出，眼部疼痛，日久難愈；或病久氣損及陽，陽虛水犯于目，出現眼瞼及結膜水腫。總之，本病病位在肝，與脾、腎密切相關，情志不遂為發病重要誘因，可出現肝郁氣滯、肝郁火旺、肝郁脾虛、肝腎陰虛陽亢、痰瘀阻滯、氣滯血瘀、陽虛血瘀等多種病理改變，其中脾腎虧虛為發病之內在基礎，氣機郁滯為發病之關鍵病理變化，而導致疾病發生發展。病性為本虛標實，本虛為脾氣虛、腎陰虛、腎陽虛，標實為氣滯、痰凝、血瘀。

2從郁從虛論治

2.1解郁以防變TAO常與甲亢同時發生，或發生于甲亢之后，本病的典型表現為眼球外凸，發病之初多由情志不遂誘發。從中醫治未病角度出發，本病的初始病機變化為肝氣郁滯，氣有余便是火，肝火上炎于目，出見怕光多淚，面紅目赤，眼脹眼痛，眼瞼攣縮等，故早期治療的關鍵為疏肝理氣解郁，多選用：龍膽草、梔子、菊花、柴胡、郁金、白蒺藜、夏枯草、野菊花等疏肝清熱藥物，以防止本病發生。病程中晚期，出現氣滯血瘀、氣滯痰凝、痰凝血瘀等病機改變，出現眼球如魚睛外凸、復視、視物模糊等表現，故治療以理氣化痰、活血通絡、溫陽化氣為主，多選用附子、肉桂、半夏、白芥子、水蛭、川芎等溫陽活血化痰散結藥物，同時注意補腎藥物，如：女貞子、墨旱蓮、枸杞子、熟地黃、淫羊藿等，以陰陽雙補，既病防變。故“郁”為本病發生發展之關鍵，“解郁”為本病治療大法，伴隨本病治療始終。

2.2補虛以固本本病的發生與患者體質密切相關，如其人素體腎陰虧虛，水不生木，復受刺激，可出現肝郁陰虛火旺，上炎于目，出現突眼、眼干眼澀、耳鳴、顴紅目赤、潮熱盜汗等表現，治療上予滋陰清熱、平肝名目，選用：女貞子、墨旱蓮、枸杞子、菊花、蟬蛻、白蒺藜等藥物；或后天失養，出現脾氣虧虛，土虛木乘，運化水濕不利，濕聚為痰，痰濕隨氣上行于目，發為本病，主要表現為眼瞼及結膜水腫，可治以疏肝健脾，選用：柴胡、白芍、白術、茯苓、郁金、山藥、陳皮、薏苡仁、澤瀉等品；或發病后，熱邪傷陰耗氣，病久氣損及陽，出現陰虛、氣陰兩虛、陽虛等本虛表現，可予以滋陰、益氣養陰、滋陰補陽等治法，選用：生地、熟地黃、肉桂、附子、黃芪、黨參等藥；綜合上述多種病理因素，致本病逐漸加重，本虛為本病遷延難愈的原因。故治療上，根據病情發展的不同階段，予健脾補氣、滋陰補腎、益氣溫陽等治法，以固本扶正，達到正氣存內邪不可干。

3典型病例

3.1病例一某，男，27歲。2014-09-18初診。主訴：右眼突出8個月，加重半年。現病史：緣于8個月前無明顯生氣后出現右眼突出、脹痛，畏光、流淚、復視，頸部腫大、多汗，無手抖及體重下降，就診于滄州市中心醫院查甲功示：抗甲狀腺過氧化物酶抗體：479.1 IU/mL、抗甲狀腺球蛋白抗體262.3 IU/mL，余未見明顯異常；雙眼彩超：雙眼眼外肌厚度異常，診斷為“TAO”，予營養神經等治療后患者癥狀稍有緩解。半年前患者右眼脹痛再次出現，伴畏光、流淚、復視，偶有枕部疼痛，未予特殊治療。8 d前患者就診于滄州市中心醫院，查甲功：FT3 3.75 pg/mL，FT4 1.75 pg/mL，TSH 0.727 μIU/mL，A-TG 430.5 IU/mL，A-TPO 600 IU/mL，A-TSHR 0.362 IU/L，血常規未見異常，甲狀腺超聲示：甲狀腺左葉結石，甲狀腺彌漫性病變待除外，雙頸部淋巴結增大，眼部超聲示：雙眼球內未見明顯異常回聲。四診摘要：神志清楚，雙目少神，面色暗紅，形體適中，語聲高亢，未聞及異常聲息氣味。眼球突出，手指顫抖，癭腫，多汗。舌紅，苔黃，脈弦。既往史：5年前于當地縣醫院診斷為“甲亢”，口服抗甲狀腺藥物2月病情好轉后停藥，后復查甲功未見明顯異常。查體：T 36.7 ℃,BP 130/70 mmHg，神清語利，查體合作，自主體位，頸部腫大，右眼輕度突出，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率68次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動正常，雙膝腱反射正常，雙巴氏征陰性。輔助檢查：(2014-09-10于滄州市中心醫院)甲功：FT3 3.75 pg/mL，FT4 1.75 pg/mL，TSH 0.727 μIU/mL，A-TG 430.5 IU/mL，A-TPO 600 IU/mL，A-TSHR 0.362 IU/L，血常規未見異常，甲狀腺超聲示：甲狀腺左葉結節，甲狀腺彌漫性病變待除外，雙頸部淋巴結增大，眼眶CT示：雙側眼球大小、形態如常。球后未見異常密度影。雙側眼外肌、視神經形態及密度未見異常。眼科測量突眼度：左眼16 mm，右眼18 mm。西醫診斷：TAO，橋本氏甲狀腺炎。中醫診斷：癭病眼病肝郁火旺證。治法：疏肝理氣，清熱利濕，明目。處方：龍膽瀉肝湯加減口服，擬方如下：龍膽15 g、梔子12 g、黃芩12 g、柴胡15 g、地黃15 g、車前子(包煎)15 g、澤瀉12 g、川木通10 g、當歸15 g、夏枯草12 g、浙貝母12 g、菊花12 g、郁金12 g、白芍15 g。予中藥外敷，以清熱散結，通絡，方藥組成：艾葉10 g、乳香10 g、夏枯草30 g、野菊花30 g。2014-09-27復診，患者服藥1周后，自覺眼脹、畏光較前減輕，觀其舌紅，苔薄黃，脈弦。效不更方，繼續服用上方。患者服藥半個月后復診，眼脹、畏光明顯好轉，無復視，眼部外凸減輕，舌紅，苔薄白，脈弦細。將上方改為：梔子10 g、柴胡12 g、地黃30 g、澤瀉12 g、當歸15 g、夏枯草12 g、菊花12 g、郁金10 g、白芍15 g、枸杞子15 g、川芎10 g、白術10 g、黃芪15 g、黨參12 g。減少清熱藥，加強滋補腎陰健脾作用。患者應用中藥內服聯合外敷治療半年后，癥狀基本消失，眼科測量突眼度恢復正常，為提高患者依從性，囑其繼續服用杞菊地黃丸及逍遙丸以善后。

3.2病例二某，男，28歲，農民，2015-04-30首診。主訴：怕熱、多汗、消瘦、乏力、突眼半年。現病史：患者于半年前無明顯誘因出現怕熱、多汗，體重下降約4公斤，伴有乏力不適，無多食易饑，無心悸、手抖，無情緒異常，無發熱、咳嗽，無肢體軟癱。3 d前就診于滄州市中心醫院，查甲功全項示：游離T3 8.11 pg/mL、游離T4 3.05 ng/mL、總T3 237.5 ng/dL、總T4 14.66 μg/dL、促甲狀腺激素0.005 μIU/mL、抗甲狀腺球蛋白抗體17.20 IU/mL、抗甲狀腺過氧化物酶抗體20.06 IU/mL；雙眼彩超示雙眼玻璃體內異常回聲，性質？玻璃體輕混濁；眼眶CT示：左側眼球突出；昨日就診于我院門診，查甲功示：游離T3 12.25 pg/mL、游離T4 36.66 ng/mL、促甲狀腺激素0.01 μIU/mL、促甲狀腺素受體抗體3.5 IU/L，甲狀腺彩超示：甲狀腺彌漫性病變。自發病以來，體重減輕，神志清，精神可，無急躁易怒，無惡寒、發熱，無自汗、盜汗，無頭暈、頭痛，無胸悶氣短，無咳嗽、咯痰，無腹痛、腹瀉，納可，寐可，二便調。四診摘要：患者神志清楚，精神如常，情志不舒，表情自然，無特殊面容，雙目精彩。發育正常，營養中等，體型適中。語言流利，語聲適中，對答切題，氣息平和，無異常氣味。怕熱、多汗，消瘦，乏力，突眼。舌淡紅，邊有齒痕，苔白，脈細數。既往：體健。查體：T 36.6 ℃，BP 130/70 mmHg，神清語利。查體合作，自主體位，左眼球突出，眼球運動不受限，甲狀腺I度腫大，質軟，無壓痛，未觸及結節，未聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率86次/min，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動正常，雙膝腱反射正常，雙巴氏征陰性。輔助檢查：甲功全項示：游離T3 8.11 pg/mL、游離T4 3.05 ng/mL、總T3 237.5 ng/dL、總T4 14.66 μg/dL、促甲狀腺激素0.005 μIU/mL、抗甲狀腺球蛋白抗體17.20 IU/mL、抗甲狀腺過氧化物酶抗體20.06 IU/mL；雙眼彩超示雙眼玻璃體內異常回聲，性質？玻璃體輕混濁；眼眶CT示：左側眼球突出；(2015-07-27滄州市中心醫院)甲功示：游離T3 12.25 pg/mL、游離T4 36.66 ng/mL、促甲狀腺激素0.01 μIU/mL、促甲狀腺素受體抗體3.5 IU/L，甲狀腺彩超示：甲狀腺彌漫性病變。(2015-07-29我院門診)眼科測量突眼度：左眼19 mm，右眼13 mm。西醫診斷：TAO，甲狀腺功能亢進癥Graves病。中醫診斷：癭病眼病肝郁脾虛夾瘀證。治法：疏肝健脾、活血化瘀。處方：丹梔逍遙散加減口服，方藥如下：柴胡10 g、白芍12 g、茯苓20 g、當歸15 g、白術12 g、薄荷10 g、女貞子15 g、浙貝母15 g、炙甘草10 g、白蒺藜10 g、川芎10 g。同時予中藥外熏以溫通經絡，選用：艾葉10 g、夏枯草15 g、紅花10 g、川芎10 g、菊花15 g、野菊花30 g。水煎1劑/d，早晚外洗左眼。西醫予常規抗甲狀腺藥物，甲巰咪唑片15 mg/d。2014-5-6復診，患者服藥1周后，自覺眼突較前減輕，訴稍有腹瀉，觀其舌淡紅，邊有齒痕，苔白，脈細數。停用梔子、薄荷，加用薏苡仁、山藥，以健脾利濕止瀉，余藥不變。患者服藥3個月后復診，畏熱、多汗、乏力好轉，突眼明顯好轉，舌淡紅，苔薄白，脈弦細弱。合用二至丸，以加強滋補腎陰作用，將上方改為：柴胡10 g、白芍12 g、茯苓20 g、當歸15 g、白術12 g、山藥15 g、黃精12 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、枸杞子15 g、炙甘草10 g、蒺藜10 g、陳皮10 g。減少清熱藥，加強健脾補氣滋腎陰作用。患者應用中藥內服聯合外敷治療半年后，癥狀基本消失，眼科測量突眼度恢復正常，為提高患者依從性，囑其繼續服用人參健脾丸及杞菊地黃丸以善后。

4小結

TAO又稱Graves眼病，是一種以內分泌和眼眶病理表現為主的器官特異性自身免疫性疾病，為最常見的眼眶病[2]。TAO患者眼部的臨床表現可有眼脹痛、異物感、畏光、流淚、視力下降、復視，檢查見眼瞼腫脹、眼裂增寬、結膜充血水腫、眼球活動受限、角膜外露甚至角膜潰瘍、失明等。眶部CT示眼外肌的腫脹呈兩端細、中間粗的梭形腫脹是其特異性表現[3]。其發病機制尚不明確，是自身免疫紊亂引起的器官特異性自身免疫疾病，是細胞免疫和體液免疫在遺傳因素、環境因素影響下共同作用的結果[4]。

TAO的治療主要包括：1)一般治療，包括戒煙、局部保護措施，控制甲亢和免疫調節治療(皮質類固醇、免疫抑制劑、血漿置換)；2)放射治療；3)眼科手術治療：主要有眼瞼退縮矯正術、眼肌手術及眼眶減壓術[5]。近年來新型的免疫抑制劑如B淋巴細胞單抗、腫瘤壞死因子抑制劑、過氧化物酶增殖體激動受體(PPAR)拮抗劑受到人們重視[6]。

TAO屬于中醫學“目珠突出”“鶻眼凝睛”“狀如魚胞證”“珠突出眶”“魚睛不夜”等范疇[7]，屬癭病并發癥。癭病的病機主要為氣陰兩虛，痰瘀阻絡[8]。結合TAO臨床表現，其中醫病理變化為氣郁、濕阻、痰凝、瘀血等。其病標在目,病本在肝,與腎、脾有關,病理產物為痰瘀[9]。晏玲等認為肝陽上亢、肝腎虧虛為本病的基本病機[10]。筆者根據中醫“百病皆生于氣”理論，本病產生的關鍵之處為氣機郁滯，隨之引發痰濕熱瘀結，目絡失養，而氣機郁滯發生的始動因素為情志不遂，病久損傷脾腎。病變開始以肝為主，屬實，以肝火為主，日久以脾為主，兼傷肝腎之陰，屬虛證，同時病久痰濕阻滯氣機,久之氣滯血瘀,痰瘀互結[11]。

對于本病的中醫辨證分型，國內專家認識不一。陳如泉教授將本病分為肝火亢盛、脾虛痰阻、肝腎陰虛、痰瘀內阻4個證型[12]。夏海丹等將本病分為肝郁火旺、肝腎陰虛、痰痕阻絡、脾虛痰濕、氣陰兩虛等證型[13]。

本病早期表現為氣郁、濕熱阻滯，治療上以疏肝理氣，清熱利濕為主，可選用龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散、柴胡疏肝散等方；中期多表現為肝郁脾虛、肝腎

陰虛同時伴有瘀血阻滯，可選用逍遙散、杞菊地黃丸、補中益氣湯等，同時加用丹參、川芎、紅花等活血化瘀之品，另外可加入補肝腎之陰的子類藥物[14]；晚期多表現為脾腎陽虛、痰瘀互結，可選用濟生腎氣丸、真武湯等方，同時聯合半夏、益母草、澤蘭、白芥子等化痰活血之品。在內服中藥的同時，中藥外敷熏蒸療效明顯，早期可選用清熱利濕明目之品，同時聯合溫通藥物，可達疏通經絡之效，可迅速緩解患者癥狀。中晚期可加大溫陽藥物劑量，同時聯合補氣活血中藥，促進突眼恢復。另外黃芪為治療本病要藥，可益氣升提，調節患者免疫，促進突眼恢復，預防復發。對于重度突眼者，可選用穿山甲、蜣螂蟲、水蛭等蟲類藥以活血通絡[6]。

對于本病的治療要堅持中西醫結合，采用西藥控制甲狀腺功能，避免出現甲減，促甲狀腺素升高可加重突眼，適當時抗甲狀腺藥物需與甲狀腺激素聯合使用，以穩定下丘腦-垂體-甲狀腺軸，而中藥的全程使用，有助于本病的盡快回復，避免復發，同時可適當減輕西藥之不良反應。

參考文獻

[1]陳灝珠.實用內科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:1238-1239.

[2]羅清禮.甲狀腺相關眼病[M].北京:人民衛生出版社,2005:177-327.

[3]曹明明,童南偉.Graves眼病的診斷和治療[J].內科理論與實踐,2010,5(2):177-179.

[4]陳歡歡,楊濤.甲狀腺相關眼病發病機制研究進展[J].中國實用內科雜志,2015,35(7):561-565.

[5]孟盈,周慧芳,陸穎理.甲狀腺相關眼病流行病學和臨床特征[J].中國實用內科雜志,2015,35(7):566-568.

[6]顧鳴宇,彭永德.甲狀腺相關眼病藥物治療[J].中國實用內科雜志,2015,35(7):569-571.

[7]閔曉俊,厲晶萍,華川.陳如泉診治甲狀腺相關眼病經驗[J].中醫雜志,2011,52(23):1994-2012.

[8]王悅堯,段凱敏,杜新芝.亓魯光教授治療甲狀腺功能亢進癥經驗[J].實用中醫內科雜志,2011,25(11):21-22.

[9]張雪玲,蔡燕文,余日成.加味夏枯草扶桑丸治療甲狀腺相關眼病臨床研究[J].長春中醫藥大學學報,2012,28(5):788-790.

[10]晏玲,彭碧波.天麻鉤藤飲加減治療甲亢突眼20例總結[J].湖南中醫雜志,2013,29(10):69-71.

[11]陳秋穎,李紅.李紅治療非活動期Graves眼病經驗擷要[J].四川中醫,2014,32(1):4-5.

[12]鞏靜,張忠茂.陳如泉教授治療甲狀腺相關眼病經驗介紹[J].新中醫,2012,44(3):159-161.

[13]夏海丹,劉素榮.中醫藥治療Graves眼病驗案1則[J].光明中醫,2014,29(10):2171.

[14]謝娟,李莎,廖世煌.廖世煌教授臟腑辨證治甲亢突眼經驗擷要[J].中國中醫藥現代遠程教育,2012,10(1):28-29.

(2015-08-25收稿責任編輯：徐穎)

Treating Thyroid Assiociated Ophthal Mopathy from Relieving Depression and Deficiency

Lyu Shuquan, Zhang Shufang, Su Xiuhai, Guo Ruiqing

(IntegratedChineseandWesternMedicineHospitalofCangzhou,Cangzhou061001,China)

AbstractBy analyzing the clinical manifestations of Thyroid Assiociated Ophthal Mopathy(TAO), the author concluded that such diseases originated from qi depression, which induced dual deficiency of spleen and kidney. Consequently, this article describes the method to treat TAO from relieving depression and deficiency and its favorable results.

Key WordsThyroid assiociated ophthal mopathy; Traditional Chinese medicine; Deficiency syndrome; Depression syndrom

中圖分類號：R242;R216.7

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.030