飛秒激光微小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響＊

李世洋，邢 星，劉雪雁，趙愛紅，馬紅利，肖建和

飛秒激光微小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響＊

李世洋，邢 星，劉雪雁，趙愛紅，馬紅利，肖建和

目的 探討飛秒激光微小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（small incision lenticule extraction，SMILE）對(duì)術(shù)后患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響。方法 自愿接受SMILE且常規(guī)術(shù)前檢查確認(rèn)為適應(yīng)證的患者，共100例（200眼），分別于術(shù)前和術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行角膜內(nèi)皮檢查，觀察并統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)、六角形細(xì)胞百分比、平均細(xì)胞面積的變化。結(jié)果 所有患者手術(shù)順利，無術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與手術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)、六角形細(xì)胞百分比、平均角膜細(xì)胞面積變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。結(jié)論 SMILE手術(shù)對(duì)術(shù)后0．5年角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化無影響，遠(yuǎn)期是否有影響有待進(jìn)一步觀察。

角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)；飛秒激光；角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)

準(zhǔn)分子激光治療近視安全性、有效性、預(yù)測(cè)性等方面已得到廣泛認(rèn)可，但LASIK手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮的影響存在爭(zhēng)議。SMILE手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮是否有影響，目前缺乏相關(guān)報(bào)道。筆者回顧分析SMILE手術(shù)前后角膜內(nèi)皮的變化，以了解該術(shù)式對(duì)角膜內(nèi)皮的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料選取2013年2月—2014年8月在筆者所在醫(yī)院行SMILE手術(shù)的近視患者370眼，其中100例（200眼）資料完整者納入研究。其中男54例（108只眼），女46例（92只眼）；年齡18～36歲，平均（26．35±4．72）歲；等效球鏡值-1．25～-8．75D，平均（-6．77±1．98）D；術(shù)前中央角膜厚度487～606 μm，平均（544．56±33．24）μm；術(shù)前裸眼視力0．02～0．6，平均0．12±0．09；最佳矯正視力0．6～1．5，平均1．05± 0．12。所有患者均排除飛秒激光手術(shù)禁忌證。

1．2 手術(shù)方法手術(shù)全部由同一醫(yī)師完成。術(shù)前5 min滴4 g/L倍諾喜滴眼液進(jìn)行表面麻醉。采用ZEISS公司VisuMax飛秒激光儀，頻率500 kHz，設(shè)定角膜帽厚度120 μm，帽直徑7．3 mm，角膜基質(zhì)透鏡直徑（切削光學(xué)區(qū)為）（6．38±0．17）mm，切口長度2～4 mm，飛秒激光切削采用快速模式。激光切削完成后，將基質(zhì)透鏡從切口中取出，平衡液沖洗。術(shù)后滴0．3%氧氟沙星滴眼液4次／d，共7 d。0．1%氟米龍滴眼液，用藥頻率從4次／d起每周遞減1次，共4周。

1．3 角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢測(cè)使用TOEMY EM-3000角膜內(nèi)皮計(jì)對(duì)患者術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪檢查角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)、六角形細(xì)胞百分比、平均細(xì)胞面積。采用自動(dòng)拍攝式采集角膜中央圖像，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算結(jié)果。所有檢查均由同一醫(yī)師完成。

1．4 隨訪常規(guī)查視力、眼壓、等效球鏡、角膜內(nèi)皮、對(duì)比敏感度、角膜地形圖、高階像差變化等。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較利用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 并發(fā)癥所有病例手術(shù)順利，無術(shù)中并發(fā)癥，如負(fù)壓丟失脫環(huán)、角膜透鏡分離困難、角膜基質(zhì)透鏡取出不完整等。術(shù)后無角膜擴(kuò)張、溶解、感染、彌漫性板層角膜炎、層間上皮植入、角膜瓣移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2．2 視力術(shù)前裸眼視力：0．12±0．09（0．02～0．6），術(shù)前矯正視力：1．05±0．12（0．6～1．5），術(shù)后1 d裸眼視力：0．95±0．21（0．3～1．5），術(shù)后 3 d：1．05±0．20（0．6～1．5），術(shù)后7 d：1．06±0．19（0．6～1．5），術(shù)后1個(gè)月：1．11±0．17（0．6～1．5），術(shù)后3個(gè)月1．15±0．15（0．6～2．0），術(shù)后6個(gè)月1．14±0．24（0．6～2．0）。

2．3 等效球鏡術(shù)前-1．25～-8．75 D，平均-6．77± 1．98 D；術(shù)后6月-0．75 D～+0．5 D，平均-0．25±0．42 D。

2．4 角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度分別為 （2762．40±233．28）個(gè)／mm2，（2737．52±248．54）個(gè)／mm2，（2740．62±281．33）個(gè)／mm2，（2745．36±251．53）個(gè)／mm2。與術(shù)前相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。

2．5 角膜內(nèi)皮平均細(xì)胞面積術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月角膜內(nèi)皮平均細(xì)胞面積分別為（374．56±37．00）μm2、（381．18±39．25）μm2、（385．97±52．95）μm2、（382．67± 42．75）μm2。與術(shù)前相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。

2．6 角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)分別為 36．71±5．41、38．26±5．20、38．83±6．32、38．52±5．82。與術(shù)前相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。

2．7 角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞百分比術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞百分比分別為（46．15±6．23）%、（46．18±8．10）%、（45．52±8．65）%、（44．59±7．53）%。與術(shù)前相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0．05）。

3 討論

LASIK采用波長193 nm紫外激光對(duì)組織進(jìn)行削融，其組織穿透能力差，無法穿透角膜，因此，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)及數(shù)量的影響極微。但是否有影響一直有爭(zhēng)議。Patel等［1］對(duì)16例（29眼）患者進(jìn)行角膜屈光術(shù)（LASIK和PRK）后隨訪9年，發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度下降了5．3%，同年齡因素導(dǎo)致的密度下降比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，六邊形細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)均無明顯改變。Kim等［2］對(duì)10例（20眼）患者進(jìn)行LASIK術(shù)后即刻及術(shù)后1 d檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期六邊形細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)明顯下降，但角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。周行濤等［3］報(bào)道，LASIK和FSLASIK兩組LASIK術(shù)后3個(gè)月內(nèi)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度同術(shù)前比較，差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均數(shù)低于術(shù)前，提示準(zhǔn)分子激光對(duì)角膜內(nèi)皮的影響雖微，但仍可能存在一定影響。Kyle等［4］報(bào)道，LASIK FSLASIK術(shù)后5年，角膜內(nèi)皮無明顯變化。趙紹貞［5］：LASIK只在術(shù)后初期對(duì)極高度近視（切削角膜厚度超過150 μm）的角膜內(nèi)皮有較大的影響。楊亞波［6］：在保留角膜基質(zhì)床厚度200 μm以上的情況下進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削不會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生影響。

飛秒激光（femtoscond laser）為波長1050 nm左右的紅外激光，是一種以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的激光。它的脈沖持續(xù)時(shí)間非常短，可以達(dá)到幾個(gè)飛秒，是我們?nèi)祟惸壳霸趯?shí)驗(yàn)條件下能夠獲得的最短脈沖，它的精確度是±5微米，具有非常高的瞬時(shí)功率（可達(dá)百萬億瓦），比目前全世界的發(fā)電總功率還要多出上百倍，具有精確的靶向聚焦定位特點(diǎn)。物質(zhì)在飛秒激光的作用下會(huì)產(chǎn)生非常奇特的現(xiàn)象，氣態(tài)的物質(zhì)、液態(tài)的物質(zhì)、固態(tài)的物質(zhì)瞬間都會(huì)變成等離子體。用飛秒激光進(jìn)行手術(shù)，沒有熱效應(yīng)和沖擊波，在整個(gè)過程中都不會(huì)有組織損傷。激光脈沖聚焦到角膜組織中，產(chǎn)生光爆破，使角膜組織通過光裂解爆破產(chǎn)生含CO2和水的微小氣泡，成千上萬緊密相連的激光脈沖產(chǎn)生數(shù)以萬計(jì)的小氣泡連在一起，達(dá)到極其精密的組織切割效應(yīng)。研究證明飛秒激光制作角膜瓣的厚度更加均勻，不易發(fā)生游離瓣、不規(guī)則瓣、紐扣瓣、偏心瓣等并發(fā)癥，角膜瓣厚度誤差較小，可重復(fù)性高。飛秒激光雖然可以避免機(jī)械角膜刀相關(guān)的一些并發(fā)癥，但早期飛秒激光具有一些特有的并發(fā)癥，如球結(jié)膜下出血、角膜瓣掀開困難、角膜基質(zhì)廣泛微空化泡、前房氣泡等。有研究表明，前房氣泡、掃描深度及激光頻率、對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞亦無影響。Gil-Cazorla［7］，Moshirfar［8］等研究結(jié)果顯示，飛秒LASIK術(shù)后反應(yīng)較機(jī)械板層刀重，彌漫性板層角膜炎發(fā)生率更高。Chaudhry等［9］報(bào)道了1例LASIK術(shù)后因嚴(yán)重瓣下反應(yīng)、角膜瓣水腫導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度明顯下降。提示相對(duì)明顯的瓣下層間反應(yīng)可能導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的相對(duì)降低。2008年Sekundo等［10］首次報(bào)告了飛秒激光基質(zhì)內(nèi)微透鏡切除術(shù)（femtosecond lenticule extraction，F(xiàn)LEx）。這是一種利用飛秒激光在角膜基質(zhì)層進(jìn)行兩次不同深度的掃描切削，制作出透鏡的前后表面，再掀開角膜瓣將透鏡取出，從而達(dá)到矯正近視目的的手術(shù)技術(shù)。2011年Sekundo［11］和Shah［12］先后報(bào)告了飛秒激光小切口基質(zhì)內(nèi)微透鏡切除術(shù)（SMILE）。該手術(shù)首先利用飛秒激光在角膜基質(zhì)層進(jìn)行兩次不同深度的掃描切削，制作出透鏡的前后表面，然后在基質(zhì)內(nèi)透鏡淺層邊緣制作一個(gè)弧長3～5 mm的周切口，并不掀開角膜瓣，只需將透鏡前后表面與角膜組織分離后用顯微鑷將其從周切口中取出。飛秒激光小切口基質(zhì)透鏡的制作包括以下四個(gè)平面：（1）基質(zhì)透鏡（lenticule）后表面的切削；（2）微透鏡邊切（side cut）；（3）透鏡前表面即角膜瓣（cap）切削；（4）角膜瓣微小切口的邊切（side cut）。SMILE手術(shù)利用飛秒激光對(duì)角膜基質(zhì)組織進(jìn)行了2次切削，是否會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮產(chǎn)生影響，未見相關(guān)報(bào)道。

該組研究結(jié)果：SMILE術(shù)后1、3、6月各時(shí)間點(diǎn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均細(xì)胞面積、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)、六角形細(xì)胞百分比（%）、與術(shù)前相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。表明SMILE手術(shù)不會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮產(chǎn)生影響。可能與我們使用的ZEISS公司VisuMax飛秒激光儀有關(guān)，該激光儀與角膜接觸面為球面，低負(fù)壓吸引，最低程度的壓平角膜，最小的眼內(nèi)壓升高，最小的光斑能量，避免炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生，幾乎沒有氣泡形成，500 KHz高速頻率，制瓣僅需 15 s，SMILE手術(shù)僅 24 s。但本組結(jié)果提示：SMILE術(shù)后1、3、6月角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度同術(shù)前比較，差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均數(shù)低于術(shù)前，分析原因可能是：（1）全飛秒激光對(duì)內(nèi)皮的影響雖微，但仍可能存在一定影響；（2）術(shù)后角膜前后表面曲率的改變影響了檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。SMILE手術(shù)半年內(nèi)對(duì)角膜內(nèi)皮無明顯影響。遠(yuǎn)期是否有影響有待進(jìn)一步觀察。

［1］Patel SV，Bourne WM．Corneal endothelial cell loss 9 years after excimer laser keratorefractive surgery［J］．Arch ophthalmol，2009，127（11）：1423-1427．

［2］Kim T，Sorenson AL，Krishnasamy S，et al．Acute corneal endothelial changes after laser in situ keratomileusis［J］．Cornea，2001，20（6）：597-602．

［3］劉慧穎，周行濤．飛秒激光輔助準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的臨床研究［J］．中國眼耳鼻喉科雜志，2012，30（12）：234-236．

［4］Kyle N，Klingler MD，Jay W，et al．Corneal endothelial cell changes 5years after laser in situ keratomileusis：Femtosecond laser versus mechanical microkeratome［J］．Cataract Retract Surg，2012，38（9）：2125-2130．

［5］趙紹貞，孫慧敏，袁佳琴．準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮的影響［J］．眼科研究，2000，18（2）：146-148．

［6］楊砸波，姚 克，杜新華，等．準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的觀察［J］．中國實(shí)用眼科雜志，2000，18（6）：366-367．

［7］Gil-Caorla R，Teus MA，De Benito Llopis L，et al．Incidence of diffuse lamellar keratitis after in situ keratomileusis associated with the Intralase 15 kHz femtosecond laser and moria M2 microkeratome［J］．Cataract Retract Surg，2008，34（1）：28-31．

［8］Moshirfar M，Gardiner JP，Schliesser JA，et al．Laser in situ keratomileusis flap complications using mechanical microkeratome versus femtosecond laser retrospective comparison［J］．Cataract Retract Surg，2010，36（11）：1925-1933．

［9］Chaudhry P，Prakash G，Agarwal A，et al．Endothelial cell loss associated with diffuse lamellar keratitis because of laser assisted in situ keratomileusis［J］．Eye contact lens，2012，38（4）：263-265．

［10］Sekundo W，Kunert K，Russmann C，et al．First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia-six-month results［J］．J Cataract Refract Surg，2008，34（6）：1513-1520．

［11］Sekundo W，Kunert KS，Blum M．Small incision corneal refractive surgery using the small incision lenticule extraction（SMILE）procedure for the correction of myopia and myopic astigmatism：resuits of a6 month prospective study［J］．Br J Ophthalmol，2011，95（8）：335-339．

［12］Shah R，Shah S，Sengupta S．Resuhs of small incision lenticule extraction：all—in-one femtosecond laser refractive surgery［J］．J Cataract Refract Surg，2011，37（6）：127-137．

［2015-09-19收稿，2015-10-16修回］ ［本文編輯：張鴻瑫］

有效位數(shù)

對(duì)于沒有小數(shù)位且以若干個(gè)零為結(jié)尾的數(shù)值，從非零數(shù)字最左一位向右數(shù)得到的位數(shù)減去無效零 （即僅為定位用的零）的個(gè)數(shù)；對(duì)其他十進(jìn)位數(shù)，從非零數(shù)字最左一位向右數(shù)而得到的位數(shù)，就是有效位數(shù)。例如，3．2、0．32、0．032均為2位有效位數(shù)，0．032 0為3位有效位數(shù)，12．490為5位有效位數(shù)；10．00為4位有效位數(shù)。又如，51 000，若有2個(gè)無效零，則為3位有效位數(shù)，可寫為“510×102”；若有3個(gè)無效零，則為兩位有效位數(shù)，可寫為“51×103”。

摘自《生物醫(yī)學(xué)論文寫作》

The influence of small incision lenticule extraction with femtosecond laser on corneal endothelial cells

LI Shi-yang，XING Xing，LIU Xue-yan，et al．Department of Ophthalmology，the 150th Central Hospital of Chinese PLA，Luoyang，Henan 471031，China

Objective To evaluate the effect of SMILE（small incision lenticule extraction）on corneal endothelial cells．Methods A total of 100 cases（200 eyes）were enrolled in this study．They underwent routine preoperative examinations and accepted SMILE．Corneal endothelial cell density，coefficient of variation，percentage of hexagonal cells and average cell area were measured and statistically analysed respectively at the preoperation and postoperative 1 month，3 months，6 months．Results There was no complicatins in all the patients after surgery．There were no statistical difference of corneal endothelial cell density，coefficient of variation，percentage of hexagonal cells and average cell area between postoperative 1，3，6 months and preoperation （P＞0．05）．Conclusion Six monthes after SMILE corneal endothelial cells were not effected，but more longer-term influence is needed to be furture observed．

Corneal endothelial cell count；Femtosecond laser；Small incision lenticule extraction

R772．7

A

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．010

洛陽市科技局基金資助項(xiàng)目（No：1401086A-4）

471031河南洛陽，解放軍150醫(yī)院眼科 （李世洋，邢星，劉雪雁，趙愛紅，馬紅利，肖建和）